37 tai bien mach nao

Mục tiêu • Xử trí TIA và đột quị • Thời gian cửa sổ cho tiêu sợi huyết, các khuyến cáo cập nhật • Điều trị bn xuất huyết não • Kiểm soát huyết áp ở Bn xuất huyết não • Xử trí cấp cứu xuấ

Tai biến mạch não

Dr Nguyen Anh Tuan

Mục tiêu

• Xử trí TIA và đột quị

• Thời gian cửa sổ cho tiêu sợi huyết, các khuyến cáo cập nhật

• Điều trị bn xuất huyết não

• Kiểm soát huyết áp ở Bn xuất huyết não

• Xử trí cấp cứu xuất huyết dưới nhện

Đại cương

• Tai biến mạch não là một trong

những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong trên thế giới

• Đột quỵ là nguyên nhân đứng thứ

ba trong những nguyên nhân gây

tử vong chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư

• Tỷ lệ: 150-200/100.000

TM não CB thoáng qua (TIA)

• Thiếu sót TK đột ngột trong một thời gian ngắn, sau đó hồi phục hoàn toàn, có thể kéo dài tới 24h

• Tạm thời gián đoạn dòng máu não, không

có tổn thương não

Cần đặc biệt lưu ý với TIA

• Không được bỏ qua TIA

– 1/3 tiến triển thành đột quị thực sự

Stroke – Nguyên nhân

• VN tỉ lệ XHN có thể cao hơn, một số tài liệu tới 40%

• Kiểm soát HA không tốt trong cộng đồng có thể là nguyên nhân

Yếu tố nguy cơ

GP động mạch não

Đa giác Willis

Computed tomography (CT) và

magnetic resonance imaging (MRI)

 Hình ảnh 2 chiều

 Có thể tái tạo thành hình ảnh 3 chiều

Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI scan

Nhồi máu não

 Độ phân giải cao hơn

 Các phần khác nhau của não có tín hiệu

khác nhau trên T1- or T2-weighted

CHT tưới máu (DWI) MRI

MRI scan

Ischaemic region

Đặc điểm của vùng thiếu máu

 Phù T

 Mất khoảng gian bào

 Giảm tưới máu

 Cách tốt nhất đánh giá stroke

 NMN có thể phát hiện sau 30 phút

 Tin cậy

Computed tomography (CT) scan

Early ischaemic changes

Chronic infarction

Magnetic resonance imaging (MRI)

Thiếu máu sớm do tắc

ĐM cảnh trong bên trái

ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

Ca lâm sàng

• Lúc 6.30pm, 1 bệnh nhân nữ đột quị tại siêu thị

• Lúc 6.40 bạn thấy bn ngồi trên ghế, chậm chạp nhưng còn đáp ứng

Lâm sàng: nhồi máu não

• Tắc ĐM não giữa :

– Bán cầu ưu thế: Ảnh hưởng đến lời

nói, khả năng hiểu và diễn đạt ngôn

từ Nửa đối diện: bán manh

– Liệt mềm tứ chi và mất phản xạ

Lâm sàng: occlusion

• Tắc ĐM não trước : Liệt đối bên

và mất cảm giác vỏ não chi

• Tắc ĐM não sau: mù vỏ

• Nhồi máu ổ khuyết: Tắc các mạch

máu nhỏ, trong bao, đồi thị, cầu

não, hạch nền, nhân xám trung

ương

• Tổn thương thân não

Thiếu máu não

 Nơ ron nhạy cảm bị tổn thương trong vòng 5 phút

 Nêu thiếu máu kéo dài >6h, nhồi máu hoàn toàn

 LS phụ thuộc vào vị trí đột quị

Thời gian thiếu máu

Đánh giá tổn thương

Tổn thương phụ thuộc

vào

 Thời gian thiếu máu

 Diện tích thiếu máu

Đột quị TMNCB là một CẤP CỨU

• Đưa bn đến ngay bv, gọi xe cấp

cứu

Ca lâm sàng (continue…)

• 7.15pm (45 phút từ khi có triệu chứng)

• BN đến khoa cấp cứu, y tá phân loại BN vào

khu vực đặc biệt, báo bs và đưa bn vào ứng cử viên của dùng thuốc tiêu sợi huyết

• Các bước tiếp theo là gì?

