14 bài giảng tăng huyết áp y4 TH HLINH

Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong cộng đồng Giảm$số$đo$HATT$ mmHg Giảm tỉ lệ tử vong % Đột quỵ Bệnh mạch vành Tổng!các!biến!cố –100 –80 Có thể giảm hơn nữa?... 2098 Franklin #ĐIỀU C

140/90 130/85

>120/80

“Con số mà tại đó lợi ích của việc điều trị lớn

hơn không điều trị”

1 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp

2 Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ

3 Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng

Một số thể tăng huyết áp

1 Tăng huyết áp áo choàng trắng: HA

tăng cao khi đo tại cơ sở y tế, có mặt

nhân viên y tế

2 Tăng huyết áp ẩn giấu: Số đo HA

bình thường khi đo tại phòng khám,

nhưng đo ở nơi khác lại có THA

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại

Greenland, Croft, Mensah (CDC) Arch Intern Med 2004;164:2113f

Tình trạng “Tiền tăng huyết áp” …

• CẦN được coi như một dấu hiệu để bắt đầu thay đổi lối sống

Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp

1 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

2 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

CÁC NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYÊT ÁP

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm

thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc

tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong

thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

1 Tăng huyết áp người trẻ (< 30 tuổi)

2 Tăng huyết áp ác tính

3 Tăng huyết áp kháng trị không kiểm soát được bằng thuốc

4 Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi

ý tăng huyết áp có nguyên nhân

VÌ SAO TĂNG HUYẾT ÁP

LÀ MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ

CỘNG ĐỒNG QUAN TRỌNG?

2098 Franklin #

1 THA là bệnh lý thường gặp

trong cộng đồng

Tỉ lệ THA tại Hoa Kỳ

Cứ 3 người Mỹ thì có gần 1 người bị THA (31%)

Fields LE et al Hypertension 2004;44:398–404.

4,600,000 4,400,000 2,800,000

Số người (triệu người)

60%

Tỉ lệ chi phí chăm sóc sức khoẻ dành riêng cho

bệnh THA

10%

Chi phí hàng năm trên thế giới dành cho bệnh THA

39.9

30.2

11.9 4.8

Võng mạc Thận

Mạch máu ngoại biên

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

Tim Não

Tăng huyết áp

Bệnh nhân THA có biến chứng là một gánh nặng

của hệ thống y tế và toàn xã hội

Ung thư khí, phế quản, phổi* 7% 7%

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 5% 4%

Alzheimer và các bệnh lý suy giảm trí

Ung thư đại tràng – hậu môn* 3% 3%

Nhiễm trùng hô hấp dưới 3% 2%

Các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ (2002) Các nguyên nhân gây tử vong ở Nga năm 2002

Ung thư hậu môn - đại tràng* 2% 1%

Nguyên nhân TV Tỷ lệ TV YLL

TỈ lệ được điều trị và được kiểm soát HA còn thấp

Tỉ lệ nhận thức được bệnh, được điều trị, 


và điều trị có hiệu quả tại Mỹ (1976-2000)*

NHANES III 
 (Phase 2) 
 1991-1994

NHANES III 
 (Phase 1) 
 1988-1991

Chobanian et al JAMA 2003;289:2560-2572. Burt VL et al Hypertension 1995;26:60-69 Whyte JL et al J Clin Hypertens 2001;3:211-216

Trên thực tế huyết áp không được kiểm soát tốt

Chỉ 34,3% đạt

HA tâm thu mục tiêu

73% đạt HA ttr mục tiêu

NHANES III

Tình hình bệnh THA ở châu Âu

Lloyd-Jones D: Circulation 2010;121:e46 – e215 Persell SD: Hypertension 2011;57:1076-1080

BN có THA (81 triệu) THA được chẩn đoán 78% THA được điều trị 68%

THA điều trị chưa thoả đáng 38%

VIỆT NAM?

