Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não

Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quan tâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứng nặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội 1. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật vĩnh viễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cả hai giới và các lứa tuổi. Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ ba đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần 2, 3. Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưng đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càng tăng lên. Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần trang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứng được nhu cầu điều trị 4, 5. Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàng đầu 6. là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành nông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện 7. Mặt khác nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùa nóng, lạnh rõ rệt. Những đặc điểm riêng về kinh tế, xã hội, khí hậu sẽ ảnh hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trị bệnh nhân TBMN so với các khu vực khác.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quantâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứngnặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinhthần cho gia đình và xã hội [1]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tậtvĩnh viễn Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cảhai giới và các lứa tuổi Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ bađến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3]

Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trịhiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưngđồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càngtăng lên Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng vềbệnh lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cầntrang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứngđược nhu cầu điều trị [4], [5] Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến làđưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàngđầu [6]

là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phíaBắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tươngđối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh mẽ theohướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngànhnông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện [7] Mặt khácnằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùanóng, lạnh rõ rệt Những đặc điểm riêng về kinh tế, xã hội, khí hậu sẽ ảnh

hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trịbệnh nhân TBMN so với các khu vực khác

Bệnh viện Khu vực - là một trong hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh củatỉnh Vĩnh Phúc, với cơ cấu 450 giường điều trị nội trú, 40 khoa phòng Bệnhviện chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn cho hệ thống y tế trong khu vựcThị xã tỉnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân một số huyện thị trong tỉnh và lâncận như Mê Linh, Sóc Sơn của Thành phố Hà Nội Khoa Tâm thần kinh củabệnh viện được thành lập từ năm 2005, với 30 giường nội trú [7] Trong sốcác bệnh được điều trị tại khoa Tâm thần kinh thì TBMN chiếm tỷ lệ khá cao.Ngoài khoa Tâm thần kinh, bệnh nhân TBMN còn được điều trị tại các khoakhác trong bệnh viện như khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền,Phục hồi chức năng… Cho đến nay, bệnh viện chưa tiến hành một nghiên cứunào đánh giá đầy đủ, hệ thống về đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân TBMNđược điều trị ở đây để từ đó nêu ra được những bất cập trong xử trí và quản lýbệnh nhân TBMN, từng bước nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người

bệnh Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não tại bệnh viện khu vực - năm

2014 - 2015”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN tại Bệnh viện khu vực Phúc Yêntừ tháng 7 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2015

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân TBMN điều trị tại Bệnh viện khu vực - trong thời gian trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

TBMN được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): "Là sự xảy

ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồntại quá 24 giờ hoặc tử vong, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương"[8]

TBMN được chia ra: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện[9]

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO

1.1.1 Hệ thống động mạch não

Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng, hệ thống động mạch cảnhnuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não và hệ thống động mạch sống - nềnnuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não.Hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối với nhau ở nền sọ tạo nên đa giácWillis Đây là một vòng động mạch nằm ở đáy sọ, được tạo bởi hai độngmạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau (từ độngmạch cảnh trong), hai động mạch não sau (từ động mạch nền) [10],[11],[12]

Hình 1.1: Phân bố tưới máu của các động mạch não (Claude Manelfe)

động mạch não trước động mạch mạch mạc trước động mạch não sauđộng mạch não giữa (nhánh nông) động mạch não giữa (nhánh sâu)

Động mạch não giữa: nuôi dưỡng cho khu vực nông (vỏ não - dưới vỏ)gồm đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùyđảo, dải thị và khu vực sâu bao gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoàicủa cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước

và sau), bao ngoài và nhân trước tường

Động mạch thông sau cũng có các nhánh chi phối cho đồi thị, dưới đồi,cánh tay sau của bao trong, thân Luys và chân của cuống não

Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, phầntrong của cầu nhạt, đuôi nhân đuôi và nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ não

hải mã và đám rối mạch mạc [13] 1.1.1.2 Hệ thống động mạch sống - nền

Các nhánh của động mạch đốt sống: động mạch tủy trước tưới máu cho2/3 trước của tủy cổ cao, các nhánh xiên đi tới hành tủy, động mạch tiểu nãosau dưới tưới máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tiểu não

Các nhánh của động mạch thân nền: động mạch hố bên của hành tủy đitới cầu não và hành tủy, động mạch tiểu não giữa tưới máu cho tiểu thùynhung và động mạch tai trong, động mạch tiểu não trên đi phía mặt trên củatiểu não

Các động mạch não sau: các nhánh bên đi tới đồi thị, thể gối, dưới đồisau, mạch mạc sau Các nhánh tận tưới máu cho mặt trong thùy chẩm, mộtphần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4 và 5 [11],[13]

1.1.2 Sinh lý tuần hoàn não

Lưu lượng máu não bình thường là 55ml/100g não/phút (tính theophương pháp Kety và Schmidt) [14],[15] Lưu lượng máu trong chất xám là79,7 ± 10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút, trẻ

em có lưu lượng máu não cao hơn người lớn; từ 60 tuổi trở đi lưu lượng máunão giảm xuống nhanh chóng [16] Lưu lượng máu não tối thiểu có thể dẫn tớitổn thương nhồi máu não là 23ml/100g não/phút Tuy nhiên, nếu sau khi tổnthương một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não trở lại bình thường thì tổnthương có thể hồi phục Ở mức lưu lượng này điện não xuất hiện sóng chậm

và dưới mức 23ml/100g não/phút thì điện não là đường đẳng điện, lúc này các

tế bào não vẫn còn sống mà không hoạt động được, đo điện não không có hoạtđộng điện, đây là vùng nửa tối (penumbra) [15], [17] Hiện tượng giảm chứcnăng thần kinh xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống tới 18 - 20ml/100gnão/phút và hiện tượng hoại tử nhu mô xảy ra khi lưu lượng máu não giảmxuống dưới 10ml/100g não/phút [15] Điều trị tai biến nhồi máu não là nhằmphục hồi tưới máu cho vùng nửa tối (vùng điều trị) Thời gian tồn tại của vùngnửa tối theo các công trình gọi là “cửa sổ điều trị” trung bình từ 3 đến 6 giờ,qua thời gian đó vùng nửa tối trở thành vùng hoại tử [18]

Não tiêu thụ 18% tổng số oxy của toàn bộ cơ thể, trong đó 95% là đểnuôi các tế bào thần kinh, não có khả năng dự trữ oxy rất kém, vì vậy cầncung cấp cho não một lượng máu hằng định Người bình thường có lưu lượngmáu não cố định là 55ml/100g não/phút, cung lượng này không biến đổi theocung lượng tim Khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều hơn thì cơ trơn thànhmạch co lại, ngược lại khi huyết áp hạ, các mạch lại giãn ra để máu lên đủhơn, đây là sự tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss) Hiệu ứngnày mất đi khi huyết áp trung bình dưới 70mmHg hoặc trên 140mmHg, lúc đólưu lượng máu não sẽ tăng hoặc giảm theo cung lượng tim Khi thành mạch bị

tổn thương hay xơ cứng mạch, cơ chế này cũng sẽ bị rối loạn [14],[19] Vìvậy trong quá trình điều trị, việc duy trì huyết áp ở mức hợp lý là rất quantrọng Ngoài ra, bên cạnh đó còn có các cơ chế khác tham gia vào điều hòalưu lượng máu não như sự điều hòa về thể dịch và chuyển hóa, sự điều hòa

thần kinh giao cảm của mạch máu [14], [17]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Khi sự cung cấp máu ở não bị gián đoạn trong vòng 30 giây, chuyển hóacủa não bị biến đổi, sau 1 phút chức năng não ngừng hoạt động, sau 5 phútthiếu oxy máu bắt đầu gây ra một chuỗi các quá trình dẫn tới hậu quả nhồimáu não Tuy nhiên nếu sự cung cấp oxy máu được khôi phục nhanh chóngthì tổn thương có thể được hồi phục Bình thường não cần một lưu lượng máu

cố định cung cấp đủ oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảocho sự hoạt động của não Trong thiếu máu não cục bộ có hiện tượng hạ thấpdần lưu lượng máu não đến khoảng 80%, nếu sự cung cấp oxy không đủ, các

ty lạp thể của tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP, mà ATP lại lànguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não [15], [17], [20]

Trong môi trường đủ oxy, mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 ATP,nhưng trong môi trường thiếu oxy, mỗi mol glucose chỉ chuyển hóa cho ra 2ATP và acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu và gây chết tế bào não Ngoài

ra khi năng lượng cung cấp cho tế bào não giảm, một chuỗi các biến đổi hóahọc phức tạp xảy ra gây giãn mạch cục bộ, ứ máu, gây phù và hoại tử nhu mônão cùng với sự biến đổi hoạt động của bơm Na+/K+ sự khử cực của màng tếbào và sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh như glutamat, glycerin và

sự mở ra của kênh Ca+ gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào [15], [17],[20] Trong xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, tổn thương

tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào hình thành nên cục máu

đông ở bề mặt của mảng xơ vữa, chúng có thể theo dòng máu gây tắc cácmạch nhỏ hơn, gây tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc lớn dần gâytắc mạch thật sự Các biểu hiện lâm sàng của tắc mạch não rất khác nhau tùythuộc vào khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ [20]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não

Có hai cơ chế đang tồn tại song song:

Thuyết do vỡ mạch của Charcot và Bouchard đưa ra lần đầu vào năm

1868 giải thích chảy máu não là do các túi phình vi thể, túi phình này thườngthấy ở động mạch xiên, xuất phát từ thân động mạch não giữa, là những độngmạch tận nên phải chịu áp lực cao dễ bị vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơcứng mạch [17],[19]

Thuyết không do vỡ mạch của Rouchoux đưa ra năm 1884 chỉ ra rằngtrước khi có chảy máu đã có một thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhũn não.Đến giai đoạn sau tuần hoàn não được tái lập lại, nhưng thành mạch máutrong khu vực đó đã thiếu máu nên cũng bị tổn thương và vì thế hồng cầu dễdàng thoát ra khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biếnmột nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ [17],[19]

Cho đến nay, cả hai thuyết đều được công nhận tuy có những điểm khácnhau nhưng đều thống nhất vai trò của thành mạch [17]

1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN

Việc phát hiện và giải quyết, khống chế các yếu tố nguy cơ là một khâuchủ chốt trong chiến lược dự phòng TBMN Tỷ lệ TBMN tăng gấp nhiều lần

ở nhóm người có yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể tác động riêng lẻhoặc phối hợp với nhau và rất đa dạng tùy thuộc hoàn cảnh kinh tế, trình độ

xã hội, phong tục tập quán, điều kiện khí hậu của từng nước, từng vùng Đôi

khi ở nước này thì đó là yếu tố nguy cơ chính, nhưng ở nước khác nó lại làyếu tố nguy cơ thứ yếu

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMN cho cả hailoại nhồi máu não và chảy máu não Nguy cơ TBMN ở người THA cao gấp3,1 lần (ở nam) và 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp bình thường [21].Các nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ TBMN ở người THA cao hơn sovới người bình thường là 6,35 lần [22] Nói chung, THA đặc biệt là THA tâmthu đơn thuần đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể của TBMN[21]

Đái tháo đường đã được chứng minh là nguyên nhân gây xơ vữa mạchmáu và làm tăng nguy cơ bị tai biến huyết khối tắc mạch não hơn bệnh nhânkhông bị đái tháo đường là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ [21],[23] Một nghiên cứu

đã chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân TBMN có tới 3,8% bệnh nhân mắc đáitháo đường kèm theo [24]

Tăng lipid máu, đặc biệt là lipoprotein - cholesterol tỷ trọng thấp cũng là yếu tố nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 60 tuổi Mặc dù mối liên hệ giữahàm lượng lipid máu và TBMN não chưa thực sự được làm sáng tỏ nhưng ởbệnh nhân có lipid máu tăng thường có dày thành mạch, xơ vữa mạch [21].Một số nghiên cứu cho thấy giảm cholesterol HDL có mối liên quan độc lậpvới tăng tỷ lệ mới mắc TBMN, chủ yếu là thể chảy máu não [1]

Béo phì cũng được coi là yếu tố nguy cơ của TBMN Người bị béo phìthường kèm theo THA, tăng glucose máu và tăng lipid máu, đây là những yếu

tố nguy cơ gây TBMN đã được nêu ở trên Đã có nghiên cứu trên bệnh nhânbéo phì cho thấy tỷ lệ mắc TBMN ở đối tượng này cao gấp 2,33 lần so vớingười bình thường [21]

Một số bệnh tim khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ với TBMN Theonghiên cứu của Framingham, 32,7% bệnh nhân TBMN có bệnh lý động mạch

vành, 14,5% có suy tim từ trước và 14,5% có rung nhĩ Nguy cơ TBMN tănglên năm lần ở bệnh nhân rung nhĩ và tăng lên bốn lần đối với nam, sáu lần đốivới nữ ở bệnh nhân có phì đại thất trái [21],[25] Một vài nghiên cứu khác chobiết: nguy cơ TBMN ở bệnh nhân có bệnh tim cao hơn với nhóm bệnh nhânkhông mắc bệnh tim là 5,76 lần [22], tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc bệnh timchiếm từ 5,97% đến 9,01% [26],[27]

Cơn thiếu máu não thoáng qua là các rối loạn khu trú nhất thời tại nãohay tại võng mạc gây ra do bệnh lý mạch máu và nó hoàn toàn biến mất trong

24 giờ kể từ khi khởi phát (hầu hết là mất đi sau 1 giờ) Trong năm đầu tiênxảy ra cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao mắcTBMN [28] Theo một thống kê ở Việt Nam, bệnh nhân mắc cơn thiếu máunão thoáng qua có nguy cơ mắc TBMN là 3,37 - 25,64% [29]

Yếu tố chủng tộc và gia đình cũng đóng vai trò trong nguy cơ TBMN.Một số nghiên cứu cho thấy TBMN ở người da đen cao hơn người da trắng là1,9 lần Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ này còn bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau vềkinh tế, xã hội, nếp sống, dinh dưỡng giữa các cộng đồng Còn về gia đình,nguy cơ của những người có bố mẹ mắc TBMN cao gấp 1,5 lần so với nhữngngười bình thường [21]

Các yếu tố nguy cơ do thói quen cũng cần được nhắc đến như lạm dụngrượu có thể tăng nguy cơ TBMN lên từ 2 đến 2,4 lần [21], tỷ lệ TBMN có liênquan đến rượu là 19,6% [30] Bên cạnh đó hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơTBMN lên 2,7 và 3 lần đối với nam và nữ so với những người không hútthuốc; hút thuốc lá trên 30 điếu/ngày làm tăng nguy cơ lên 3,8 lần so vớikhông hút [1],[2],[31]

Ngoài ra liệu pháp thay thế hormon ở phụ nữ mãn kinh, sử dụng thuốctránh thai, và các hoạt động gắng sức cũng là các yếu tố cơ gây TBMN [1],

[2],[21] Những ảnh hưởng của thời tiết cũng làm tăng nguy cơ TBMN đặcbiệt trên nền bệnh nhân bị THA, xơ vữa mạch máu Theo một nghiên cứu, tỷ

lệ TBMN có liên quan đến nhiễm lạnh là 49,4% [32] Liên quan tới giới tính,nam mắc TBMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [2],[17]

1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN

1.4.1 Nhồi máu não

Nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột với các dấu hiệu thần kinh khutrú kéo dài trên 24 giờ, nhanh chóng tiến tới mức tối đa, có thể dẫn tới tửvong, là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc mộtphần hay toàn bộ một động mạch não [23] Vị trí của ổ nhồi máu thường liênquan mật thiết tới khu vực tưới máu của mạch nên hội chứng thần kinh khutrú trên lâm sàng có thể phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnhhay hệ sống - nền

Nhồi máu động mạch não giữa hay gặp nhất hay gặp nhất với các triệuchứng liệt nửa người ưu thế tay - mặt, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu ưuthế

Nhồi máu động mạch não sau có các triệu chứng bán manh đồng danh,

mù vỏ não nếu tổn thương hai bên

Nhồi máu thân não biểu hiện lâm sàng là hội chứng giao bên, rối loạn ýthức, nhịp thở

Nhồi máu tiểu não với biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiểu não cấp Tuy nhiên, chẩn đoán xác định được nhồi máu não, kích thước và khuvực nhồi máu cần phải dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặcchụp cộng hưởng từ (CHT) não - mạch não [31]

Nhồi máu ổ khuyết thường do tắc nghẽn các động mạch rất nhỏ, có thể

có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng ổ khuyết như liệt nửa

người vận động đơn thuần, hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về, liệtnhẹ nửa người rối loạn điều phối, liệt nửa người phối hợp vận động và cảmgiác, giảm hoặc mất cảm giác đơn thuần [33],[34] hoặc có thể im lặng không

có triệu chứng lâm sàng [35] Nhồi máu ổ khuyết chỉ có thể được chẩn đoánnhờ chụp CLVT hoặc CHT với kích thước tổn thương dưới 15mm, thườnggặp ở bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp [2]

1.4.2 Chảy máu não

Chảy máu não là tình trạng máu chảy vào trong nhu mô não, nguyênnhân thường gặp là tăng huyết áp động mạch, rối loạn đông máu, dị dạngmạch hay bệnh lý mạch máu não [31] Theo một số nghiên cứu, chảy máutrong nhu mô não chiếm 10 - 30% tổng số TBMN [2] Các triệu chứng lâmsàng hay gặp nhất của chảy máu não là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt nửangười Tình trạng rối loạn ý thức và các triệu chứng khu trú khác tùy thuộcvào vị trí, kích thước khối máu tụ và các tổn thương phối hợp [31] Cũng nhưnhồi máu não, sự có mặt của khối máu tụ, vị trí, kích thước và các tổn thươngphối hợp chỉ được chẩn đoán trên hình ảnh chụp CLVT và CHT [31],[36]

1.4.3 Chảy máu dưới nhện

Chảy máu dưới nhện chiếm gần 10% tổng số TBMN ở những người trên

45 tuổi, ở người dưới 35 tuổi tỷ lệ này chiếm khoảng 50% Phình mạch trong

sọ là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu dưới nhện tự phát [2],[37] Ngoài

ra có các nguyên nhân khác như vỡ khối dị dạng động - tĩnh mạch trong sọ,chảy máu quanh cuống não không do phình mạch, bóc tách động mạch, ngậpmáu tuyến yên, u nhầy buồng tim, lạm dụng cocain, thuốc chống đông, bệnh

tế bào máu hình liềm, nhiễm kim loại, viêm mạch máu [2],[28] Một trongnhững biến chứng nguy hiểm nhất của chảy máu dưới nhện là co thắt mạchnão, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở bệnh nhân có tai

biến chảy máu dưới nhện [1],[2],[37] Để chẩn đoán được chảy máu dướinhện có thể dựa vào hình ảnh CLVT, CHT hoặc chọc dò và xét nghiệm dịchnão - tủy [31]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG TBMN 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT sọ não cho phép chẩn đoán xác định và phân loại thể bệnhtrong TBMN Bình thường nhu mô não có tỷ trọng khoảng 30 - 40 đơn vịHounsfield (HU) và dịch não - tủy có tỷ trọng khoảng 9 - 22 HU [36]

Với nhồi máu não, chụp CLVT có thể cho phép chẩn đoán sớm tới bốngiờ sau khi khởi bệnh [2] Hình ảnh nhồi máu não là ổ giảm tỷ trọng nằmtrong khu vực tưới máu của động mạch Chụp CLVT cho biết kích thước ổnhồi máu, có thể đánh giá tuổi của nhồi máu dựa vào tỷ trọng, chẩn đoán địnhkhu tưới máu của động mạch Ngoài ra còn đánh giá hiệu ứng khối hay phát

hiện chảy máu trong ổ nhồi máu [36]

Bảng 1.1: Hình ảnh chụp CLVT nhồi máu não theo thời gian [25]

• Có thể có nhồi máu chảy máu

4 - 7 ngày • Tăng đậm hồi não

• Phù não và hiệu ứng khối

• Có thể có vôi hóa (hiếm gặp)

Chụp CLVT giúp chẩn đoán chảy máu nhu mô não (hình ảnh ổ tăng tỷtrọng (60 - 90 HU) trong nhu mô não, có thể có hình ảnh tràn máu não thấthay hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa và hệ thống não thất.Khối máu tụ có thểnằm ở một thùy não (chảy máu thùy não)

Hình ảnh chảy máu dưới nhện trên phim chụp CLVT là hình ảnh máutrong các rãnh cuộn não, bể não và có thể trong não thất

Chụp CLVT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân trong một số trường hợpphình mạch trong sọ (chụp CLVT mạch máu), dị dạng mạch não, u não

Ngoài ra chụp CLVT giúp theo dõi tiến triển bệnh (chụp cắt lớp tưới máu - CTperfusion) [9],[36],[38],[39]

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Chụp CHT có thể giúp chẩn đoán nhồi máu não sớm hơn, xác định đượctuổi chảy máu nhu mô não và giúp tìm hiểu nguyên nhân như phình mạchtrong sọ, u não, huyết khối xoang tĩnh mạch sọ, bóc tách động mạch, tắc mạchnão (chụp mạch máu não bằng CHT/MRA) đặc biệt với chuỗi xung khuếchtán hay tưới máu có thể phát hiện rất sớm nhồi máu não (trong 1 giờ) [9],[36],

[38],[39] Tuy nhiên, chụp CHT thường gặp khó khăn với bệnh nhân quá kíchthích, có sử dụng máy tạo nhịp, thay chỏm khớp nhân tạo [36]

Hình ảnh học nhồi máu não và chảy máu não trên cộng hưởng từ thayđổi theo thời gian:

Hình ảnh ở T1W1 Hình ảnh ở T2W2 Nhồi máu não Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 1 đến 3 ngày)

Không thay đổi Giảm tín hiệu

Chảy máu não

(Từ 3 đến 14 ngày)

Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Chảy máu não

(Trên 21 ngày)

Không thay đổi, có thể

bờ giảm tín hiệu

Bờ giảm tín hiệu nhiều

1.5.3 Siêu âm doppler động mạch cảnh

Siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ giúp chẩn đoán các mảng xơ vữamạch, bóc tách động mạch, tắc mạch Siêu âm xuyên sọ giúp chẩn đoán hẹpmạch máu, co thắt mạch máu (một biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân cóchảy máu dưới nhện) Đôi khi, siêu âm xuyên sọ cũng có thể phát hiện đượcphình mạch nội sọ, tăng áp lực trong sọ, đau nửa đầu, chết não…Tuy nhiên cókhoảng 5 - 15% không phát hiện được mạch máu khi thăm dò vùng tháidương do xương quá dầy [2]

1.5.4 Chụp động mạch não

Chụp động mạch não là phương pháp đánh giá mạch máu não giúp chẩnđoán một số nguyên nhân TBMN như tắc mạch, co thắt mạch, phình mạch, dịdạng mạch và huyết khối xoang tĩnh mạch sọ Tuy nhiên chụp mạch nãokhông giúp đánh giá lưu lượng tưới máu não [12]

1.5.5 Xét nghiệm huyết học

Chú ý tới các yếu tố tăng đông máu Tìm hiểu sự thay đổi độ nhớt củamáu như số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu, phức bộcác xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin, fibrinogen

1.5.6 Xét nghiệm sinh hóa

Cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thành mạch Xétnghiệm đường máu lúc đói và sau khi ăn, nếu đường máu tăng thì đây là yếu

tố nguy cơ đối với TBMN Xét nghiệm lipid máu: triglycerid, cholesterol,LDL, HDL, trong đó LDL là chất vận chuyển cholesterol đến các tế bào vàHDL là chất vận chuyển cholesterol dư đến gan để phân hủy Trong xơ vữađộng mạch, do rối loạn quá trình chuyển hóa lipid, lượng LDL tăng cao đưanhiều cholesterol đến tế bào, còn HDL thấp nên không vận chuyển cholesterol

về gan được, kết quả là gây lắng đọng trong thành mạch dẫn tới xơ vữa độngmạch

Ngoài ra còn xét nghiệm dịch não - tủy để tìm dấu hiệu chảy máu dướinhện và phân biệt với một số nguyên nhân khác [1],[2]

1.5.7 Xét nghiệm và thăm dò chức năng tim mạch

Mô tả lâm sang Điểm

Đáp ứng

vận động

- Thực hiện theo yêu cầu (“làm theo lệnh”)

- Đáp ứng có định khu khi gây đau

- Rụt chi lại khi gây đau

- Co cứng mất vỏ khi gây đau

- Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau

- Không đáp ứng với đau

1.6.1 Bảng điểm hôn mê Glasgow [40]

Nhằm mục đích phát hiện các bệnh lý về tim mạch có thể là nguyên nhângây TBMN Những thăm dò tim mạch có thể làm như: điện tâm đồ, siêu âmtim…

1.6 MỘT SỐ THANG ĐIỂM DÙNG TRONG THĂM KHÁM VÀ

THEO DÕI TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NHÂN TBMN

Đánh giá kết quả điểm Glasgow [41]:

- Glasgow = 15 điểm: tỉnh

- 9 ≤ Glasgow ≤ 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ

- 6 ≤ Glasgow ≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng

- 4 ≤ Glasgow ≤ 5 điểm: hôn mê sâu

- Glasgow = 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục

1.6.2 Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ (NIHSS) [40]

Bảng 1.3: Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ Thứ tự

- Trả lời chính xác cả hai câu hỏi

- Trả lời chính xác một câu hỏi

- Không trả lời chính xác câu nào

- Chuyển động ngang bình thường

- Liệt quy tụ không hoàn toàn

- Liệt quy tụ hoàn toàn

0

1

2

3 Thị trường

- Không có rối loạn thị trường

- Bán manh một phần

- Bán manh hoàn toàn

- Bán manh hai bên

- Không tay nào bị thõng xuống

- Một tay bị thõng xuống trước 5 giây

- Một tay bị rơi xuống trước 10 giây

- Không có nỗ lực chống lại trọng lực

- Không chân nào bị thõng xuống

- Một chân bị thõng xuống trước 5 giây

- Một chân bị rơi xuống trước 10 giây

- Không có nỗ lực chống lại trọng lực

- NIHSS ≤ 4: không có hoặc có khiếm khuyết chức năng thần kinh rấtnhẹ

- 4 < NIHSS ≤ 20: có tình trạng khiếm khuyết chức năng vừa

- NIHSS > 20: bị khiếm khuyết chức năng thần kinh nặng

1.6.3 Thang điểm Rankin cải biên [40]

Bảng 1.4:Thang điểm Rankin cải biên

0 Hoàn toàn không còn triệu chứng

1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng; có khả

năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày

2 Tình trạng tàn tật nhẹ; không thể thực hiện được các công việc và

sinh hoạt trước đó, nhưng có thể thực hiện được các công việc tựphục vụ cá nhân mà không cần sự hỗ trợ

3 Tình trạng tàn tật vừa; cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà

không cần trợ giúp

4 Tình trạng tàn tật mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể

tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5 Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn

cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế

Hàng năm có tới 16,3 triệu người mắc mới TBMN trong số này có 11,2triệu người ở các nước đang phát triển, khoảng 5,1 triệu người ở các nướcphát triển (Bắc Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Úc) Tử vong do TBMN là 5,8 triệungười, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1] Đặc biệt, tuổi thọ trungbình ở các quốc gia ngày càng tăng thì tỷ lệ TBMN cũng tăng theo tuổi [45].Các thống kê cho thấy rằng, sau tuổi 55, cứ thêm mười tuổi, tỷ lệ TBMN tănggấp đôi ở cả hai giới và 75 - 89% các trường hợp TBMN xuất hiện ở lứa tuổitrên 65 Trong đó, 50% xảy ra ở những người từ 70 tuổi trở lên và gần 25%các bệnh nhân TBMN xảy ra ở người trên 85 tuổi Đến năm 2025, dân số thếgiới trên 60 tuổi ước tính tăng lên 1,2 tỷ người, gấp đôi so với năm 1995 Hơnnữa vào năm 2050, số người từ 65 tuổi trở lên sẽ vượt trội hơn số người dưới

65 tuổi Như vậy ước tính số trường hợp TBMN trên thế giới sẽ tăng lên 18triệu người vào năm 2015 và 23 triệu người vào năm 2030 Số trường hợp tửvong do TBMN sẽ ước tính là 6,5 triệu người/năm vào năm 2015 và con sốnày lên tới 7,8 triệu người/năm vào năm 2030 [1]

Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 - 750.000 bệnh nhân TBMNtrong đó tử vong khoảng 130.000, số sống sót chỉ khoảng 10% là khỏi hoàntoàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần phải có sự trợ giúp[2] Phần lớn các trường hợp mắc TBMN sau 55 tuổi, đặc biệt trong khoảng

60 - 80 tuổi [46]

Tại Pháp, tỷ lệ mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 - 64;600/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75 Tỷ lệmới mắc là 90/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 200/100.000 dân ở độ tuổi 75 -84; 400/100.000 dân ở độ tuổi trên 85 [46]

Ở Anh, theo nghiên cứu của Wolf và cộng sự, hàng năm có tới 76.000người tử vong do TBMN, chiếm 12% tổng số tử vong do tất cả các nguyênnhân, trong đó 92% tử vong do TBMN ở độ tuổi trên 65 [21]

Ở châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam Á, tỷ lệ mớimắc TBMN: ở Nhật Bản từ 340 đến 523/100.000 dân; Trung Quốc:

219/100.000 dân; Israel: 140/100.000 dân; Ấn Độ: 13/100.000 dân; Mông Cổ:8/100.000 dân; SriLanca: 29/100.000 dân [3]

Tóm lại ở các nước phát triển, TBMN đã và đang giảm 30% trong vòngnăm mươi năm trở lại đây Đó là một thành tựu mà chưa có một bệnh lý nàocủa thần kinh học đạt được [17] Tỷ lệ tử vong của TBMN đã bắt đầu giảm,Hoa Kỳ đã hạ tỷ lệ tử vong mỗi năm là 5%, Nhật Bản hạ tỷ lệ tử vong hàngnăm là 7% [17],[47] Sở dĩ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong là do sựquản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN ở các nước này, trong khi ở cácnước đang phát triển thì điều này còn chưa được quan tâm đúng mức

1.7.1.2 Tại bệnh viện

Các nghiên cứu bệnh viện ở nước ngoài về TBMN có những khác nhaunhất định tùy từng khu vực Một nghiên cứu ở Inđônêxia được thực hiện trong