Khi bệnh nhân đến viện

• Chẩn đoán

– CT hoặc MRI não

– ĐTĐ

– Siêu âm doppler mạch cảnh?

– Siêu âm tim?

Tiêu sợi huyết (t-PA)

Một số tiêu chuẩn lựa chọn

 Trong vòng 3h

 Không có giải thích nào khác cho các triệu chứng thần kinh

 Không có nguy cơ chảy máu rõ

 CT không có chảy máu

 Không có hình ảnh nhồi máu rõ trên CT

Khuyến cáo cho tiêu sợi huyết

• BN đột quị cấp trong vòng 3h từ khi có triệu

chứng, khuyến cáo dùng tPA tĩnh mạch với cấp

độ bằng chứng 1A

• BN đột quị trong khoảng thời gian từ 3-4.5 giờ, vẫn khuyến cáo dùng TPA, cấp độ bằng chứng 2C

Tiêu sợi huyết đường TM và ĐM

• BN đột quị quá 4.5h, không dùng tiêu sợi huyết

(Grade 1B)

• BN đột quị do tắc đm lớn: cảnh trong, não giữa (đoạn gần, M1) không đủ tiêu chuẩn dùng tiêu sợi huyết

đường TM thì khuyến cáo dùng TSH đường động

mạch trong vòng 6 giờ (Grade 2C)

• Lấy huyết khối: Merci vs Solitaire

Chống ngưng tập tiểu cầu

Acetylsalicylic acid (ASA)

 Có tác dụng trong vòng 48h từ khi đột quị

 Nếu dùng tiêu sợi huyết, trì hoãn sau 24h

BỆNH NHÂN đột quị tái phát đang dùng aspirin

 Cân nhắc kết hợp với clopidogrel hoặc dipyramidole

Sau khi đột quị

• BỆNH NHÂN không thể dùng tiêu sợi huyết thì ASA là tốt nhất

• Dùng sớm trong vòng 48 giờ đầu

• Nếu có chống chỉ định với ASA,

dypiridamole hoặc clopidogrel được cân

nhắc

TIA

• Aspirin làm giảm nguy cơ đột quị 15-20%

• Phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh (CEA) cân nhắc ở những bệnh nhân có mảng xơ vữa lớn ĐM cảnh làm giảm dòng chảy hoặc hình thành huyết khối

• CEA cần được làm sớm

• BN rung nhĩ dùng warfarin (sintrom) nếu k có

chống chỉ định

ĐỘT QUỊ XUẤT HUYẾT NÃO

XuÊt huyÕt: tăng tỉ trọng

CT scan sä n·o

Xuất huyết nhu mô não tiên phát

• Nguyên nhân không do chấn thương

thường gặp nhất là tăng huyết áp,

phình động mạch não, và dị dạng

mạch

• Thường xuất huyết trong bao và/

hoặc hạch nền nhưng cũng có thể

xuất hiện bất cứ chỗ nào ở cầu não,

vỏ não, tiểu não

• Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc

Xử trí cấp cứu

• Bao gồm;

• Cân nhắc PT lấy khối máu tụ

• DL não thất hoặc dụng cụ theo dõi ALNS, điều trị tăng

ALNS

• Kiếm soát HA, đặt NKQ, điều chỉnh các rối loạn đông máu

stroke and intracerebral hemorrhage: a survey of US hospitals Crit Pathw Cardiol 2007;6:18 –23

Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu huyết áp

Xuất huyết dưới nhện

– Đau đầu dữ dội

– Nôn hoặc buồn nôn xuất hiện do tăng áp lực nội sọ

• Lơ mơ hoặc hôn mê có thể tiếp diễn

trong nhiều giờ nhiều ngày

• Dấu hiệu màng não xuất hiện sau 3-12h : cổ cứng, Kernig (+)

• Dấu hiệu khu trú do ổ máu tụ : ( yếu

chi, rối loạn ngôn ngữ)

Xử trí cấp cứu

• Thường xuyên đánh giá lại chức năng thần kinh

• Nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch

• Giảm đau đầu: codeine (các loại giảm đau

mạnh hơn có thể làm suy đồi ý thức và che lấp diễn biến)

• Nimodipine (a calcium-channel blocker): giảm

co thắt mạch, và thời gian nằm viện cũng như tỉ

lệ tử vong

• Kiểm soát huyết áp (nếu túi phình đã được can thiệp cần lưu ý HA để phòng co thắt