Data for South Korea, Singapore, Malaysia, Japan, Europe, and US are from National Surveys; data for Vietnam is from 6 provinces and

2 cities; data for China is from a single city (Lishui)

1 Kim K et al J Hypertens 2010;28 (e-suppl A):e480 2 Gan G Singapore Fam Physician 2003;29:10 3 Rahman A et al Clinical

practice guidelines: management of hypertension 3rd ed Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69 4 Son PT et al J Hum Hypertens

Việt%Nam:%Tỉ%lệ%lưu%hành%tăng%huyết%áp%


chưa%kiểm%soát%tới%90%

Dữ liệu từ 6 NC dịch tễ học khác nhau cho thấy tỉ lệ THA chưa kiểm soát ở các BN được điều

trị và không điều trị cao hơn ở các quốc gia châu Á – TBD so với Hoa Kỳ và Châu Âu 1–6

Tỉ lệ bệnh nhân THA chưa kiểm soát, %

của tăng huyết áp

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

• Phần lớn cỏc trường hợp THA là

khụng triệu chứng

• Chỉ biểu hiện triệu chứng khi cú biến

chứng tổn thương cơ quan đớch

Triệu!chứng!lõm!sàng

Mạch mỏu ngoại biờn

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

Tim Nóo

Tăng huyết ỏp

! Cơn đau thắt ngực hoặc NMCT (do sự phối hợp giữa VXĐMV

và ↑ tiêu thụ O2 cơ tim (vì có phì đại TT)

! Suy tim trái > Suy tim toàn bộ

! Rối loạn nhịp tim

! Xơ vữa rồi xơ cứng nhiều ĐM (chú ý ĐM cảnh hai bên)

! Giãn phình và phình tách thành của một số ĐM (SÂ, chụp Scanner, chụp cộng hưởng từ)

CT-Tăng huyết áp

Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại

thất trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ

HÌNH ẢNH PHÌNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Biến chứng mắt do T.H.A

ơng đáy mắt do THA theo 4 giai đoạn sau:

!   Giai đoạn 1: các ĐM co nhỏ, óng ánh như sợi dây đồng

!   Giai đoạn 2: có dấu hiệu ĐM bắt chéo các TM (dấu

hiệu Salus Gunn)

!   Giai đoạn 3: có xuất huyết và xuất tiết ở võng mạc

!   Giai đoạn 4: xuất huyết, xuất tiết + phù gai thị

HèNH ẢNH TỔN THƯƠNG ĐÁY MẮT

DO THA

Biến chứng thận do T.H.A

!   THA > gây xơ hoá các tiểu ĐM đến, tiểu ĐM đi và các

mao mạch của cầu thận => Gây rối loạn cả chức năng

của cầu thận và chức năng của ống thận (*)

!   Hậu quả là:

- Gây ra Protein niệu

- Có thể có thêm đái máu vi thể

- Hậu quả cuối cùng là gây suy thận (khoảng 10% các BN THA)

!   Khi đã có suy thận > lại làm HA càng ↑

(*) Harrison s Principles of Internal Medicine, 14 edition, vol.1, p.1384

!   THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu trong cả hai bệnh lý:

nhồi máu não và xuất huyết não (*)

!   Tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng cao trong cả hai trường hợp:

- THA tâm thu hay THA tâm trương (**)

(*) Hypertension Primer: the Essentials of High Blood Pressure- 1999 (**) Lancet 1990; 335: 765-774

T.H.A: yếu tố nguy cơ chính gây tbmn (tiếp)

!   THA tâm thu đơn thuần là một yếu tố nguy cơ quan

trọng gây đột quỵ ở những người lớn tuổi (***)

!   Kiểm soát được số HA sẽ:

+ Giảm được:

- Tỷ lệ đột quỵ

- Tổn thương cơ quan đích (suy tim, suy thận) (****)

(***) Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446

!   Nhũn não: do THA > ↑ xơ vữa động mạch > gây

nhồi máu não

!   Xuất huyết não:

THA làm:

- ↑ áp lực các ĐM ở não

- Phát triển các phình vi mạch não

( Cerebral vascular microaneurysm)

HèNH ẢNH NHŨN NÃO VÀ XUẤT HUYẾT NÃO

Thăm dò cận lâm sàng

• Xét nghiệm thường quy

• Xác định tổn thương cơ quan đích

• Xác định nguyên nhân tăng huyết áp

Xét nghiệm thường quy

• Sinh hoá máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu

• Huyết học: Hemoglobin and hematocrit

• Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể)

• Điện tâm đồ

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:

RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm

Dày thất trái:

