Cũng có th t c m ch do các nguyên nhân khác như b,nh lý tăng ñông thi u protein C, thi u protein S, có kháng th kháng phospholipid…... Có th ñó chính là nguyên nhân gây nh i máu não.. tì
Trang 1TAI BI N M CH MÁU NÃO
BS H Th Kim Thanh
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
T NG QUAN
ñ t ng t do t n thương m ch máu não (thư ng t c hay v ñ ng m ch não) Các t n thương th n kinh thư ng khu trú hơn là lan t a, t n t i quá 24 gi , ho c di n bi n có
th n ng, t vong trong vòng 24 gi
+ Tai bi n nh i máu não (chi m 80%)
+ Ch y máu não (xu t huy t não): xu t huy t thùy não, xu t huy t dư i nh n
SINH LÝ B NH
Não là cơ quan ho t ñ ng và tiêu th năng lư ng nhi u nh t trong cơ th Tuy ch chi m 2% tr ng lư ng cơ th nhưng não c n t i 15-20% cung lư ng tim lúc ngh ñ cung c p ngu n oxy và glucose cho chuy n hóa c a não Thi u máu não x y ra khi t c
m ch do c c máu ñông, v!a xơ m ch gây t c t" xa ho c t i ch#, do gi m lưu lư ng máu não Các t bào não b thi u máu s$ ng"ng ho t ñ ng, t n thương các m c ñ và cu%i cùng là không h i ph c (t bào ch t) khi lưu lư ng máu não não
<18ml/100mg/phút
QUÁ TRÌNH THI U MÁU
Khi não b thi u máu, nhi u r%i lo n liên ti p x y ra, t o vòng xo n b nh lý, gây
t n thương t bào làm t bào r%i lo n ch c năng ho c ch t Quá trình b nh lý x y ra r t nhanh, ngay sau khi não b thi u máu t" vài giây t i vài phút Màng t bào b t n thương, d&n t i r%i lo n ch c năng ñi n sinh h c c a màng t bào, phú não và các t
ch c xung quanh Đây cũng là nguyên nhân gây các t n thương não trong nh!ng ngày
ti p theo
HI N TƯ NG TRANH T I TRANH SÁNG
Khi m t m ch não b t c ngh$n làm gi m ho c m t tư i máu cho vùng não, các t bào não ñư c c p máu b i ñ ng m ch ñó s$ b t n thương và ch t sau ít phút Các t bào não xung quang ñư c nuôi dư ng b(ng th)m th u s$ t o thành 1 vùng gi i h n Các t bào này có kh năng h i ph c ch c năng n u nhanh chóng ñư c tái tư i máu Chính vì v*y nhi m v c a các bác s+ là nhanh chóng b o v và giúp tái tư i máu cho vúng t bào tranh t%i tranh sáng này
Trang 2Chi n lư c tái tư i máu, bao g m can thi p ñ ng m ch ho c truy n tĩnh m ch
rt-PA, giúp tái thông dòng máu nhanh chóng, trư c khi các t bào não b t n thương không h i ph c các ch t b o v th n kinh giúp làm tăng c a s c n tái thông m ch máu, ñ ng th i b o v các t bào não, làm gi m m c ñ t n thương ñang ñư c nghiên
c u Cho ñ n nay chưa có ch t b o v th n kinh nào ñư c công b% có ñ y ñ các tác
d ng trên
CƠ CH GÂY Đ T QU
NMN do c c máu ñông
C c máu ñông có th hình thành t" tim ho c m ch máu Các nguyên nhân t" tim như: rung nhĩ, nh i máu cơ tim m i, van nhân t o, b nh cơ tim giãn, b nh lý van tim,
c c máu ñông t" tĩnh m ch v tim… Huy t kh%i có ngu n g%c t" ñ ng m ch như bong
m ng v!a xơ, b t ngu n t" quai ñ ng m ch ch ho c m ch c nh Tri u ch ng lâm sàng thư ng ñ t ng t MRI s não có th th y hình nh nh i máu não cũ, r i rác, các
m ng xơ v!a ñ ng m ch
NMN do ngh n m ch
Có th gây t c m ch l n, nh ho c nh Ch y u là v!a xơ m ch c nh, m ch não Các m ng v!a xơ gây t c m ch t i ch# ho c n t, bong m ng v!a xơ, t n thương n i
m c làm l l p dư i n i m c, kích ho t quá trình ñông máu, ñ u tiên là ti u c u, r%i
ñ n các y u t% khác, t o c c máu ñông và gây t c m ch Cũng có th t c m ch do các nguyên nhân khác như b,nh lý tăng ñông (thi u protein C, thi u protein S, có kháng
th kháng phospholipid…) Phình ñ ng m ch, tăng sinh xơ cơ ñ ng m ch…
TRI U CH NG
Nh i máu não
ng t t" vài phút, vài gi , t%i ña có th vài ngày
thương (tùy ñ ng m ch b t n thương, có th thu c h c nh ho c s%ng n n) Li t
n a ngư i, có th kèm r%i lo n c m giác, th t ngôn, bán manh (ñ ng bên hay bán manh góc), chóng m t, li t các dây th n kinh s não, h i ch ng giao bên…
thương r ng, có th kèm r%i lo n tâm th n trong nh!ng ngày ñ u, ñ c bi t là b nh nhân trên 65 tu i
Trang 3Xu t huy t não
th n kinh s não
Các th gi i ph!u-lâm sàng
- Th ch y máu l n: máu t l n gây ng*p não th t, b nh nhân hơn mê sâu, t vong nhanh chĩng
m t quay đ u v bên t n thương, th t v*n ngơn khi t n thương bãn c u não ưu
th , thư ng kèm r%i lo n ý th c (các m c đ )
huy t não nĩi riêng V trí thư ng - vùng ch t tr ng dư i v , - m t thùy ho c lan r ng hơn V trí máu t cĩ th - thùy trán, đ nh, thái dương ho c ch)m
não Các tri u ch ng th n kinh khu trú tùy theo v trí t n thương, ti n tri n thư ng t%t n u đư c ch)n đốn, đi u tr k p th i
•••• Ch y máu ti u não: chi m 10% các b nh nhân TBMN, bi u hi n lâm sàng nh c
đ u, nơn, chĩng m t, r%i lo n thăng b(ng và cĩ h i ch ng ti u não Trên phim
ch p CT scan s não cĩ hình tăng t tr ng - vùng ti u não
KHÁM LÂM SÀNG
Khám b nh c n chú ý 5 v n đ" chính
Khám b nh ban đ u c n h t s c nhanh chĩng đánh giá ABC, các d u hi u sinh t n
và các cơ quan chính Các b nh nhân b xu t huy t não thư ng cĩ di n bi n n ng r t nhanh, nguy hi m đ n tính m ng, c n đư c can thi p đ duy trì thơng thống đư ng th-, hơ h p h# tr cũng như h% tr tim m ch
đốn Các b nh nhân cĩ ti n s tăng huy t áp ho c khơng, v&n cĩ ph n ng tăng
Trang 4huy t áp ngay sau khi b ñ t qu Sau ñó huy t áp s$ t/ gi m d n Vi c dùng thu%c
h áp c n ñư c ch ñ nh th*n tr ng Ch h áp trong trư ng h p huy t áp quá cao gây b nh não THA, ho c có xu t huy t não, phình tách ñ ng m ch ch , suy tim,
nh i máu cơ tim Huy t áp c n ñư c h ch*m, t" t", theo dõi sát
- Khám ñ u, m t, tai mũi h ng Nghe ñ ng m ch c nh tìm ti ng th i Có th ñó chính là nguyên nhân gây nh i máu não
tìm các nguyên nhân gây nh i máu xu t phát t" tim
Khám h th n kinh m t cách nhanh chóng ñ ñánh giá m c ñ t n thương c n can
thi p ngay Chưa c n ñ nh khu hay xác ñ nh v trí, ngu n g%c t n thương
M t s các tác gi , các nư$c ñ" xu t các thang ñi m, hay các b ng ñánh giá m c
ñ n%ng nh& c'a ngư(i b nh
NGUYÊN NHÂN
Y u t nguy cơ: không thay ñ)i ñư*c như tu)i, gi$i, ch'ng t c, y u t di truy"n…
Y u t nguy cơ, nguyên nhân can thi p ñư*c:
CH+N ĐOÁN PHÂN BI T
+ Có ti n s ch n thương
+ Có h i ch ng nhi m trùng
+ Có h i ch ng tăng áp l/c n i s
+ Có h i ch ng màng não
Trang 5+ T n thương khu trú ho c lan t a
+ Cĩ tri u ch ng phù não
+ Cĩ bi u hi n kh%i u nguyên phát, ho c u não
+ Cĩ th t n thương lan t a
+ Tri u ch ng n ng d n lên
CÁC XÉT NGHI M, THĂM DỊ C.N LÀM
1 Xét nghi m
- Đ/nh lư*ng glucose, ure, creatinin và đi n gi i đ : chú ý tăng ho c h glucose
máu cĩ th gây tri u ch ng gi%ng TBMN do đĩ c n đư c ch)n đốn xác đ nh Các nguyên nhân này khi đư c đi u ch nh k p th i s$ c u s%ng b nh nhân
+ C n phân bi t B nh não do tăng ure máu ho c r%i lo n đi n gi i
+ Đ ng th i b nh nhân b TBMN cũng thư ng cĩ kèm y u t% nguy cơ tăng glucose
máu, ho c r%i lo n đi n gi i c n đư c đi u tr
+ Cĩ thi u máu? Cĩ b nh đa h ng c u, là nguyên nhân gây t c m ch khơng?
