8 9 VGM tự MIỄN CH th bình

6.VIÊM GAN tự miễn5.5.2.Auanticorps +++ ►Auanticorps không đặc hiệu -Ac anti muscle-antiactine + -Ac anti LKM1 + -Ac anti LC1 -Ac anti SLA -Ac anti noyau, anti DNA ►Auanticorps đặc hiệu

Viªm gan m¹n

B¸c sü NguyÔn Th¸i B×nh

Bé m«n Néi tæng hîp – Tr

êng §¹i häc Y Hµnéi

5.VI£M GAN tù miÔn

5.1.§¹i c ¬ng

-Lµ bÖnh hiÕm gÆp

+Th êng xuÊt hiÖn ë n÷ (80%)

+Tuæi tõ 10-40

-2 lo¹i VGM tù miÔn

+Typ I: Ac anti musle (+), Ac anti noyau (+), Ac anti membrane (+)

+Týp II: auto AC antimicrosome (+)- LKM1(+)

-GÇn ®©y, týp III: auto Ac chèng l¹i KN bµo t ¬ng

cña TB gan-anti SLA (+)

5.VIÊM GAN tự miễn

5.2.Hoàn cảnh phát hiện bệnh

5.2.1.Tr/c lâm sàng

-Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút- hay gặp ở týp I

-Vàng da- hay gặp ở týp II

-Giai đoạn xơ gan

-Biểu hiện ngoàI gan – hay gặp ở týp II

5.2.2.Xét nghiệm: chức năng gan

5.3.Khám lâm sàng

-Gan to

-Lách to, không có tr/c của ↑áp lực TM cửa

-Sao mạch

-Biểu hiện ngoàI gan, đặc biệt là các dấu hiệu về da

5.VIÊM GAN tự miễn

5.4.Biểu hiện ngoàI gan: th ờng gặp ở týp II

5.4.1.Biểu hiện ở da : đỏ da, papules, purpura, dạng luput, vitiligo

5.4.2.Biểu hiện tại khớp

-Viêm khớp: viêm đa khớp th ờng là khớp lớn, tiến triển cùng với viêm gan.

-FR(+)

-Xơ cứng bì và CREST

-HC Sjogren

5.4.3.Biểu hiện nội tiết

-Đái đ ờng

-HC Cushing

-Viêm tuyến giáp Hashimoto

5.VIÊM GAN tự miễn

5.4.4.Biểu hiện ở thận: Viêm cầu thận, axit hoá

tuyến tuỵ

5.4.5.Biểu hiện tiêu hoá: Viêm loét đại trực tràng chảy máu, Bệnh Coeliaque

5.4.6.Biểu hiện ở phổi: Tràn dịch màng phổi,

thâm nhiễm phổi lan toả

5.4.7.Biểu hiện ở huyết học: Thiếu máu do tan máu

tự miễn, purpura

5.5.Xét nghiệm sinh hoá

5.5.1.Chức năng gan

►Men gan: ↑ALAT, ASAT, ↑PA, GGT, ↑BR

►Điện di protein: ↑γglobulin đa dòng: IgG tăng rất cao, IgM bt, IgA bt hay giảm

6.VIÊM GAN tự miễn

5.5.2.Auanticorps (+++)

►Auanticorps không đặc hiệu

-Ac anti muscle-antiactine (+)

-Ac anti LKM1 (+)

-Ac anti LC1

-Ac anti SLA

-Ac anti noyau, anti DNA

►Auanticorps đặc hiệu cho gan: Ac antithyroide, anti hydroglobuline, anti tiểu đảo Langerhans, anti TB thành dạ dày

5.5.3.Giải phẫu bệnh

-Thâm nhiễm lympho vào khoảng cửa

-Hoại tử TB gan kiểu mối gặm, kiểu bắc cầu

-Xơ hoá

6.VIÊM GAN tự miễn

5.7.Điều trị

5.7.1.Điều trị nội khoa

►Corticoit

-Điều trị tấn công: 0,5-1mg/kg/ngày Duy trì trong 2-3 tháng và giảm liều dần xuống 10-20mg/ngày -Điều trị duy trì: 10-20mg/ngày Thời gian 1 năm

►Azathioprine (Immurel)

-Chỉ định:

+chỉ dùng trong đợt tấn công

+khi dùng Corticoit thất bại

+thay thế Corticoit

-Liều 2mg/kg/ngày

5.7.2.Thay gan: suy gan đột ngột, giai đoạn xơ gan

6.Viêm gan do thuốc

6.1.Đại c ơng

-2 Cơ chế: độc trực tiếp; miễn dịch (TB gan là

đích)

-4 hệ thống thảI độc ở gan: liên hợp với glutathion, qua cytochrom P450, Khử độc; Vitamin E,C

-2 dạng

+Độc trực tiếp: liên quan đến liều, không có dấu hiệu

ngoàI gan, Dùng lần sau gây táI phát bệnh cùng khoảng thời gian Độc liên quan đến liều: Paracetamol Viêm gan nhiễm độc đặc ứng: Isoniazide

