8 9 viêm gan mạn

Viêm gan mạnMô bệnh học - Hiện t ợng viêm: lúc đầu các Lympho xâm nhập ở khoảng cửa, sau xâm lấn dần vào trong tiểu thuỳ gan và gây hoại tử TB gan - Hiện t ợng xơ hoá: hoại tử các TB gan

Viêm gan mạn

Định nghĩa

VGM là một tổn th ơng mạn tính ở

gan do nhiều nguyên nhân gây ra, có

đặc tr ng viêm và hoại tử tế bào gan

kéo dài trên 6 tháng

Viêm gan mạn

Mô bệnh học

- Hiện t ợng viêm: lúc đầu các Lympho xâm nhập ở khoảng cửa, sau xâm lấn dần vào trong tiểu thuỳ gan và gây

hoại tử TB gan

- Hiện t ợng xơ hoá: hoại tử các TB gan gây ra phá vỡ các tổ chức liên võng ➣ lắng đọng collagene và xơ hoá

QT xơ hoá xen kẽ sự tái tạo hạt ➣cấu

trúc của các tiểu thuỳ bị đảo lộn ➣

xơ gan

Viªm gan m¹n

M« bÖnh häc

VGM dai d¼ng

VGMTT nhÑ

VGM tiÓu thuú

VGMTT nÆng

Viêm gan mạn

Mô bệnh họcGiá trị của MBH:

- Chẩn đoán xác định VGM

- Chẩn đoán nguyên nhân VGM

- Đánh giá mức độ của tổn th ơng (viêm, xơ hoá)

Viªm gan m¹n

TriÖu chøng l©m sµng Thùc thÓ

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµngViªm gan VR B

5% BN nhiÔm VR B tiÕn triÓn thµnh VGM

DiÔn biÕn tù nhiªn chia 3 giai ®o¹n

DiÔn biÕn l©m sµng cña ng êi nhiÔm cÊp HBV

NhiÔm m¹n

X¬ gan

HCC MÊt bï

Ng êi mang VR kh«ng ho¹t

Tö vong

S¬ sinh/trÎ em NhiÔm cÊp

C¸c giai ®o¹n nhiÔm HBV m¹n

Viêm gan mạn

Hình thái lâm sàngViêm gan VR B

Pha ít sinh sản

Pha ngừng sinh sản

VG ít hoạt

động

VG hoạt

động

VG ít hđ, xơ gan tiến triển

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµngViªm gan VR B

Giai ®o¹n s¸t nhËp

gen

DiÔn biÕn tù nhªn nhiÔm HBV m¹n:

Giai ®o¹n chuyÓn sang VGM víi HBeAG (-)

DiÔn biÕn tù nhiªn cña ng êi nhiÔm HBV m¹n

NhiÔm cÊp

Ng êi mang HBV m¹n

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµngViªm gan VR C

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµng

Viªm gan tù miÔn

§N: hÖ thèng miÔn dÞch ph¶n øng sinh ra KT chèng l¹i tæ chøc gan cña chÝnh m×nh

Viêm gan mạn

Hình thái lâm sàngViêm gan tự miễn

Lâm sàng

- Th ờng gặp ở nữ (70%), tuổi 15-40, không có tiền sử nghiện r ợu, dùng

thuốc gây VG, không có VRVG

- Có thể kèm các bệnh tự miễn: viêm tuyến giáp mạn, đái tháo đ ờng, HC Sjogren

- Các triệu chứng khác: ở khớp, ngoài

da, thận, VLĐTTCM, phổi, bệnh máu

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµngViªm gan tù miÔn

Viªm gan m¹n

H×nh th¸i l©m sµng Viªm gan do thuèc

Viêm gan mạn

Hình thái lâm sàng Viêm gan do thuốc

- Các kiểu gây nhiễm độc gan

Trực tiếp gây độc và huỷ hoại TB

gan (VG phụ thuộc liều)

Gián tiếp thông qua cơ chế dị miễn dịch: chất chuyển hoá của

ứng-thuốc gắn với protein của màng TB

gan tạo ra 1 protein lạ➣ khích thích

sinh KT chống lại TB gan (VG không

phụ thuộc liều)➥kèm các biểu hiện dị ứng (sốt, mề đay…)

