Phối hợp chẹn beta và chẹn canxi trong bệnh tăng huyết áp

Phối hợp chẹn beta chẹn calci điều trị tăng huyết áp TS BS Phan Đình Phong, FACC., FAsCC Viện Tim mạch Việt Nam – Đại học Y Hà Nội VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Vai trò hệ thần kinh giao cảm chuỗi bệnh lý tim mạch Tổn thương nội mạc mạch máu Nhồi máu tim Bệnh mạch vành Tăng huyết áp RL lipid máu Đái tháo đường Tổn thương quan đích Giãn tâm thất Xơ vữa động mạch Yếu tố nguy Tái cấu trúc bệnh lý Suy tim Thần kinh giao cảm TỬ VONG VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Tác động qua lại hệ RAAS hệ thần kinh giao cảm  Angiotensin-II – Kích thích TKGC – Tăng tiết NE  TK giao cảm A-II renin NE Hệ TKGC thận – – – – Tiết renin: b1 Co mạch: a1 Na/H20 hấp thu: a1 Tái cấu trúc mạch: a1 VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Chẹn beta giao cảm lịch sử đời thuốc điều trị tim mạch 1940’s 1950 1960’s 1957 Ganglion blockers Veratrum alkaloids 1980’s a-blockers Direct vasodilators Peripheral sympatholytics 1970’s Thiazides diuretics Central a2 agonists Calcium antagonistsnon DHPs Calcium antagonistsDHPs b-blockers Sir James Black, phát minh thuốc chẹn beta năm 1962 Giải Nobel y học 1988 VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 1990’s ARBs ACE inhibitors 2002 hệ thuốc chẹn beta giao cảm Thế hệ 1: Chẹn beta giao cảm không chọn lọc (chẹn beta beta 2): Propranolol Thế hệ 2: Chẹn beta giao cảm chọn lọc (chủ yếu beta 1): Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol Thế hệ 3: Chẹn beta giao cảm có tác dụng giãn mạch  Carvedilol, labetalol: ức chế alpha  Nebivolol: tăng tổng hợp NO VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6 Thuốc chẹn beta có lợi ích tồn chuỗi tiến triển bệnh lý tim mạch Thuốc chẹn bêta VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263 Thuốc chẹn bêta có khả hạ áp tốt Afterload a2 Vasomotor center Volume Kidneys Cardiac Output Heart b1 Renin b1 Ang I Preload Ang II Aldosterone b2 BP= CO x TPVR a1 VSMCs Capacitance venules Resistance arterioles TPVR VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Khả hạ huyết áp tần số tim Bisoprolol so với thuốc hạ áp khác 160 150 140 Huyết áp 130 120 110 100 90 80 Tần số tim 70 60 VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020 Deary; Brown et al J Hypert 2002 Bisoprolol (10-20mg/ngày) kiểm soát huyết áp 24 tốt Atenolol (50-100mg/ngày) Thay đổi huyết áp tâm thu Thay đổi huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) -5 Atenolol Bisoprolol Night time Atenolol Bisoprolol Night time xx -10 x -15 -20 10am Dose time 4pm 10pm Time of Day (hours) 4am 10am 10am Dose time 4pm 10pm Time of Day (hours) 4am 10am x = p

Trang 1

Phối hợp chẹn beta và chẹn calci

trong điều trị tăng huyết áp

TS BS Phan Đình Phong, FACC., FAsCC.

Viện Tim mạch Việt Nam – Đại học Y Hà Nội

VNM/NONCMCGM/1018/0064

Exp: 4/10/2020

Trang 2

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

Thần kinh giao cảm

Yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp

RL lipid máu

Đái tháo đường

TỬ VONG

Vai trò của hệ thần kinh giao cảm

trong chuỗi bệnh lý tim mạch

Exp: 4/10/2020

Trang 3

– Tiết renin: b1 – Co mạch: a1

– Tái cấu trúc mạch: a1

renin

TK giao cảm

NE

Exp: 4/10/2020

Trang 4

Chẹn beta giao cảm trong lịch sử ra đời

các thuốc điều trị tim mạch

Direct vasodilators

b-blockers

Thiazides diuretics

Calcium antagonists- DHPs

ARBs

ACE inhibitors

Sir James Black, phát minh ra thuốc chẹn

beta năm 1962 Giải Nobel y học 1988

Exp: 4/10/2020

Trang 5

3 thế hệ thuốc chẹn beta giao cảm

mạch

 Carvedilol, labetalol: ức chế alpha

 Nebivolol: tăng tổng hợp NO.