R cao ở V5, V6

S sâu ở V1, V2

Chụp XQ tim phổi

Xét nghiệm bổ sung thông tin

• Siêu âm Doppler tim

• Siêu âm Doppler mạch cảnh, đánh giá bề dày

lớp nội trung mạc

• Định lượng protein niệu (nếu que thử protein

dương tính)

• Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI:

Ankle Brachial Index)

Xét nghiệm tìm nguyên nhân THA

o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BS ĐINH HUỲNH LINH

BỘ MÔN TIM MẠCH, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

Điều!trị!tăng!huyết!áp

2098 Franklin #

THA là bệnh có thể chữa khỏi hoàn toàn?

SAI – Nhưng trong hầu hết các trường hợp, số đo

huyết áp có thể được kiểm soát

2098 Franklin #

“Là số đo huyết áp mà việc can thiệp sẽ đem lại hiệu quả cho

người bệnh nhiều hơn là không can thiệp”

Sự phát triển các khuyến cáo về

THA

Các khuyến cáo về điều trị THA

theo thời gian và các khu vực

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

ADA KDIGO

Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo

1 Điều trị THA để làm gì?

2 Khi nào cho thuốc?

3 Đích điều trị với số HA?

4 Thuốc gì?? Như thế nào???

• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp

• Làm giảm các biến cố liên quan đến THA

Lợi ích của điều trị

hạ huyết áp trong cộng đồng

Giảm$số$đo$HATT$

(mmHg)

Giảm tỉ lệ tử vong (%) Đột quỵ Bệnh mạch vành Tổng!các!biến!cố

–100 –80

Có thể giảm hơn nữa?

Khi nào bắt đầu điều trị?

Bệnh%thận%mạn%gđ%≥4%hoặc%

ĐTĐ%đã%tổn%thương%CQ%đích/%kèm%

nhiều%YTNC

•%Thay%đổi%lối%sống%

•%Không%can%thiệp%HA •%Thay%đổi%lối%sống% •%Thuốc%HA,%đích%<140/90 •%Thay%đổi%lối%sống% •%Thuốc%HA,%đích%<140/90 •%Thay%đổi%lối%sống% •%Thuốc%HA,%đích%<140/90

Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị


(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Nhồi $ máu $ cơ $ bm$

(INTERHEART)! (INTERSTROKE) Đ ộ t $qu ỵ$ !

P hố i $h ợp $tấ t $c ả $yế u ố! 90.4 $ (88.1VVV92.4)! 88.1 $ (82.3VVV92.2)!

2098 Franklin #

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Điều trị không dùng thuốc có tác dụng:

• Hạ huyết áp

• Giảm tỉ lệ phải dùng thuốc hạ áp

• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ kèm theo

• Là điều trị ban đầu cho mọi BN THA

Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi chế độ ăn Điều chỉnh lối sống là bắt buộc

trong mọi thể THA


Biện!pháp (mmHg)HATT! (mmHg)HATTr!

Thay$đổi$chế$độ$ăn$và$giảm$cân <6.0 <4.8Ăn$nhạt$/$Giảm$muối <$5.4 <$2.8

Tăng$cường$vận$động$thể$lực <3.1 <1.8

Thư$giãn <3.7 <3.5Phối$hợp$nhiều$biện$pháp$khác <5.5 <4.5

Clinical$Guideline$: Methods,$evidence$and$recommendations$National$Institute$for$

Health$and$Clinical$Excellence$(NICE)$May$2011$

Tóm tắt khuyến cáo về thay đổi lối sống

Loại hình thay đổi Đích cần đạt

Giảm muối (sodium) → 2000 mg /ngày

Giảm cân BMI <25 kg/m 2

Hạn chế rượu bia < 2 ĐV uống/ngày

Tập thể lực 30-60 phút 4-7 ngày/tuần

Chế độ ăn Chế độ ăn DASH

Ngừng hút thuốc lá Môi trường không khói thuốc

Đích điều trị ở bệnh nhân THA chung,

ở người cao tuổi, suy thận

Amlodipine$

1992 α<Blockers

2007 ARBs $

1994/95 Reserpine

ACE$inhibitors $

1981 CCB $

Verapamil$

1963 Thiazides $

1958 Rauwolfia $

!Thuốc chẹn beta giao cảm

!Thuốc chẹn alpha giao cảm

!Thuốc lợi tiểu

!Thuốc ức chế men chuyển

!Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

!Thuốc giãn mạch trực tiếp

!Thuốc hạ áp đường tĩnh mạch

Các nhóm thuốc hạ huyết áp Thuốc chẹn beta giao cảm

Phân loại thuốc chẹn beta giao cảm

!Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm

có chọn lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả

β1 và β2)

