9 viêm gan c th bình

Hướng dẫn XN ở BN có anti-HCV +ELISA phát hiện Anti-HCV Âm tính không phản ứng Ngừng Dương tính làm lại Hoặc HCV RNA TMA Âm tính RT-PCR với HCV RNA Ngừng Xét nghiệm đánh giá thêm e.g..

Viêm gan virus C

Dr Nguyễn Thái Bình

Tỷ lệ nhiễm HCV

 Tỷ lệ HCV toàn cầu: 170 triệu

- Tỷ lệ rất khác nhau: < 1% ở Bắc âu và

> 2,9% ở Bắc phi

- Số ca mới mắc/năm: 3-4 triệu

 Tỷ lệ HCV ở Mỹ: 4,1 triệu

- Số ca mới mắc/năm: 30000 ca/năm

- 3,2 triệu người mang HCV mạn tính

 VN: ~ 5%

- Tỷ lệ rất khác nhau: < 1% ở Bắc âu và

> 2,9% ở Bắc phi

- Số ca mới mắc/năm: 3-4 triệu

- Số ca mới mắc/năm: 30000 ca/năm

- 3,2 triệu người mang HCV mạn tính

Tỷ lệ anti- HCV theo NHANES III

0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000

Các yếu tố nguy cơ viêm gan virus C cấp

Alter MJ Presented at the NIH Consensus Development Conference, March 24, 1997.

Mỹ, 1991-1995

*Nguy cơ cao khác

16% liên quan đến thuốc

•11% tiền sử dùng thuốc trước 6 tháng

Truyền** 4.0%

Tình dục (nhiều bạn tình) 15.0%

**None in 1995

Chẩn đoán viêm gan virus C

• Phát hiện anti-HCV

ELISA thường dùng

RIBA: test khẳng định (ít khi được chỉ định)

• HCV RNA trong máu

• Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định và mức độ

Nhiễm HCV mạn tính

Hoofnagle JH Hepatology.1997;26:15S-20S.

0 200 400 600 800 1000

0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6

Anti-HCV Triệu chứng

Thời gian sau khi nhiễm

Viêm gan virus C

Mạn tính HCV RNA

Anti-HCV HCVRNA

Dương tính Dương tính Nhiễm HCV cấp or mạn

Dương tính Âm tính Tsử nhiễm HCV đã đào

thải or mới nhiếm HCV còn thấp

Âm tính Dương tính Nhiễm HCV cấp or HCV

mạn đang GĐ ưc miến dịch or (+) giả

Hướng dẫn XN ở BN có anti-HCV (+)

ELISA phát hiện Anti-HCV Âm tính

(không phản ứng)

Ngừng

Dương tính (làm lại)

Hoặc

HCV RNA TMA Âm tính RT-PCR với HCV RNA

Ngừng Xét nghiệm đánh giá thêm (e.g PCR qual)

Xem xet điều

trị

Dương tính

PCR Âm tính, ALT bình thường PCR dương tính, ALT bất thường

Adapted from Hepatitis Slide Kit http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/slideset Accessed 01/18/03.

MMWR 1998;47 (No RR 19)

Kiểu gen và dưới kiểu gen HCV

Nam Phi

Trung Đông

Bắc Phi

Châu Á IVDU

Kiểu gen HCV Việt nam

Viêm gan C: Diễn biến bệnh

Tại sao chúng ta phải điều trị HCV mạn

tính ?

Tại sao chúng ta phải điều trị HCV mạn

tính ?

0 200

Xơ hoá Xơ gan

HCC

Hoofnagle JH Hepatology 2002;36:S21-S29.

14

Các markers đánh giá xơ hoá bằng phương

pháp không xâm nhập

Các markers đánh giá xơ hoá bằng phương

pháp không xâm nhập

Chỉ định điều trị

• HCV RNA , sinh thiết gan có tổn thương viêm

• Bệnh nhân xơ gan không mất bù

Khái niệm đáp ứng điều trị

 RVR( đáp ứng nhanh): HCVRNA(-) tuần 4

 cEVR( đáp ứng sớm hoàn toàn): không RVR,

nhưng HCVRNA(-) tuần 12

vẫn còn nhưng  > 2log so ban đầu

 Slow responder(đáp ứng chậm): = pEVR và HCVRNA còn ở tuần 24

 ETR(đáp ứng khi kết thúc điều trị):

HCVRNA(-) sau 24 or 48 tuần

 SVR( đáp ứng bền vững): sau dừng thuốc 24 tuần HCVRNA(-)

 RVR( đáp ứng nhanh): HCVRNA(-) tuần 4

 cEVR( đáp ứng sớm hoàn toàn): không RVR,

nhưng HCVRNA(-) tuần 12

 pEVR(đáp ứng sớm một phần): HCVRNA

vẫn còn nhưng  > 2log so ban đầu

 Slow responder(đáp ứng chậm): = pEVR và HCVRNA còn ở tuần 24

 ETR(đáp ứng khi kết thúc điều trị):

HCVRNA(-) sau 24 or 48 tuần

tuần HCVRNA(-)