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6

Exp: 4/10/2020

Trang 6

Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

Thuốc chẹn beta có lợi ích trong toàn bộ

chuỗi tiến triển bệnh lý tim mạch

Thuốc chẹn bêta

Exp: 4/10/2020

Trang 7

Exp: 4/10/2020

Trang 8

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60

Huyết áp

Tần số tim

Deary; Brown et al J Hypert 2002

Khả năng hạ huyết áp và tần số tim của

Bisoprolol so với các thuốc hạ áp khác

Exp: 4/10/2020

Trang 9

AtenololBisoprololNight time

Time of Day(hours)

xx x

Thay đổi về huyết áp tâm thu

Bisoprolol (10-20mg/ngày) kiểm soát huyết áp

24 giờ tốt hơn Atenolol (50-100mg/ngày)

Trang 10

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Drug(s) for the compelling

indications

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed

With Compelling Indications

Điều chỉnh lối sống

Stage 2 Hypertension

(SBP >160 or DBP >100 mmHg)

2-drug combination for most (usually

thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Stage 1 Hypertension

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)

Thiazide-type diuretics for most

May consider ACEI, ARB, BB, CCB,

or combination.

Without Compelling Indications

Not at Goal Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs

until goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist.

Chobanian et al., JAMA 2003; 289:2560–72,

Chẹn bêta đã có chỗ đứng “vững chắc”

cho đến JNC VII (2003)

Exp: 4/10/2020

Trang 11

Khuyến cáo của NICE 2006 (Anh)

không ủng hộ vai trò của chẹn beta như

thuốc điều trị khởi đầu trong THA!

“Beta-blockers are no longer preferred as a routine initial therapy for hypertension.”

Exp: 4/10/2020

Trang 12

Exp: 4/10/2020

Trang 13

Những kết quả gây thất vọng của chẹn beta

chủ yếu liên quan đến Atenolol…

 Phân tích gộp của Messerli: chẹn ß kém hơn lợi tiểu trong dự phòng biến cố tim mạch ở 16164 bệnh nhân THA cao tuổi

JAMA 1998; 279:1903–1907.

 LIFE: atenolol kém hơn losartan trong dự phòng tử vong,

nhồi máu cơ tim và đột quỵ trên 9193 bệnh nhân THA kèm theo phì đại thất trái Lancet 2002; 359:995–1003.

 Phân tích gộp của Carlberg: atenolol không hiệu quả hơn giả dược trong dự phòng tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân THA Lancet 2004; 364:1684–1689.

 ASCOT-BPLA: atenolol kết hợp với thuốc lợi tiểu kém hơn

amlodipine kết hợp với perindopril trong dự phòng đột quỵ

Lancet 2005; 366:895–906 VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 14

ASCOT-BPLA: đột quỵ tử vong

6

2 4

0

8 10

HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89) RRR = 23%

P = 0.0003

Dahlöf B et al; ASCOT Investigators Lancet 2005;366:895-906.

*Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazide 1.25–2.5 mg/potassium prn

†Amlodipine 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 15

Khuyến cáo về THA của Hội Tim mạch châu Âu

2007 (ESC) vẫn coi chẹn bêta là một trong 5

nhóm thuốc điều trị khởi đầu

Exp: 4/10/2020

Trang 16

Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp của

Chương trình Giáo dục Tăng HA Canada 2012

Exp: 4/10/2020

Trang 17

Exp: 4/10/2020

Trang 18

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/

APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood

Pressure in Adults

VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 19

Xử trí THA trên BN có bệnh mạch vành ổn định

•ACE indicates angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker;

BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; GDMT, guideline-directed management and therapy; and SIHD, stable ischemic heart disease.