!Tuy nhiên với liều cao thì các thuốc chọn lọc 1 sẽ không

còn chọn lọc nữa

!Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn được phân biệt

bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có

Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp

Các thuốc chẹn beta giao cảm Chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm

Drugs for the heart 2012

Thuốc chẹn alpha giao cảm

•Chẹn thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn

động mạch và tĩnh mạch

•Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng

“liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều

đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng

liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ

•Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu,

chóng mặt

•Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những

bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính

•Ví dụ: prazosin, terazosin

Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ

a Kích thích thụ thể alpha 2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp

b Không phải là thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều

trị THA do có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”

VD: clonidine, methyldopa

Thuốc tác động lên hệ giao cảm TƯ Thuốc lợi tiểu

a Lợi tiểu được coi là thuốc nên lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA

• Lợi tiểu làm giảm khối lưọng tuần hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA

• Ngoài ra, lợi tiểu có thể làm giảm nhẹ cung lượng tim

và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài

• Một số loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

Cấu trúc tiểu cầu thận Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu

Các nhóm thuốc lợi tiểu Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu

• Nhóm Thiazide gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây rối loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài Có thể gây yếu cơ, chuột rút, liệt dương Thiazide có thể làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận

• Lợi tiểu quai là lợi tiểu mạnh, làm mất kali và điện giải khác nhiều và có thể gây ngộ độc với tai

• Lợi tiểu giữ kali là lợi tiểu yếu và ít khi dùng đơn độc Khi phối hợp với một loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu và ngăn ngừa được tác dụng phụ gây rối loạn điện giải máu Chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy thận

Thuốc chẹn kênh canxi

Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA rất rõ

và tương đối ít tác dụng phụ

Tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này trên

hệ thống tim mạch rất khác nhau tuỳ từng loại

Các tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ

tim tuỳ thuộc vào từng phân nhóm thuốc.tuần

hoàn trong lòng mạch, do đó làm hạ HA.

Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc chẹn kênh canxi Thuốc chẹn kênh canxi

Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi Phân loại thuốc chẹn kênh canxi

Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi

• Các thuốc nhóm DHP thế hệ sau (Amlordipine,

Felodipine, Isradipine ) tác dụng tương đối chọn lọc

trên mạch và có tác dụng hạ HA tốt, ít ảnh hưởng đến

chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim, có tác dụng kéo

dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày

Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng Nó có ảnh hưởng

đến sức co bóp cơ tim nhưng không nhiều bằng

Verapamil và Diltiazem

• Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường

dẫn truyền gây nhịp chậm và có ảnh hưởng nhiều đến

sức co cơ tim

Tác dụng không mong muốn

• Verapamil có thể gây táo bón, nôn, đau đầu, hạ huyết

áp tư thế

• Diltiazem có thể gây nôn, đau đầu, mẩn ngứa

• Các DHP có thể gây phù các đầu chi, bừng mặt, đau đầu, mẩn ngứa

• Các thuốc chẹn kênh canxi thường không gây ảnh hưởng đến đường máu, lipid máu khi dùng kéo dài

• Nhìn chung các thuốc chẹn kênh canxi không có chỉ định ở bệnh nhân NMCT cấp mà có rối loạn chức năng thất trái

Thuốc ức chế men chuyển

a Là những thuốc điều trị THA tốt, ít gây những tác

dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức

co bóp cơ tim, không gây những rối loạn về lipid máu hay

đường máu khi dùng kéo dài

Đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có kèm theo suy tim

b Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế men

chuyển, là loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành

angiotensin II, do đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosterone

gây hạ HA Nó còn ức chế con đường thoái giáng của

bradykinin, làm chất này ứ đọng lại và cũng gây ra giãn

mạch, hạ huyết áp

Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể