phân bố dịch trong cơ thể

Phân bố dịch thể Phân bố dịch thể - Dịch nội bào (Intracellular Fluid ICF): chiếm khoảng 2/3 tổng lượng dịch - Dịch ngoại bào (Extracellular Fluid ECF): chiếm khoảng 1/3 tổng lượng dịch - Dịch kẽ (Interstitial Fluid ISF): chiếm khoảng ¾ tổng lượng dịch ngoại bào - Thể tích huyết tương (Plasma Volume PV): chiếm khoảng ¼ tổng lượng dịch ngoại bào - Thành phần mạch máu: huyết tương tế bào máu - Nên nhớ màng hàng rào, màng tế bào hàng rào Na+, màng mao mạch hàng rào Protein huyết tương Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể Dịch thể # 60% trọng lượng Ngoại bào (ECF) #1/3 tổng lượng dịch Dịch kẽ #3/4 ECF Nội bào ~ 2/3 dịch thể Huyết tương # 1/4 ECF Thẩm thấu (Osmosis) - Là khuếch tán nước qua màng bán thấm - Nước từ nơi có nồng độ nước cao đến nơi có nồng độ nước thấp - Nồng độ nước xác định nồng độ chất tan (Solute) Nồng độ chất tan nhiều => nồng độ nước thấp Nghĩa nước từ Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể nơi có nồng độ chất tan thấp đến nơi có nồng độ chất tan nhiều - Phân biệt Solute (chất tan), Solvent (dung môi), Solution (dung dịch) - Osmolarity mOsm (milliosmoles/)/L = nồng độ phân tử/lít dung dịch (Solution) - Osmolality mOsm/kg = nồng độ phân tử/kg dung môi (Solvent) Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể phân cách màng cho nước thấm qua, không cho chất tan thấm qua - B có nhiều chất tan A => Nồng độ nước B thấp A => Nước khuếch tán từ A sang B => Cột nước bên B tăng cao bên A giảm xuống - Nếu chất tan không vượt qua màng => tạo khuếch tán “có hiệu quả” cho khoang Ví dụ Protein huyết tương khơng dễ vượt qua màng mao mạch => tạo khuếch tán “có hiệu quả” cho mạch máu Na+ không dễ vượt qua màng tế bào lại dễ vượt qua màng mao mạch nên khuếch tán “có hiệu quả” cho khoang ngoại bào Các giá trị bình thường Khoảng trổng Osmol (Osmolar Gap) Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể - Là khác biệt Osmolality Osmolality tính tốn - Na+ chất tạo nên áp suất thẩm thấu khoang ngoại bào - Na+ nhân Na+ mang điện tích dương điện tích dương kèm với điện tích âm (Chloride nguồn nhiều nhất, khơng phải nhất) - 18 2.8 để chuyển Glucose BUN sang Osmolarities (mg/dL) - Osmolar gap có ích chẩn đốn phân biệt Một số tình trạng gây tăng Osmolar Gap thường gặp Ethanol, Methanol, Ethylene Glycol, Acetone Mannitol Do đó, bệnh nhân say xỉn có Osmolar Gap tăng Biểu đồ biểu thị cho dịch thể - Trục Y biểu thị Osmolality Trục X biểu thị thể tích ICF ECF - ECF luôn gia tăng gia tăng lượng nước nhập ECF luôn giảm bị dịch - Nồng độ chất tan tương đương với độ thẩm thấu (Osmolality) Ở tình trạng ổn định, nồng độ nước khoang nội bào với Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể nồng độ nước khoang ngoại bào Do độ thẩm thấu khoang nội bào với khoang ngoại bào - Thể tích dịch khoang nội bào thay đổi theo độ thẩm thấu khoang ngoại bào Chất tan nước nhập khoang ngoại bào (như tiêu chảy, đổ mồ hôi, truyền dịch, …) Khoang nội bào thay đổi độ thẩm thấu khoang ngoại bào thay đổi - Độ thẩm thấu ECF tăng => Tế bào bị nước teo Độ thẩm thấu ECF giảm => Tế bào nhận thêm nước, phình lên - Bệnh nhân bị dịch ngoại bào không thay đổi độ thẩm thấu, thể tích dịch nội bào không thay đổi Đây nước đẳng trương (mất dịch với chất tan) Nguyên nhân xuất huyết, tiêu chảy, nơn ói Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể - Bệnh nhân bị dịch ngoại bào nội bào, tăng độ thẩm thấu Đây tình trạng nước nhược trương (nước nhiều chất tan) Nguyên nhân uống không đủ nước đổ mồ hôi Bệnh lý đái tháo nhạt, người nghiện rượu, nước - Bệnh nhân biểu tình trạng tăng lượng nước ngoại bào, giảm lượng nước nội bào độ thẩm thấu tăng Do độ thẩm thấu tăng nên nước từ nội bào khuếch tán ngoại bào Đây tình trạng nhập nhiều chất tan (tăng độ thẩm thấu tăng lượng nước) Nguyên nhân ăn muối, truyền dịch ưu trương mà chất tan phân bố ngoại bào (Saline, Mannitol) Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể truyền dung dịch keo - Bệnh nhân biểu tình trạng tăng dịch ngoại bào lẫn nội bào, độ thẩm thấu lại giảm Do độ thẩm thấu giảm nên dịch