28 bệnh viện cho thấy 12,9% bệnh nhân TBMN trẻ hơn 45 tuổi; 35,8% bệnhnhân có tuổi trên 65 Thời gian trung bình kể từ khi khởi bệnh đến khi nhậpviện khoảng 48 giờ và đại đa số là tới viện sau 6 giờ kể từ khi khởi phát bệnh

Tỷ lệ nhồi máu não cao hơn chảy máu não và có tới 20% bệnh nhân TBMNtái phát [48]

Một nghiên cứu khác ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy trong vòng ba mươi ngàyđầu có 19,7% bệnh nhân TBMN tử vong và tỷ lệ tử vong ở nhóm chảy máunão cao hơn nhóm nhồi máu não [49]

Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân TBMN cũng khác nhau tùytheo khu vực Nghiên cứu bệnh viện tại Nhật Bản của Yokota cho biết thờigian nằm viện có thể kéo dài tới 61 ngày [50], trong khi đó số ngày điều trịtrung bình là 14 ngày ở Hoa Kỳ [51] Cũng một nghiên cứu được thực hiện tạiNhật Bản, Yoneda cho biết 30% bệnh nhân nhồi máu não đến viện trong 3 giờđầu, thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân này là 33 ngày [52]

1.7.2 Ở Việt Nam

1.7.2.1 Tại cộng đồng

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMN được cho là cao Nghiên cứu dịch tễ năm

1995 của Nguyễn Văn Đăng và công sự cho biết: tỷ lệ hiện mắc là98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là27/100.000 dân [17] Theo Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu ở ba tỉnhthành phía Nam là TP Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ mắctrung bình là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân, tỷ lệ tửvong là 36,5/100.000 dân [41] Các tỷ lệ trên ở vùng nông thôn cao hơn thànhphố Sự khác biệt này theo các tác giả cho rằng ý thức của người dân về

TBMN, vấn đề quản lý cũng như điều trị ở vùng nông thôn kém hơn thànhphố [17],[41]

Tại Cần Thơ, nghiên cứu của Đặng Quang Tâm cho thấy: Tỷ lệ mắc củaTBMN là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, còn tỷ lệ tửvong là 33,53/100.000 dân TBMN không xảy ra đều ở các tháng trong năm,

tỷ lệ mắc TBMN cao vào các tháng 1 (38,6%), tháng 12 (12,1%), tháng 8(7,5%) Tác giả lý giải rằng đây là các tháng chuyển mùa và thời tiết lạnh nhấttrong năm của vùng Đồng bằng sông Cửu Long [53]

Ở Nghệ An, Dương Đình Chỉnh nghiên cứu dịch tễ TBMN năm 2007

2008 thu được tỷ lệ hiện mắc TBMN là 355,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc104,7/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân, tỷ lệ mắc TBMN ởnhóm tuổi trên 60 chiếm 77%, nam mắc nhiều hơn nữ Thời gian xảy raTBMN nhiều nhất là tháng 4 (10,9%) và tháng 9 (10,2%) [32]

1.7.2.2 Tại bệnh viện

Tại Việt Nam, mặc dù các nghiên cứu bệnh viện về TBMN chưa thực sựđầy đủ và có hệ thống, các số liệu nghiên cứu tại một số bệnh viện trong nướccũng đã cho thấy số bệnh nhân vào điều trị TBMN tăng lên trong những nămgần đây

Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1986 đến 1989 có trungbình 80 bệnh nhân TBMN vào điều trị mỗi năm, con số này là 210 vào năm

1993 [54], 431 vào năm 2000 [55], đến năm 2005 đã lên tới 1.136 bệnh nhân,chiếm tỷ lệ 33% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa [54]

Một nghiên cứu TBMN trong mười năm kể từ năm 1991 tại Viện Quân Y

103 cho thấy tỷ lệ TBMN chiếm 29,2% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ

lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của bệnh nhân là 13,9% [26] Một nghiêncứu khác cũng tại Viện Quân Y 103 từ tháng 11 năm 2006 đến tháng 6 năm

2010 cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi 60 - 80 chiếm tỷ lệ54,64%, chảy máu não chiếm 41,26%, nhồi máu não chiếm 58,74%, tỷ lệ mắcbệnh cao nhất vào các tháng 11, 12, 1 và 2 (45,86%) [56]

Ở khu vực miền Trung Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Khánh ở Bệnhviện Trung ương Huế cho thấy: 63% bệnh nhân TBMN đến viện sau 48 giờ kể

từ khi khởi bệnh, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do TBMN chiếm 33,27%, chủyếu ở trong tuần đầu [57]

Ở Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, số bệnh nhân nhập viện doTBMN năm 2008 là 1.350 bệnh nhân, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 75,7%, chảymáu não chiếm 24,3%, tỷ lệ tử vong do TBMN là 20% Đến năm 2009, bệnhviện có 1.511 bệnh nhân TBMN, trong đó nhồi máu não chiếm 72,1%, chảymáu não 27,9%, tỷ lệ tử vong là 19% [58]

Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnhtrở lên trong 64 tỉnh thành trên toàn quốc trong năm 2008 cho thấy: tỷ lệ nhồimáu não là 59,2%, chảy máu não là 40,8%, thời gian nhập viện trung bình kể

từ khi khởi phát bệnh là 42 giờ, hầu hết bệnh nhân đến muộn trên 3 giờ saukhởi bệnh, tỷ lệ tử vong chiếm 4,6%, thời gian nằm điều trị trung bình là 14,5ngày [59]

Hiện nay, tỷ lệ TBMN đang có xu hướng ngày càng gia tăng Đây là mộtvấn đề cấp bách cần được sự quan tâm cả về xử trí cấp cứu, phục hồi chứcnăng và phòng bệnh (khi chưa có TBMN và cả sau khi đã xảy ra TBMN) Vìvậy, một số bệnh viện đã thành lập các đơn vị TBMN nhằm mục đích đáp ứngvới yêu cầu trên Tuy nhiên, các đơn vị TBMN hiện nay cũng chỉ tập trung ởcác tỉnh, thành phố lớn trên toàn quốc Theo Lê Văn Thính và cộng sự, từtháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005 đơn vị TBMN của khoa Thần kinhBệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 7.778 bệnh nhân TBMN, trong đónam chiếm 69%, nữ chiếm 31%; tuổi thấp nhất là 11, tuổi cao nhất là 92; lứatuổi 45 - 74 chiếm 67%; tỷ lệ nhồi máu não 59%, chảy máu não 38% Còntheo Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tại đơn vị TBMN Bệnh viện Quân đội

108, từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 6 năm 2004 thu dung được 434 bệnhnhân TBMN, tỷ lệ tử vong là 8,5%; 35% tự phục vụ được bản thân; 56,5%phải được trợ giúp một phần hoặc toàn bộ trong sinh hoạt hằng ngày [2]

1.8 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ TỈNH VÀ BỆNH VIỆN

KHU VỰC -

là một tỉnh nằm trong khu vực châu thổ sông Hồng thuộc trung du vàmiền núi phía Bắc, nằm trong quy hoạch vùng thủ đô Hà Nội Đây là tỉnh có

vị trí nằm giữa trung tâm hình học của miền Bắc Việt Nam Diện tích tự nhiên

là 1.370 km², dân số 1.180.400 người, gồm 9 đơn vị hành chính [7] nằm ởvùng đỉnh của châu thổ sông Hồng, khu vực chuyển tiếp giữa miền núi vàđồng bằng vì vậy có ba vùng sinh thái: đồng bằng ở phía Nam, trung du ởphía Bắc tỉnh, vùng núi ở huyện Tam Đảo Phía Bắc giáp hai tỉnh TháiNguyên và Tuyên Quang, đường ranh giới là dãy núi Tam Đảo Phía Tây giáptỉnh Phú Thọ, ranh giới tự nhiên là sông Lô Phía Nam giáp Hà Nội, ranh giới

tự nhiên là sông Hồng Phía Đông giáp hai huyện Sóc Sơn và Mê Linh củaThành phố Hà Nội [7]

vốn là một tỉnh thuần nông đang chuyển đổi cơ cấu, là tỉnh thuộc vùngkinh tế trọng điểm Bắc bộ, được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt xây dựng 20khu công nghiệp, 41 cụm công nghiệp trong đề án quy hoạch phát triển ngànhcông nghiệp đến năm 2020 và định hướng đến năm 2030 Về lĩnh vực y tế, có

1 bệnh viện tuyến trung ương, 6 bệnh viện trực thuộc tỉnh, 9 bệnh viện cấphuyện và nhiều phòng khám, trung tâm y tế [60]

Hình 1.2: Bản đồ hành chính tỉnh

Bệnh viện khu vực nằm ở phía đông nam của tỉnh dọc theo quốc lộ 2, làmột trong hai bệnh viện đa khoa tuyến Tỉnh của tỉnh Vĩnh Phúc Bệnh viện

với kế hoạch Sở Y tế giao 450 giường bệnh nhưng thực kê 800 giường, gồm

40 khoa phòng trong đó có 26 khoa lâm sàng Bệnh viện có 719 cán bộ viênchức và hợp đồng lao động trong đó có 113 bác sĩ, có 3 bác sĩ được đào tạochuyên khoa cấp I về Thần kinh Theo báo cáo năm 2014, Bệnh viện khu vựctiếp đón 150.611 bệnh nhân đến khám trong đó có 43.440 bệnh nhân điều trịnội trú [60] Các bệnh nhân TBMN sẽ được đón tiếp ở Phòng khám Thần kinhhoặc khoa Cấp cứu, sau đó tùy vào tình trạng bệnh và bệnh lý kèm theo bệnhnhân có thể được chuyển vào các khoa: Hồi sức tích cực, Tâm thần kinh hoặc

Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng Cho đến nay vẫn chưa có một nghiêncứu nào đầy đủ và hệ thống về TBMN tại Bệnh viện khu vực - Vĩnh Phúc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là TBMN điều trị nội trú tạikhoa Tâm thần kinh, khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Khu

vực - từ ngày 01 tháng 07 năm 2014 đến hết ngày 30 tháng 6 năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

• Tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào định nghĩa TBMN của Tổ chức Y tế Thếgiới (1990): “TBMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh,thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc gây tử vong trong 24giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” [17],[8]

• Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não: Phải có hình ảnh củanhồi máu não, chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện trên phim Đây là tiêuchuẩn quyết định chọn bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Những bệnh nhân không được chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng

hưởng từ sọ não

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

• Lấy mẫu thuận tiện (n = 256)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

• Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện

• Số ngày điều trị nội trú

Đặc điểm lâm sàng:

• Các triệu chứng toàn phát: Đánh giá ngay khi bệnh nhân vào viện

+ Mức độ rối loạn ý thức: Dựa theo bảng điểm Glasgow [40]

+ Mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh của bệnh nhân TBMN khivào viện và khi ra viện được đánh giá dựa theo thang điểm NIHSS [40] + Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

+ Khám nội khoa toàn diện, phát hiện các bệnh phối hợp

+ Chẩn đoán thể lâm sàng của TBMN dựa vào lâm sàng và hình ảnh họctrên phim CLVT sọ não hoặc phim CHT sọ não Các thể lâm sàng gồm: Nhồi

máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện [9]

• Tiến triển của bệnh nhân: Được đánh giá lúc ra viện, dựa theo thangđiểm Rankin cải biên [40]

• Xét nghiệm huyết học: Công thức máu Thực hiện trên máy xét nghiệmhuyết học 26 thông số nhãn hiệu XS-1000i của hãng Sysmex (Nhật Bản)

• Xét nghiệm nước tiểu: Sinh hóa và tế bào Thực hiện trên máy ClinitekStatus (Hãng Siemens- Anh)

• Xét nghiệm chức năng đông máu: Thực hiện trên máy xét nghiệm đôngmáu tự động CA-1500 và CA-550 của hãng Sysmex (Nhật Bản)

• Điện tâm đồ: Thực hiện trên máy điện tim ba cần ECG-1150 của hãngNihon Kohden (Nhật Bản) Được làm thường quy để tìm các rối loạn nhịp,nhồi máu cơ tim, suy tim…

X quang tim phổi: Thực hiện trên máy chụp X.Q CR nhãn hiệuFDREvo của hãng Fuji (Nhật Bản) hoặc máy chụp X.Q thường quy UD150L-40E của hãng Shimadzu (Nhật Bản)

• Siêu âm tim: Thực hiện trên máy siêu âm 4D nhãn hiệu Voluson 730 Expet của hãng GE (Hoa Kỳ) hoặc máy SA-R7 của hãng Medison (HànQuốc)

• Chụp CLVT sọ não: chụp theo đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt, các lớpcắt dầy 6- 10mm vùng trên lều và dầy 3 - 5mm vùng dưới lều tiểu não, bằng

hệ thống chụp cắt lớp vi tính 8 lớp nhãn hiệu Bright Speed của hãng GE (HoaKỳ)

• Chụp CHT sọ não: Hệ thống chụp cộng hưởng từ Airis II của hãngHitachi (Nhật Bản) 0,3 Tesla: đánh giá nhồi máu não, chảy máu não hay chảymáu dưới nhện, vị trí, kích thước tổn thương (lấy đường kính lớn nhất đođược trên hình ảnh chụp CLVT, đơn vị tính bằng mm), dấu hiệu phù não vàcác tổn thương phối hợp

Các yếu tố nguy cơ: xác định bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hay không

• Tăng huyết áp: Xác định bệnh nhân có tiền sử THA hay không dựa vàotheo dõi huyết áp khi vào viện, dựa vào hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã vàđang được điều trị THA, dựa vào hỏi bệnh nhân hoặc người sống cùng bệnhnhân Theo JNC VII, huyết áp tăng khi huyết áp tâm thu trên hoặc bằng140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 90mmHg [61]

• Đái tháo đường: chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháođường Mỹ (2007) Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi đường máulúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) ít nhất hai lần hoặc đường máu sau 2 giờ của

 nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) hoặc đường máubất kỳ ≥ 11,1mmol/l [62]

Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán rối loạn lipid máu dựa trên tiêu chuẩnquốc tế [63]:

+ Tăng cholesterol toàn phần trên 5,2mmol/l

+ Tăng triglycerid trên 2,3mmol/l

+ Tăng cholesterol LDL trên 4mmol/l

+ Giảm cholesterol HDL dưới 0,9mmol/l

• Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổchức Y tế Thế giới [64] Bệnh nhân có ít nhất ba trong sáu biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũngnhư mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngưng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp

4 Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng nhiều lên:

+ Đối với nam: Một ngày uống từ 60g rượu trở lên, tương đương với1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180ml rượu mạnh, uống liên tục hàng năm + Đối với nữ: Một ngày uống từ 20g rượu trở lên, tương đương với250ml rượu vang hoặc 60ml rượu mạnh, uống liên tục hàng năm

5 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm vàuống rượu

6 Vẫn tiếp tục dùng dù biết trước tác hại

• Bệnh tim mạch: Có tiền sử hoặc bệnh sử điều trị về bệnh tim mạch(thông qua hỏi bệnh nhân và người nhà và khám hiện tại để phát hiện)

• TBMN cũ: Có tiền sử điều trị TBMN (thông qua hỏi bệnh nhân vàngười nhà, dựa vào tư liệu điều trị TBMN đợt trước mà bệnh nhân còn giữđược) hoặc khám hiện tại để phát hiện các di chứng TBMN

Các yếu tố khác như: yếu tố di truyền, sử dụng thuốc tránh thai, thuốcchống đông, đau nửa đầu, các bệnh về máu…

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y sinh học với sự hỗ trợ

của phần mềm SPSS 16.0

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Đề cương nghiên cứu phải được Hội đồng chấm đề cương của Trường

Đại học Y Hà Nội thông

3.1 THỰC TRẠNG BỆNH LÝ TBMN TẠI BỆNH VIỆN KHU VỰC

- 3.1.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân TBMN

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN vào viện điều trị

Nhận xét: Trong tổng số 39.815 bệnh nhân vào viện có 507 bệnh nhân

TBMN chiếm 1,3%

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân TBMN trong các bệnh thần kinh

Nhận xét: TBMN chiếm gần một nửa (46,1%) số bệnh nhân thần kinh điều trị

46,1%

Bệnh TK khác

Bệnh khác 315 39308 0,8

Biểu đồ 3.3 Phân bố TBMN theo nhóm tuổi

Nhận xét: TBMN chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi (trên 60), chiếm 71,1%

Nhận xét: Bệnh nhân nặng phải xin về hoặc tử vong tại bệnh viện do TBMN

Biểu đồ 3.4 Phân bố TBMN theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ TBMN giữa hai giới trong quần thể nghiên cứu gần tương

đương nhau, bao gồm 149 (58,2%) bệnh nhân nam, 107 (41,8%) bệnh nhânnữ; tỷ lệ nam: nữ là 1,39:1 ( p > 0,05 )

58,2%

41,8%

Nam Nữ

66,4%

30,5%

3,1%

NMN CMN CMDN

có 8 bệnh nhân, chiếm 3,1%

Bảng 3.2 Tuổi trung bình và phân bố theo giới

Giới

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tuổi trung bình Tối thiểu Tối đa

Bảng 3.3: Phân bố các thể TBMN theo nhóm tuổi

Nhóm

tuổi

Số bệnh nhân

- Nhồi máu não chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi (77,6%)

- Chảy máu não có tỷ lệ cao nhất ở tuổi từ 45 đến 79 (67,9%)

- Chảy máu dưới nhện gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới 60 (75%)

Bảng 3.4 Phân bố các thể TBMN theo giới

Giới

Số bệnh nhân

Nhận xét: Nam giới có tỷ lệ TBMN cao hơn nữ giới ở hai thể: nhồi máu não

và chảy máu não Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p

>0,05)

3.1.1.2 Phân bố thể TBMN theo giờ trong ngày:

Biểu đồ 3.6 Phân bố thể TBMN theo tháng vào viện

3.1.1.4 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện

Bảng 3.6: Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi vào viện Thời gian

TBMN chung

X ± SD 22,32±28,36 12,45±23,47 17,00±34,27 19,14±27,42

muộn nhất là 5 ngày kể từ khi khởi bệnh Thời gian trung bình là 19,14giờ cho tất cả các thể bệnh

- Nhóm chảy máu não có xu hướng đến sớm hơn, trung bình là 12,45 giờ

Bảng 3.7 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện trước 3 giờ kể từ khi khởi bệnh chiếm 24,6%,

tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong ngày đầu tiên là 75,8%

viện