Hypertension With SIHD

Reduce BP to <130/80 mm Hg with GDMT beta blockers*, ACE inhibitor, or ARBs†

(Class I)

Add dihydropyridine CCBs

if needed (Class I)

Add dihydropyridine CCBs, thiazide-type diuretics, and/or MRAs as needed

(Class I)

Angina pectoris

No

BP goal not met

Yes

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

*GDMT beta blockers for BP control or relief of angina include carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate, nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol Avoid beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity The beta blocker atenolol should not be used because it is less effective than placebo in reducing cardiovascular events.

†If needed for BP control.

VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 20

Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018

“Chẹn beta giao cảm vẫn là 1 trong 5 nhóm

thuốc hạ huyết áp cơ bản”

VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 21

Khuyến cáo mới nhất của ESC 8/2018

Cân nhắc chẹn beta trong mọi giai đoạn điều trị THA, đặc biệt khi

có những chỉ định bắt buộc như suy tim, sau NMCT, rung nhĩ,

phụ nữ trẻ/phụ nữ có thai… VNM/NONCMCGM/1018/0064

Exp: 4/10/2020

Trang 22

60- 70

65- 75

70- 80

75- 105

100- 110

80- 90

85- 95

90- 100

95->30%

Tần số tim ở bệnh nhân tăng huyết áp

Phân bố nhịp tim trên 38.145 bệnh nhân tăng huyết áp

Farinaro E et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis 1999:9;196

Exp: 4/10/2020

Trang 23

Tăng tần số tim là yếu tố tiên lượng độc lập gia tăng tỉ lệ

tử vong trên bệnh nhân tăng huyết áp

Gillman MW et al., Am Heart J 1993;125:1148-54

CHD CVD Tất cả nguyên nhân

Nam

Theo dõi 2 năm trên BN tăng huyết áp cho thấy

tỉ lệ tử vong tăng ở BN có tần số tim cao hơn

Trang 24

Bisoprolol giúp ổn định nhịp tim và huyết áp

trong điều trị dài hạn.

Giesecke HG et al J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 175

Vào cuối năm 3:

Trang 25

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6

Tác dụng chống thiếu máu cục bộ và bảo vệ

cơ tim của thuốc chẹn bêta giao cảm

Exp: 4/10/2020

Trang 26

CAST: Chẹn beta giao cảm cải thiện tiên lượng

bệnh nhân sau NMCT nguy cơ cao

Exp: 4/10/2020

Trang 27

TIBBS- Bisprolol làm giảm số cơn thiếu máu cơ

tim so với Nifedipine phóng thích chậm

Trang 28

không biến cố tim mạch % biến cố tim mạch nhóm bisoprolol:22,1%

% biến cố tim mạch nhóm nifedipine s.r : 33,1%

nhiều hơn Nifedipine phóng thích chậm

Von Arnim Th et al JACC 1996; 1: 20–24

Exp: 4/10/2020

Trang 29

Nghiên cứu INVEST: Lợi ích của điều trị giảm

tần số tim ở bệnh nhân THA

Exp: 4/10/2020

Trang 30

Exp: 4/10/2020

Trang 31

 So với giả dược, bisoprolol giúp giảm 34% TV do mọi nguyên nhân sau thời gian điều trị 2 năm (p<0.0001).

Exp: 4/10/2020

Trang 32

“Chỗ đứng” của chẹn beta trong điều trị

Tăng huyết áp hiện nay

chẹn beta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị mọi trường hợp THA tiên phát Tuy nhiên ESC 2018 vẫn giữ chẹn beta là một trong 5 nhóm thuốc hạ huyết áp cơ bản.

phác đồ điều trị (chiếm tỉ lệ không nhỏ):

 Suy tim

 Bệnh động mạch vành (sau NMCT, HCVC, đau thắt ngực)

 Bệnh động mạch chủ (phình, tách thành…)

 Rối loạn nhịp nhanh: nhanh xoang, rung nhĩ, ngoại tâm thu…

 Phụ nữ có thai/dự định có thai… VNM/NONCMCGM/1018/0064

Exp: 4/10/2020

Trang 33

Điều trị tăng huyết áp: phối hợp một thuốc

chẹn beta với một thuốc chẹn calci

Exp: 4/10/2020

Trang 34

PHỐI HỢP THUỐC GIÚP KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

TỐT HƠN VIỆC TĂNG LIỀU MỘT THUỐC

0.19 (0.08-0.30)

1.00 (0.76-1.24)

0.23 (0.12-0.34)

1.16 (0.93-1.39)

0.20 (0.14-0.26)

0.89 (0.69-1.09)

0.37 (0.29-0.45)

1.01 (0.90-1.12)

0.22 (0.19-0.25)

Wald DS et al Am J Med 2009;122:290-300.