+ S% lư ng b ch c u? Cĩ b nh máu ác tính khơng? Cĩ tăng b ch c u do nhi m
trùng khơng?
+ S% lư ng ti u c u? Cĩ tăng hay gi m ti u c u (nguyên nhân thu*n l i gây xu t
huy t hay t c m ch khơng?)
- Đơng máu cơ b n: Xác đ nh xem b nh nhân cĩ đang dùng thu%c ch%ng đơng máu
nào khơng? Các ch s% đơng máu cĩ r%i lo n khơng? Cĩ nguy cơ b xu t huy t khơng? Đ c bi t nh!ng b nh nhân đang cĩ r%i lo n đơng máu, INR tăng s$ khơng
đư c l/a ch n vào nhĩm đi u tr b(ng thu%c ch%ng đơng hay tiêu huy t kh%i
- Đi n tâm đ và men tim: n u nghi ng b nh nhân b NMCT, đi n tim cịn giúp
đánh giá các r%i lo n nh p tim, dày nhĩ th t, suy vành?
2 Ch2n đốn hình nh
Ch p c t l p vi tính s não (khơng tiêm thu%c c n quang) ph i đư c th/c hi n nhanh chĩng vì giúp phân bi t m t cách chính xác nh i máu não và ch y máu não
T n thương nh i máu não th hi n b(ng hình nh vùng gi m t tr ng - nhu
mơ não thu c khu v/c c a đ ng m ch b t n thương chi ph%i
Trang 6T thương xu t huy t não là hình nh tăng t tr ng - nhu mo não thu c khu v/c c a ñ ng m ch b t n thương chi ph%i
Ngoài ra, có th th y hình nh phù não (m t các rãnh v não, hi u ng ñè ñ)y) ch p c t l p vi tính còn cho phép lo i tr" các nguyên nhân không do t n thương m ch máu như u não, máu t m n tính dư i màng c ng…
Đ nh y cao hơn ch p CT scan s não Th y hình nh nh i máu não là hình gi m tín
hi u thì T1, tăng tín hi u thì T2 Hình xu t huy t não là hình tăng tín hi u thì T1 (link)
3 Các thăm dò khác
ĐI4U TR5
ĐI4U TR5 NH6I MÁU NÃO
1 Đi u tr tri u ch ng
khí qu n (n u c n)
ñư ng máu
•••• Ki m soát thân nhi t: h nhi t khi s%t trên 3805
dày n u có r%i lo n ý th c ho c r%i lo n nu%t Nuôi dư ng b(ng ñư ng tĩnh m ch
n u c n
•••• D/ phòng loét do tì ñè
•••• D/ phòng và ñi u tr b i nhi m: ti t ni u, hô h p
•••• Duy trì huy t áp n ñ nh Không ñ huy t áp trung bình quá th p ho c quá cao, không vư t ngư ng 50 – 150mmHg 85% các b nh nhân b tai bi n m ch não b tăng huy t áp ph n ng trong giai ño n c p Đây là ph n ng th/c v*t nh(m duy trì
lưu lư ng tu n hoàn não do ñó Không ñư*c dùng các thu%c h áp quá nhanh,
Trang 7m nh (như thu%c h huy t áp nh dư i lư i) Dùng thu%c h áp khi huy t áp
>180/100mmHg, h t" t" và theo dõi sát
phút m t l n trong 6 gi ti p theo và cu%i cùng là m#i gi m t l n trong 16 gi
ti p M c tiêu là h 15-25% con s% huy t áp trong ngày ñ u tiên, sau ñó ti p t c
ki m soát huy t áp trong nh!ng ngày ti p theo C n lưu ý các trư ng h p sau Huy t áp tâm thu (SBP): 180-230 mm Hg ho c HA tâm trương (DBP) 105-120
mm Hg: Labetalol 10 mg IV trong 1-2 phút, và có th nh c l i m#i 10-20 phút cho t ng li u 300 mg ho c truy n labetalol li u 2-8 mg/phút
N u SBP >230 mm Hg ho c DBP 121-140 mm Hg truy n labetalol v i li u như trên, ho c truy n nicardipine 5 mg/gi (t%i ña 15 mg/h) Nh!ng trư ng h p tăng huy t áp khó ki m soát có th xem xét truy n sodium nitroprusside
Hi n nay không s d ng nifedipine nh dư i lư i ñ h huy t áp vì có th gây
t t huy t áp
Các nghiên c u cho th y khi HA tâm thu <100mmHg và HA tâm trương <70 mmHg thư ng gây t n thương não nhi u hơn
•••• Ch%ng phù não: Phù não thư ng xu t hi n trong vòng 24-48h, ñ c bi t nh!ng trư ng h p nh i máu não di n r ng ho c xu t huy t não Các bi n pháp ch%ng phù não:
+ Manitol 20%: truy n 100 –200ml nhanh trong 30 phút – 1 gi
+ Glycerol truy n tĩnh m ch ho c u%ng
•••• Chăm sóc: thay ñ i tư th , v sinh cá nhân, ch%ng loét
•••• C n theo dõi sát b nh nhân, nh t là trong tu n l ñ u nh(m phát và ñi u tr k p th i các bi n ch ng
•••• Ph c h i ch c năng: s m, ngay khi tình tr ng toàn thân n ñ nh ñ tránh c ng
kh p, loét Ph c h i ngôn ng!