+Viêm gan theo cơ chế MD: không liên quan đến liều, có biểu hiện ngoàI gan, dùng lần sau gây

táI phát bệnh trong thời gian ngắn hơn Các

thuốc: Diflurex, Marsilid

6.Viêm gan do thuốc

6.2.Cơ chế

-Dùng thuốc kéo dàI là yếu tố chủ yếu gây nên

VGM do thuốc

+Giai đoạn đầu gây viêm gan sau đó là giai đoạn

tự miễn

+Chỉ gây rối loạn về mặt sinh hoá và tiến triển thầm lặng sau đó dẫn đến xơ gan

-Hiện nay cơ chế MD đóng vai trò quan trọng

trong VGM do thuốc

6.Viªm gan do thuèc

6.3.C¸c thuèc g©y VGM vµ x¬ gan

Thuèc gi¶m ®au: acide

acetylsalicylique, paracetamol,

Clometacine

Aspirin, Doliprane, Dafalgan,

Efferalgan, Duperan Thuèc kh¸ng sinh: Isoniazide,

Thuèc tim m¹ch: alphametyl

dopa, Acide tienilique,

Amiodarone

Aldomet, Diflurex, Cordarone

C¸c thuèc kh¸c: Halothane,

Dantrolene, Chlorpromazine,

Methotrexate, Propyltio Uracile,

Vitamin A

Fluothane, Dantrium, Largatil, Laxemia, Pilules Dupuis,

Arovil,Avibon

6.Viêm gan do thuốc

6.4.Điều trị

6.4.1.Điều trị đặc hiệu

-Ngừng thuốc

6.4.2.Điều trị phòng ngừa

-Khi phải lựa chọn giữa 2 thuốc nên tránh thuốc

gây VG nặng

-Tránh dùng các thuốc mới khi mà độc tính với gan chỉ thể hiện sau một thời gian dàI

-Tránh phối hợp thuốc có hại với gan

-Dùng thuốc thận trọng: ng ời già, dùng nhiều thuốc, nghiện r ợu mạn, VGM, Tiền sử viêm gan do thuốc -Không dùng các thuốc mà nghi ngờ đã gây viêm

gan do thuốc ở ng ời bệnh.

7.Bệnh Wilson

7.1.Đại c ơng

- Wilson: di truyền hiếm gặp; tích luỹ đồng tại các cơ quan chủ yếu là gan và não

-Sinh lý bệnh: Đồng từ ống TH vào gan theo đ ờng

TM cửa và thảI theo đ ờng mật Trong bệnh

Wilson, tăng hấp thu đồng nh ng có RL thảI đồng theo đ ờng mật

Giảm đồng trong huyết thanh là hậu quả

Qúa tải đồng tại gan có tr ớc các cơ quan khác

7.Bệnh Wilson

7.2.Triệu chứng lâm sàng

7.2.1.Biểu hiện tại gan: có tr ớc biểu hiện tại não trong nhiều năm

■10-20 năm đầu: Không tr/c: có thể có gan lách to, tăng nhẹ men gan

■Không có điều trị, biểu hiện tại gan theo 4 cách

sau

+VG cấp

+VG sét đánh cùng với thiếu máu do tiêu huyết

+VGM tự miễn xh 10-30 năm tr ớc khi có biểu hiện TK +Xơ gan: 20-40 năm và BN có biểu hiện TK

7.2.2.Biểu hiện ngoàI gan

Biểu hiện thần kinh: tích lũy Cu tại hệ thống TKTW trong các nhân xám

7.Bệnh Wilson

-RL tr ơng lực cơ, hậu quả là có biểu hiện ngoại

tháp (cơ ở mặt và chi d ới gây ra RL đọc và viết) +Tăng lên khi có sự gắng sức

+Biểu hiện ngày càng nặng

-Run và co thắt tăng lên khi gắng sức

■Vòng Kayser Fleischer (+++)

■Thiếu máu tan huyết: do giảI phóng Cu từ gan vào máu

-Xh tr ớc khi có biểu hiện TK

-Xh đơn độc và hay tái lại

-Th ờng phối hợp với biểu hiện ở gan

■Biểu hiện tại thận: bệnh lý ống thận

7.Bệnh Wilson

7.3.Chẩn đoán xác định

7.3.1.Định l ợng Cu và các sản phẩm chuyển hoá

Ceruloplasmine(+++): ↓ trong 90%

Cupremie: N(15-20 μmol/l),↓ , ↑

Cuprurie: >2 μmol/24 giờ

7.3.2.Sinh thiết gan

■Mô bệnh học không có tính chất đặc hiệu

■Định l ợng Cu tại gan: 4-25μ mol/g (N: 0,2-1μ mol/g) 7.3.3.Các yếu tố chẩn đoán xác định

■Chẩn đoán dựa vào

-Cơ địa: ng ời trẻ tuổi, tiền sử gia đình

-Tr/c lâm sàng đặc biệt là vòng Kayser-Fleischer -Xét nghiệm sinh hoá

-Định l ợng Cu tại gan

7.Bệnh Wilson

■Bệnh Wilson có tr/c: giảm Ceruloplasmine là đủ chẩn đoán

■Bệnh Wilson không có tr/c: xét nghiệm sinh hoá

và định l ợng Cu tại gan

7.4.Điều tra về di truyền: những ng ời trong gia

đình BN

7.5.Điều trị

7.5.1.Điều trị nội khoa

D-penicillamine (Trolovol): 1,5-2g/24 giờ, có thể giảm xuống 1g/24 giờ, dùng kéo dài

Kẽm: 50-100mg/ngày

Triethylên tetramine dihydrochloride (Trientine)

7.5.2.Thay gan