Viêm gan mạn

Chẩn đoán Xác định

- LS: suy gan mạn

- Cận LS: rối loạn chức năng gan

- Mô bệnh học: viêm, hoại tử, xơ hoá

s¬ sinh

TÊt c¶ c¸c tuæi

Chẩn đoán VGVRBMT thể

HBeAg(+):

Dấu ấn HBV và XN sinh hoá

• XN HBsAg 2 lần cách nhau 6 tháng:

- HBsAg (+) ở cả 2 thời điểm

- Không xuất hiện AntiHBs ⇒ Nhiễm HBVM

HBV-DNA (+)

HBeAg (+)

ALT: bình th ờng, tăng cao, tăng từng

đợt

Tiêu chuẩn Chẩn đoán VGVRBMT thể HBeAg(-)

• HBsAg (+)> 6 tháng

• HBeAg (-) > 6 tháng

• Anti HBe (+)> 6tháng

• HBV-DNA (+)

• Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan

• MBH: VGM với viêm và hoại tử từ nhẹ

đến nặng

Tầm quan trọng của vấn đề sàng lọc,

chẩn đoán và điều trị để giảm mức độ nặng của bệnh

Viêm gan mạn

Điều trị

- Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống

- Thuốc chống huỷ hoại và hỗ trợ TB

gan (ornicethine, arginine,

Khi nµo bÖnh cã nguy c¬ tiÕn triÓn

vµ cÇn xem xÐt ®iÒu trÞ

CÇn ®iÒu trÞ nÕu *

Theo dâi nÕu

Kh«ng cÇn thiÕt ®iÒu trÞ nÕu:

* MBH cã gi¸ trÞ tiªn l îng vµ lùa chän ph ¬ng ¸n ®iÒu trÞ

Nucleoside analogues

Sù lùa chän ®iÒu trÞ HBV

m¹n

• Adefovir Dipivoxil: 10mg/ngày.Kháng thuốc sau

1 năm là 11%, 5 năm là 20-29%.

• Telbivudine: 200mg/ngày, kháng thuốc sau 2 năm 21%

• Entecavir: 0,5mg/ngày,bệnh nhân đã kháng

lamivudine dùng liều 1mg/ngày Kháng thuốc sau 2 năm là 3%

• Tenofovir: 300 mg/ngày Tỉ lệ kháng thuốc thấp

®iÒu trÞ HBV m¹n

• Thời gian điều trị đối với nucleoside:

• Nếu dùng 6 tháng HBV DNA giảm < 10 2

copie/ml thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc.

• HBeAg +: dùng đến khi chuyển đổi huyết

thanh HBeAg - và anti HBe + và tiếp tục duy trì thuốc tối thiểu 6 tháng.

• HBeAg -: dùng đến khi nào mất HBsAg.

• Xơ gan mất bù hoặc tái phát sau điều trị đủ liệu trình hoặc sau gép gan thì dùng suốt đời.

0

®iÒu trÞ HBV m¹n

• Các Interferon và Peg- interferon: ít hiệu quả với

người châu Á

• Interferone ∝ :

Dùng 24 tuần với HBeAg +,

Tối thiểu 12 tháng với HBeAg -

Tác dụng đối genotype A tốt hơn genotype B, ít hiệu quả với genotype C Người Việt Nam phần lớn là genotyp B, C

do vậy ít tác dụng khi dùng interferon hoặc Peg-interferon.

• Đối với với HBeAg +

Peginterferone ∝ 2a dùng 180 µ g/tuần trong 48tuần 27% đảo huyết thanh và 29% đối với dùng Peginterferone ∝ 2b.

• Đối với với HBeAg –

Peginterferone ∝ 2a dùng 180 µ g/tuần trong 48 tuần 15%

BN có tỉ lệ ALT bình thường tại tuần 72 và HBVDNA vẫn phát hiện được tuy nhiên ở nồng độ thấp

HBsAg envelopes Partially

stranded DNA

mRNA cccDNA

DNA pol

RT

Encapsidated pregenomic mRNA

Chu kỳ nhân đôi của HBV

Cơ chế tác dụng của Lamivudine và

Telbivudine

Lai et al., J Med Virol 2000