•••• Phát hi n và ñi u tr tr m c m (n u có)
th MNDA v lý thuy t nên s d ng s m trong 24 gi ñ u, nhưng chưa có băng
ch ng lâm sàng nào ñư c cho vào khuy n cáo Hi n còn ñang th nghi m
2 Đi u tr thu c c ch ti u c u trong giai ño n nh i máu não c p
Các nghiên c u g n ñây cho th y dùng các thu%c c ch k t t*p ti u c u ( c ch men cyclooxygenase) li u Aspirin 50 - 325mg/ngày, trong giai ño n c p có giá tr làm gi m t l t vong và tái phát do nh i máu não
Trang 8Thu c tiêu huy t kh i
Hi n nay l i ích do dùng thu%c tiêu huy t kh%i ch th y v i rt-PA Ch ñ nh ñi u tr trong th i gian 3-4.5 gi sau khi b ñ t qu Ch%ng ch ñ nh v i các b nh nhân sau:
- BN > 80 tu i
thư ng)
- B nh nhân có NIH stroke scale >25
3 Đi u tr ch ng ñông
Heparin ch ñư c ch ñ nh trong các trư ng h p có nguyên nhân huy t kh%i rõ ràng t" tim ho c m ch máu như rung nhĩ, nh i máu cơ tim, bóc tách ñ ng m ch não, viêm t c tĩnh m ch não Tuy nhiên luôn chú ý các ch%ng ch ñ nh khi dùng thu%c ch%ng ñông ñ c bi t - ngư i có tu i V&n có 1 t l không nh ch y máu não th phát sau nh i máu não
4 Đi u tr các b nh lý kèm theo
6 Đi u tr d phòng
lòng m ch
- Đ%i v i các b nh tim m ch c n di u tr thu%c ch%ng ñông: theo dõi các thông s% ñông máu ch t ch$
ĐI4U TR5 XU7T HUY T NÃO
1 Đi u tr n i khoa
Đi u tr n i khoa cho t t c các trư ng h p Đây là ñi u tr n n t ng Nguyên t c ñi u
tr gi%ng h t như ñi u tr nh i máu não ch lưu ý:
- Huy t áp ñư c ưu tiên h th p n u xu t huy t não mà HA>180/100 mmHg ho c
b nh nhân có bi u hi n phù não, tăng áp l/c n i s nhi u Vi c h huy t áp cũng
ph i t" t", theo dõi ch t ch$
Trang 92 Đi u tr ph u thu t
- Ph&u thu*t d&n lưu kh%i máu t n u:
+ T máu - ti u não, kh%i máu t l n, ñe d a gây t t k,t h nh nhân ti u não ho c
ñã có tri u ch ng chèn ép vào thân não hay gây ra não úng th y
+ T máu thùy gây tăng áp l/c n i s , ñi u tr n i khoa không k t qu
- Ph&u thu*t ñi u tr nguyên nhân d d ng ñ ng m ch não
BI N CH NG
Bi n ch ng c p:
và hôn mê
kh%i)
do tì ñè, c ng kh p, suy dinh dư ng, r%i lo n ñi n gi i
tr k p th i Vi c này vô cùng quan tr ng ñ%i v i b nh nhân, gia ñình và ngư i chăm sóc