Không đáp ứng điều trị

 Không đáp ứng: HCVRNA vẫn còn sau 24

tuần điều trị

 Đáp ứng không đủ hiệu lực: HCVRNA  <

2log sau 24 tuần

 Đáp ứng một phần: HCVRNA  > 2 log nhưng vẫn còn sau 24 tuần

 Không đáp ứng: HCVRNA vẫn còn sau 24

tuần điều trị

 Đáp ứng không đủ hiệu lực: HCVRNA  <

2log sau 24 tuần

 Đáp ứng một phần: HCVRNA  > 2 log nhưng vẫn còn sau 24 tuần

Tái phát

 Relapse( tái phát): HCV RNA tái xuất hiện

sau khi đạt ETR

 Breakthrough: HCVRNA (+) lại trong quá trình đang điều trị đã đạt HCV RNA(-)

 Relapse( tái phát): HCV RNA tái xuất hiện

sau khi đạt ETR

 Breakthrough: HCVRNA (+) lại trong quá trình đang điều trị đã đạt HCV RNA(-)

Các thuốc điều trị

 IFN: IFN-α, IFN-α2a, IFN-α2b, pegIFN-α2a, pegIFN-α2b

 IFN-2a, IFN-2b: 3 (MU)/3 lần/ tuần

 PegIFN-2b liều tối ưu 1,5µg/kg/tuần

 PegIFN-2a liều tối ưu 180µg/tuần

 Ribavirin: theo cân nặng < 65 kg: 800

mg/ngày; 65-85 kg: 1000 mg/ngày ; 85-105 kg: 1200 mg/ngày ; > 105 kg :1400 mg/ngày

 IFN: IFN-α, IFN-α2a, IFN-α2b, pegIFN-α2a, pegIFN-α2b

 IFN-2a, IFN-2b: 3 (MU)/3 lần/ tuần

 PegIFN-2b liều tối ưu 1,5µg/kg/tuần

 PegIFN-2a liều tối ưu 180µg/tuần

 Ribavirin: theo cân nặng < 65 kg: 800

mg/ngày; 65-85 kg: 1000 mg/ngày ; 85-105 kg: 1200 mg/ngày ; > 105 kg :1400 mg/ngày

Thời gian điều trị

 - Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype

Theo dõi trong quá trình điều trị

 Thời gian theo dõi ( 12 tuần đầu: 4 tuần/lần; thời gian sau: 8-12 tuần/lần)

 Lâm sàng: tác dụng phụ, trầm cảm

 ALT, creatinine, CTM:Khi đến khám

 FT4, TSH: 12 tuần/lần

 HCV RNA: tuần 4, 12, 24 sau đó 12 tuần/lần

và 24 tuần sau điều trị

 Thời gian theo dõi ( 12 tuần đầu: 4 tuần/lần; thời gian sau: 8-12 tuần/lần)

 Lâm sàng: tác dụng phụ, trầm cảm

 ALT, creatinine, CTM:Khi đến khám

 FT4, TSH: 12 tuần/lần

 HCV RNA: tuần 4, 12, 24 sau đó 12 tuần/lần

và 24 tuần sau điều trị

Ngừng điều trị khi nào

 Ngừng điều trị: sau 12 tuần điều trị không đạt được đáp ứng sớm(EVR) một phần và tuần

24 xét nghiệm lại HCV RNA vẫn (+)

 Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với

genotype 1 không sạch virus sau 12-24 tuần

 Ngừng điều trị: sau 12 tuần điều trị không đạt được đáp ứng sớm(EVR) một phần và tuần

24 xét nghiệm lại HCV RNA vẫn (+)

 Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với

genotype 1 không sạch virus sau 12-24 tuần

Điều trị các trường hợp đặc biệt

 Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái

phát

 Peginterferon -2a + ribavirin hoặc

Peginterferon -2b + ribavirin nếu trước đó bệnh nhân điều trị IFN- đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng

 Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều và thuốc giống nhóm có men

gan cao

 Điều trị viêm gan C ở trẻ em: chỉ định 2-17

tuổi có nhiễm HCV nên điều trị Peginterferon

-2b, 60 µg/m2/tuần + ribavirin 15

mg/kg/ngày, 48 tuần

 Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái

phát

 Peginterferon -2a + ribavirin hoặc

Peginterferon -2b + ribavirin nếu trước đó bệnh nhân điều trị IFN- đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng

 Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều và thuốc giống nhóm có men

gan cao

 Điều trị viêm gan C ở trẻ em: chỉ định 2-17

tuổi có nhiễm HCV nên điều trị Peginterferon

-2b, 60 µg/m2/tuần + ribavirin 15

mg/kg/ngày, 48 tuần

Điều trị các trường hợp đặc biệt

 Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: Peginterferon  + ribavirin liều như trường

hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần

 Chú ý BN HIV đang điều trị AZT, DDI nên

ngừng khi dùng ribavirin, BN HIV có xơ gan mất bù không nên điều trị

 Điều trị bệnh nhân có bệnh thận: liều thuốc điều chỉnh theo mức lọc cầu thận

 Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: Peginterferon  + ribavirin liều như trường

hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần

 Chú ý BN HIV đang điều trị AZT, DDI nên

ngừng khi dùng ribavirin, BN HIV có xơ gan mất bù không nên điều trị

 Điều trị bệnh nhân có bệnh thận: liều thuốc điều chỉnh theo mức lọc cầu thận

Điều trị viêm gan C cấp

 Bệnh nhân xơ gan còn bù do viêm gan C:

điều trị liều IFNs + ribavirin như bình thường nhưng theo dõi sát tác dụng phụ

 Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét

điều trị IFN liều thấp or có chỉ định ghép gan

 Điều trị nhiễm HCV cấp: đơn trị liệu IFN, tốt hơn nếu dùng pegIFN-, thời gian điều trị 12 tuần

 Bệnh nhân xơ gan còn bù do viêm gan C:

điều trị liều IFNs + ribavirin như bình thường nhưng theo dõi sát tác dụng phụ

 Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét

điều trị IFN liều thấp or có chỉ định ghép gan

 Điều trị nhiễm HCV cấp: đơn trị liệu IFN, tốt hơn nếu dùng pegIFN-, thời gian điều trị 12 tuần

Điều trị nhiễm HCV cấp có hiệu quản cao Điều trị nhiễm HCV cấp có hiệu quản cao

Interferon alpha-2b monotherapy

for 24 weeks

Jackael et al NEJM2001; 345:1452-1457

Tỷ lệ đáp ứng nhanh theo

genotype

Tỷ lệ đáp ứng nhanh theo

genotype

Đáp ứng bền vững ở BN có RVR

Đáp ứng bền vững ở BN có cEVR

24 tuần vs 48 tuần ở BN có RVR

genotype 1

24 tuần vs 48 tuần ở BN có RVR

genotype 1

48 w vs 72 w ở BN có đáp ứng

chậm genotype 1

48 w vs 72 w ở BN có đáp ứng

chậm genotype 1

Điều trị HCV tái phát hoặc không

Vai trò Thymosin alpha 1: Thymalfasin

Nghiên cứu ở Mexico đáp ứng điều trị Thymosin

Tuần 72

n = 40 ITT

Tuần 72

n = 38 PP

Điều trị trong tương lai có thể là

Dựa vào giải trình

Antisense

Nucleotides

Oligo-RNA interference

Các phân tử nhỏ có nhiều hứa hẹn

trong điều trị anti-HCV

Các phân tử nhỏ có nhiều hứa hẹn

trong điều trị anti-HCV

 VX-950 (Telaprevir) ức chế đặc hiệu lên

NS3·4A protease của virus viêm gan C

 SCH 503034 (Boceprevir) là một chất ức chế NS3 protease của viêm gan C

 Kết quả bước đầu đều cho thấy nhiều hứa hẹn trong cải thiện tỷ lệ đáp ứng điều trị

virus bền vững

 VX-950 (Telaprevir) ức chế đặc hiệu lên

NS3·4A protease của virus viêm gan C

 SCH 503034 (Boceprevir) là một chất ức chế NS3 protease của viêm gan C

 Kết quả bước đầu đều cho thấy nhiều hứa hẹn trong cải thiện tỷ lệ đáp ứng điều trị

virus bền vững

PEG-IFN alfa-2a + RBV

TVR 750 mg Q8h + PEG-IFN alfa-2a + RBV

(n = 79) TVR 750 mg Q8h + PEG-IFN alfa-2a + RBV

*Bệnh nhân được điều trị TVR 1250-mg hoặc giả dược một cách ngẫu nhiên.

† Bệnh nhân sau 4 tuần điều trị giảm HCV RNA(<10 IU/mL) và duy trì mức giảm này ở test trước khi dừng điều trị

12 hoặc 24 tuần.

Tuần 24 Tuần 48

† 24-tuần Theo dõi

† 24-tuần Theo dõi

Placebo + PEG-IFN alfa-2a 180 g/wk + RBV 1000/1200 mg/d

điều trị

Kết thúc điều trị SVR

SVR

Jacobson I Abstract #177 AASLD 2007

Kết quả Prove 1 : Đáp ứng virus ở tuần thứ 4 và 12 Kết quả Prove 1 : Đáp ứng virus ở tuần thứ 4 và 12

Jacobson I Abstract #177 AASLD 2007

0 20 40 60 80 100

McHutchison EASL 2008

PROVE 1: Tỷ lệ tái phát

Pawlotsky J-M et al Gastroenterology 2007; 132 : 1979-88

Tóm lại

bằng sinh thiết gan hoặc các test không

xâm nhập

cao hơn

 HCV có thể chữa được

 HCV có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng

 Tiêu chuẩn chăm sóc là phải điều trị

 Bệnh nhân xơ hoá tiến triển cần đánh giá bằng sinh thiết gan hoặc các test không

xâm nhập

 Trong tương lai hứa hẹn khả năng chữa trị cao hơn