nội bào tăng lên Đây tình trạng nhập nhiều nước chất tan Nguyên nhân uống nhiều nước (ngộ độc nước), truyền dung dịch nhược trương Có thể bất thường giữ nước SIADH - Bệnh nhân tăng thể tích dịch ngoại bào, thể tích dịch nội bào lẫn độ thẩm thấu khơng đổi Bởi độ thẩm thấu không đổi nên dịch nội bào khơng đổi Đây tình trạng nhập dịch đẳng trương (lượng nước chất tan nhau) Có thể truyền Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể dịch đẳng trương, tăng tiết Aldosterol Steroid Hormone gây giữ Na+ thận nước với Na+ nên xảy tình trạng tăng nồng độ Na+ - Bệnh nhân tình trạng giảm dịch ngoại bào lẫn độ thẩm thấu, dịch nội bào lại tăng Tăng dịch nội bào kết việc giảm độ thẩm thấu Đây tình trạng dịch ưu trương (chất tan nhiều nước) Nguyên nhân suy vỏ thượng thận Thiếu Mineralocorticoid Aldosterol làm Na+ Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể Câu hỏi: Thể tích thay đổi người đàn ông 38 tuổi bị lạc nước sa mạc A/ Mất dịch đẳng trương với ECF giảm, không thay đổi ICF độ thẩm thấu B/ Mất dịch nhược trương với ECF giảm, tăng độ thẩm thấu ICF giảm C/ Mất dịch nhược trương với ECF giảm, không thay đổi ICF độ thẩm thấu D/ Mất dịch ưu trương với ECF giảm, giảm độ thẩm thấu ICF tăng E/ Mất dịch ưu trương với ECF tăng, giảm độ thẩm thấu giảm ICF Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page 10 Phân bố dịch thể Đáp án: B Aldosterone - Tăng tái hấp thu Na+ Principal cell thận - Điều hòa nồng độ Kali huyết tương - yếu tố kích thích tiết Aldosterone o Angiotensin II o Kali huyết tương Anti-Diuretic Hormone (ADH) - Tăng tái hấp thu nước Principle cell thận qua V2 receptor - Điều hòa độ thấu - yếu tố tính điều hịa ADH o Độ thẩm thấu huyết tương (tác động trực tiếp): độ thẩm thấu huyết tương tăng kích thích tiết ADH ngược lại o Huyết áp thể tích máu (tác động gián tiếp): tăng ức chế tiết ADH giảm kích thích tiết ADH Renin - Là Enzym, khơng phải Hormone, chuyển hóa Angiotensinogen thành Angiotensin I, sau chuyển thành Angiotensin II nhờ Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Đây hệ ReninAngiotensin-Aldosterone (RAAS) - yếu tố điều hịa Renin o Áp suất tưới máu thận tăng ức chế tiết Renin ngược lại o Kích thích hệ giao cảm qua B1 receptor o Lượng Na+ đến Macula Densa tăng ức chế tiết Renin ngược lại Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page 11 Phân bố dịch thể Negative Feedback - Khi đánh giá chức điều hòa Hormone, ta nên xem xét tới Negative Feedback Ví dụ Aldosterone gây tăng tái hấp thu Na+ => tăng dịch ngoại bào Renin kích thích huyết áp giảm (áp suất tưới máu thận; kích thích hệ giao cảm) Do đó, Aldosterone tiết có ý nghĩa bù cho việc giảm huyết áp Ứng dụng - Fig I-1-5: dịch ngoại bào => kích thích hệ RAAS ADH - Fig I-1-6: giảm dịch ngoại bào kích thích RAAS ADH Bên cạnh đó, độ thẩm thấu tăng kích thích mạnh đến ADH - Fig I-1-7: Tăng ECF gây ức chế RAAS Khó mà dự đoán ADH bị ảnh hưởng Tăng ECF gây ức chế ADH tăng độ thẩm thấu lại làm tăng ADH, đó, dựa vào thành phần thay đổi nhiều Thông thường, độ thẩm thấu yếu tố quan trọng thay đổi đáng kể thể tích/huyết áp ảnh hưởng đến ADH - Fig-I-1-8: tăng ECF => ức chế RAAS ADH, thêm vào giảm độ thẩm thấu ức chế ADH - Fig I-1-9: tăng ECF gây ức chế RAAS ADH - Fig I-1-10: Mặc dù nguyên nhân suy tuyến thượng thận, hoàn cảnh xảy ra, giảm ECF kích thích RAAS Khó dự đoán ADH thay đổi Giảm ECF gây kích thích giảm độ thẩm thấu lại ức chế tiết ADH, đó, tùy vào mức độ thay đổi Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page 12 .. .Phân bố dịch thể Dịch thể # 60% trọng lượng Ngoại bào (ECF) #1/3 tổng lượng dịch Dịch kẽ #3/4 ECF Nội bào ~ 2/3 dịch thể Huyết tương # 1/4 ECF Thẩm thấu (Osmosis)... muối, truyền dịch ưu trương mà chất tan phân bố ngoại bào (Saline, Mannitol) Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể truyền dung dịch keo - Bệnh nhân biểu tình trạng tăng dịch ngoại bào... (milliosmoles/)/L = nồng độ phân tử/lít dung dịch (Solution) - Osmolality mOsm/kg = nồng độ phân tử/kg dung môi (Solvent) Nguyễn Quốc Huy 2-12-2018 Page Phân bố dịch thể phân cách màng cho nước thấm

Phân bố dịch trong cơ thể

- Dịch nội bào (Intracellular Fluid ICF): chiếm khoảng 2/3 tổng

lượng dịch.

- Dịch ngoại bào (Extracellular Fluid ECF): chiếm khoảng 1/3 tổng lượng dịch.

- Dịch kẽ (Interstitial Fluid ISF): chiếm khoảng ¾ tổng lượng dịch ngoại bào.

- Thể tích huyết tương (Plasma Volume PV): chiếm khoảng ¼ tổng lượng dịch ngoại bào.

- Thành phần trong mạch máu: huyết tương và các tế bào máu.

- Nên nhớ rằng các màng như là hàng rào, và màng tế bào sẽ là hàng rào của Na + , màng mao mạch là hàng rào của Protein huyết

tương.

Thẩm thấu (Osmosis)

- Là sự khuếch tán của nước qua màng bán thấm.

- Nước đi từ nơi có nồng độ nước cao hơn đến nơi có nồng độ nước thấp hơn.

- Nồng độ nước được xác định bởi nồng độ chất tan (Solute) Nồng

độ chất tan nhiều => nồng độ nước thấp Nghĩa là nước sẽ đi từ

Dịch cơ thể # 60% trọng lượng

Ngoại bào (ECF)

#1/3 tổng lượng

dịch

Dịch kẽ #3/4 ECF Huyết tương # 1/4 ECF

Nội bào ~ 2/3 dịch cơ thể

nơi có nồng độ chất tan thấp đến nơi có nồng độ chất tan nhiều hơn

- Phân biệt Solute (chất tan), Solvent (dung môi), Solution (dung

dịch)

- Osmolarity là mOsm (milliosmoles/)/L = nồng độ phân tử/lít của

dung dịch (Solution)

- Osmolality là mOsm/kg = nồng độ phân tử/kg của dung môi

(Solvent)

phân cách ở giữa là màng chỉ cho nước thấm qua, không cho chất tan thấm qua

- B có nhiều chất tan hơn A => Nồng độ nước B thấp hơn A => Nước

khuếch tán từ A sang B => Cột nước bên B sẽ tăng cao và bên A sẽ giảm xuống

- Nếu chất tan không vượt qua được màng => tạo ra khuếch tán “có

hiệu quả” cho khoang đó Ví dụ như Protein huyết tương không

dễ vượt qua được màng mao mạch => tạo ra khuếch tán “có hiệu quả” cho mạch máu Na+ không dễ vượt qua được màng tế bào nhưng nó lại dễ vượt qua màng mao mạch nên nó là khuếch tán

“có hiệu quả” cho khoang ngoại bào

Các giá trị bình thường

Khoảng trổng Osmol (Osmolar Gap)

- Là sự khác biệt giữa Osmolality do được và Osmolality tính toán.

- Na + là chất chính tạo nên áp suất thẩm thấu ở khoang ngoại bào

- Na+ nhân 2 bởi vì Na+ mang điện tích dương và mỗi điện tích

dương sẽ đi kèm với một điện tích âm (Chloride cũng là nguồn nhiều nhất, nhưng nó không phải là duy nhất)

- 18 và 2.8 là để chuyển Glucose và BUN sang Osmolarities (mg/dL).

- Osmolar gap có ích trong chẩn đoán phân biệt Một số tình trạng

gây tăng Osmolar Gap thường gặp là Ethanol, Methanol, Ethylene Glycol, Acetone và Mannitol Do đó, ở những bệnh nhân say xỉn có Osmolar Gap tăng

Biểu đồ biểu thị cho dịch của cơ thể

- Trục Y biểu thị Osmolality Trục X biểu thị thể tích ICF và ECF.

- ECF luôn luôn gia tăng khi gia tăng lượng nước nhập ECF luôn

luôn giảm khi bị mất dịch

- Nồng độ chất tan tương đương với độ thẩm thấu (Osmolality) Ở

tình trạng ổn định, nồng độ nước của khoang nội bào bằng với

nồng độ nước của khoang ngoại bào Do đó độ thẩm thấu của khoang nội bào bằng với khoang ngoại bào

- Thể tích dịch khoang nội bào thay đổi theo độ thẩm thấu của

khoang ngoại bào Chất tan và nước sẽ mất đi hoặc được nhập ở khoang ngoại bào đầu tiên (như tiêu chảy, đổ mồ hôi, truyền dịch,

…) Khoang nội bào chỉ thay đổi khi độ thẩm thấu của khoang

ngoại bào thay đổi.

- Độ thẩm thấu của ECF tăng => Tế bào sẽ bị mất nước và teo đi Độ

thẩm thấu của ECF giảm => Tế bào sẽ nhận thêm nước, phình lên

- Bệnh nhân bị mất dịch ngoại bào nhưng không thay đổi độ thẩm

thấu, do đó thể tích dịch nội bào không thay đổi Đây là mất nước

đẳng trương (mất dịch cùng với chất tan) Nguyên nhân có thể là xuất huyết, tiêu chảy, nôn ói.

- Bệnh nhân bị mất dịch ngoại bào và nội bào, tăng độ thẩm thấu

Đây là tình trạng mất nước nhược trương (nước mất nhiều hơn

chất tan) Nguyên nhân có thể là uống không đủ nước hoặc đổ

mồ hôi Bệnh lý có thể là đái tháo nhạt, người nghiện rượu, mất nước.

- Bệnh nhân biểu hiện tình trạng tăng lượng nước ngoại bào, giảm lượng nước nội bào và độ thẩm thấu tăng Do độ thẩm thấu tăng

nên nước từ nội bào sẽ khuếch tán ra ngoại bào Đây là tình trạng

nhập nhiều chất tan (tăng độ thẩm thấu hơn là tăng lượng

nước) Nguyên nhân có thể là do ăn muối, truyền dịch ưu trương

mà chất tan đó phân bố ở ngoại bào (Saline, Mannitol) hoặc

truyền dung dịch keo.

- Bệnh nhân biểu hiện tình trạng tăng dịch ngoại bào lẫn nội bào,

nhưng độ thẩm thấu lại giảm Do độ thẩm thấu giảm nên dịch nội

bào tăng lên Đây là tình trạng nhập nhiều nước hơn chất tan Nguyên nhân có thể là uống quá nhiều nước (ngộ độc nước),

truyền dung dịch nhược trương Có thể bất thường về sự giữ

nước như SIADH.

- Bệnh nhân đang tăng thể tích dịch ngoại bào, thể tích dịch nội bào

lẫn độ thẩm thấu đều không đổi Bởi vì độ thẩm thấu không đổi

nên dịch nội bào cũng không đổi Đây là tình trạng nhập dịch đẳng

trương (lượng nước và chất tan bằng nhau) Có thể là truyền

dịch đẳng trương, hoặc tăng tiết Aldosterol là Steroid Hormone

gây giữ Na+ ở thận và bởi vì nước sẽ đi cùng với Na+ nên hiếm khi xảy ra tình trạng tăng nồng độ Na+

- Bệnh nhân đang trong tình trạng giảm dịch ngoại bào lẫn độ thẩm

thấu, nhưng dịch nội bào lại tăng Tăng dịch nội bào là kết quả của việc giảm độ thẩm thấu Đây là tình trạng mất dịch ưu trương

(chất tan mất nhiều hơn nước) Nguyên nhân chỉ có thể là do suy

vỏ thượng thận Thiếu Mineralocorticoid như Aldosterol làm mất

Na+

Câu hỏi: Thể tích sẽ thay đổi như thế nào nếu người đàn ông 38 tuổi bị lạc và mất nước ở sa mạc

A/ Mất dịch đẳng trương với ECF giảm, không thay đổi ICF và độ thẩm thấu

B/ Mất dịch nhược trương với ECF giảm, tăng độ thẩm thấu và ICF giảm C/ Mất dịch nhược trương với ECF giảm, không thay đổi ICF và độ thẩm thấu

D/ Mất dịch ưu trương với ECF giảm, giảm độ thẩm thấu và ICF tăng E/ Mất dịch ưu trương với ECF tăng, giảm độ thẩm thấu và giảm ICF

Đáp án: B

Aldosterone

- Tăng tái hấp thu Na + ở Principal cell của thận

- Điều hòa nồng độ Kali huyết tương.

- 2 yếu tố chính kích thích tiết Aldosterone là

o Angiotensin II

o Kali huyết tương

Anti-Diuretic Hormone (ADH)

- Tăng tái hấp thu nước ở Principle cell của thận qua V2 receptor

- Điều hòa độ thậm thấu.

- 2 yếu tố tính điều hòa ADH

o Độ thẩm thấu của huyết tương (tác động trực tiếp): độ thẩm

thấu huyết tương tăng sẽ kích thích tiết ADH và ngược lại

o Huyết áp và thể tích máu (tác động gián tiếp): tăng sẽ ức chế

tiết ADH và giảm sẽ kích thích tiết ADH

Renin

- Là Enzym, không phải là Hormone, chuyển hóa Angiotensinogen

thành Angiotensin I, sau đó chuyển thành Angiotensin II nhờ

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Đây là hệ

Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS)

- 3 yếu tố chính điều hòa Renin là

o Áp suất tưới máu thận tăng sẽ ức chế tiết Renin và ngược

lại

o Kích thích hệ giao cảm qua B1 receptor

o Lượng Na + đến Macula Densa tăng sẽ ức chế tiết Renin và

ngược lại

Negative Feedback

- Khi đánh giá chức năng và điều hòa của Hormone, ta nên xem xét

tới Negative Feedback Ví dụ như Aldosterone gây tăng tái hấp thu

Na+ => tăng dịch ngoại bào Renin được kích thích khi huyết áp giảm (áp suất tưới máu thận; kích thích hệ giao cảm) Do đó,

Aldosterone được tiết ra là có ý nghĩa bù cho việc giảm huyết áp

Ứng dụng

- Fig I-1-5: mất dịch ngoại bào => kích thích hệ RAAS và ADH

- Fig I-1-6: giảm dịch ngoại bào sẽ kích thích RAAS và ADH Bên cạnh

đó, độ thẩm thấu tăng sẽ kích thích mạnh đến ADH

- Fig I-1-7: Tăng ECF gây ức chế RAAS Khó mà dự đoán được ADH bị

ảnh hưởng như thế nào Tăng ECF gây ức chế ADH nhưng tăng độ thẩm thấu lại làm tăng ADH, do đó, dựa vào thành phần nào thay đổi nhiều hơn Thông thường, độ thẩm thấu sẽ là yếu tố quan trọng hơn nhưng thay đổi đáng kể thể tích/huyết áp cũng có thể ảnh hưởng đến ADH

- Fig-I-1-8: tăng ECF => ức chế RAAS và ADH, thêm vào đó là giảm

độ thẩm thấu cũng ức chế ADH

- Fig I-1-9: tăng ECF gây ức chế cả RAAS và ADH

- Fig I-1-10: Mặc dù nguyên nhân chỉ có thể là suy tuyến thượng

thận, nhưng nếu hoàn cảnh này xảy ra, giảm ECF sẽ kích thích RAAS Khó có thể dự đoán được ADH thay đổi như thế nào Giảm ECF gây kích thích nhưng giảm độ thẩm thấu lại ức chế tiết ADH,

do đó, tùy vào mức độ thay đổi