P<0.05

Exp: 4/10/2020

Trang 35

Các khuyến cáo gần đây đều cho rằng cần phải phối hợp

thuốc để kiểm soát HA trên đa số các bệnh nhân

• Phần lớn bệnh nhân cần dùng hai hoặc nhiều hơn số thuốc hạ huyết áp mới đạt được HA mục tiêu

– Khi HA > 20/10 mmHg mục tiêu, cần cân nhắc khởi đầu điều trị bằng kết hợp hai thuốc

• Nên phối hợp thuốc ngay từ đầu ở các BN THA có nguy cơ tim mạch cao

– Bao gồm: BN THA mức độ nhiều (> 160/90 mmHg) hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc đã có tổn thương cận lâm sàng cơ quan đích hoặc đái tháo đường hoặc suy thận hoặc đã có bệnh tim mạch

Chobanian et al JAMA 2003;289:2560–2572; Mancia et al Eur Heart J 2007;28:1462–1536;

http://www.nice.org.uk/

download.aspx?o=CG034fullguideline (accessed January 2010); Ogihara et al Hypertens Res 2009;32:3–107.

• Phần lớn bệnh nhân cần dùng hai hoặc nhiều hơn số thuốc hạ huyết áp mới đạt được HA mục tiêu

– Nên kết hợp thuốc UCMC/UCTT Angiotensin với thuốc chẹn kênh calci hoặc lợi tiểu thiazid

• Cần phối hợp hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp nhằm đạt được huyết áp mục tiêu

– Thuốc lợi tiểu liều thấp trong phối hợp thuốc

The Japanese Society of

Hypertension Committee for

Guidelines for the

Trang 36

Exp: 4/10/2020

Trang 37

Beta blockers + Calcium

channel Blockers: Dual therapy targeting Triple pathways

tính TK giao cảm và giảm tần số tim.

huyết tương.

Exp: 4/10/2020

Trang 39

Mukete meta-analysis (2015)1: 251,853 bn trong 17 nghiên cứu RCT từ 1999 - 2014

Risk ratios for stroke comparing treatment with calcium channel blockers versus other

antihypertensive agents(ACE) inhibitors

Trang 40

Amlodipine là thuốc chẹn calci có

thời gian bán thải dài nhất

Based on available online product information.

Lercani- dipine

Nife- dipine

Nimo- dipine

Nisol- dipine

Nicar- dipine

Felo- dipine

Laci- dipine

Amlo-VNM/NONCMCGM/1018/0064 Exp: 4/10/2020

Trang 42

Amlodipine: bằng chứng trên bệnh nhân THA

19,257 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên,

tiến cứu sv atenolol

Tiêu chí chính: 10%↓ bệnh mạch vành tử vong vànhồi máu cơ tim không tử vong

18,102 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên,

tiến cứu sv lisinopril

Tiêu chí chính: không có sự khác biệt về tổng hợpbệnh mạch vành tử vong và nhồi máu cơ tim không

tử vong sv lisinopril6% ↓bệnh tim mạch

23% ↓đột quỵ

1 Pitt et al Circulation 2000;102:1503–1510;

2 Nissen et al JAMA 2004;292:2217–2226;

3 Dahlof et al Lancet 2005;366:895–906;

4 Williams et al Circulation 2006;113:1213 –1225;

5 Leenen et al Hypertension.2006;48:374–384.

Trang 44

Trong điều trị tăng huyết áp hiện nay: thuốc chẹn beta được ưu tiên chỉ định cho những bệnh nhân

có bệnh mạch vành, suy tim hoặc có các rối loạn nhịp nhanh.

Phối hợp chẹn beta và chẹn calci đem lại những hiệp đồng tác dụng để kiểm soát tốt huyết áp: ức chế thần kinh giao cảm và hệ RAS, giãn mạch

giảm sức cản ngoại biên.

KẾT LUẬN

Exp: 4/10/2020

Trang 45

Exp: 4/10/2020

Định dạng
Số trang	45
Dung lượng	6,97 MB