19 dr phong chan doan va xu tri roi loan nhip tim 2015

Phõn loại rối loạn nhịp tim 1 RL nhịp xoang Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, HC suy nút xoang RL nhịp nhĩ NTT/N, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ RL nhịp tại bộ n

ĐẠI CƯƠNG

 Rối loạn nhịp tim (RLNT) sẽ xẩy ra khi nhịp

của nút xoang (hay nhịp xoang) bị rối loạn hay bị thay thế bằng nhịp bất thường khác

 RLNT là một biến chứng thường gặp trong

nhiều bệnh tim mạch, là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong

 Vì vậy, các RLNT cần được chẩn đoán một

cách nhanh, chính xác, để có phương thức

điều trị hợp lý, kịp thời

nguyªn nh©n g©y rèi lo¹n nhÞp tim

2 Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

 T¨ng, gi¶m Kali m¸u

 Gi¶m Magiª m¸u

4 Do thÇy thuèc g©y ra

 PhÉu thuËt tim

 T¹o nhÞp tim

 Th«ng tim

 Sinh thiÕt c¬ tim

 C¸c thuèc chèng lo¹n nhÞp tim: digitalis, cordarone…

Phõn loại rối loạn nhịp tim (1)

RL nhịp xoang

Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, HC suy nút xoang

RL nhịp nhĩ

NTT/N, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ

RL nhịp tại bộ nối nhĩ thất

Blốc nhĩ thất, Nhịp thoát bộ nối, NTT bộ nối,

RL nhịp thất

NTT/T, NNT, xoắn đỉnh, RT

Các rối loạn nhịp nhanh

Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất

ChÈn ®o¸n rèi lo¹n nhÞp tim

®iÒu trÞ rèi lo¹n nhÞp tim

bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp tim

Lidocaine Mexiletine Tocainide Phenytoine

Flecainide Propafenone Encainide Lorcainide Moricizine

ii

Chẹn bêta giao cảm

Acebutolol Oxprenolol Propranolol Pindolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol

iii

Kéo dài thời gian tái cực

Amiodarone Sotalol Bretylium

iv

Chẹn dòng Canxi vào tế bào

Verapamil Diltiazem Bepridine Mibefradil

IA

IB

IC

ổn định màng tế bào

CÂU HỎI

Thuốc chẹn kênh calci Verapamil thuộc nhóm nào trong bảng phân loại thuốc chống rối loạn nhịp của Vaughan-Williams:

A: Nhóm 1 B: Nhóm 2 C: Nhóm 3 D: Nhóm 4

TRẢ LỜI: Nhóm IV

Mét sè rèi lo¹n nhÞp tim

Th¦êng gÆp

Nguyªn nh©n

Sinh lý: lo sî, g¾ng søc

BÖnh lý: sèt, tôt HA, cưêng gi¸p, thiÕu m¸u, mÊt nưíc, t¾c m¹ch phæi, suy tim, sèc…

NhÞp nhanh xoang

§iÒu trÞ

- §iÒu trÞ nguyªn nh©n lµ chñ yÕu

- Thuèc: chÑn bªta giao c¶m, chÑn kªnh canxi, digitalis (Digoxin)…

 Là một nhát bóp ngoại lai, đến sớm

và giao thoa với hoặc thay thế một nhịp cơ sở

 Ngoại tâm thu quan trọng ở chỗ là

có thể khởi động hoặc báo trước

một số loạn nhịp khác như: rung nhĩ, nhịp nhanh thất, rung thất

Ngoại tâm thu

 Nghe tim: nhát bóp đến sớm, nghỉ bù

Ngo¹i t©m thu nhÜ

Ngo¹i t©m thu nhÜ

Ngo¹i t©m thu thÊt

Ngo¹i t©m thu bé nèi

§iÒu trÞ ngo¹i t©m thu

 NTT kh«ng hoÆc Ýt g©y triÖu chøng, x¶y ra

trªn bÖnh nh©n kh«ng cã bÖnh lý tim m¹ch thùc tæn: thưêng kh«ng cÇn ®iÒu trÞ

 NTT g©y nhiÒu triÖu chøng hoÆc x¶y ra trªn

nÒn bÖnh tim m¹ch thùc tæn: chÑn bªta

giao c¶m, amiodarone…

 §iÒu trÞ NTT thÊt b»ng n¨ng lưîng sãng

radio qua ®ưêng èng th«ng (RF)

 Là tình trạng tâm nhĩ không co bóp

mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác

động của những xung động rất

nhanh (400ck/p) và rất không đều

 Cơ chế:

 Nhiều vòng vào lại

 ổ ngoại vị

rung nhĩ

Go AS et al JAMA 2001;285:2370-2375

Điện tâm đồ

 Mất hẳn sóng "P", thay thế bằng sóng "f" (Tần số: 400-600 ck/ph)

 Nhịp thất không đều (các khoảng

RR dài ngắn khác nhau)

 Hình thái QRS thay đổi (rộng, hẹp, cao, thấp)

Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh

Rung nhĩ mạn tính

Rung nhĩ/ Block nhĩ thất cấp III

Rung nhĩ/ Hội chứng WPW

Điều trị

 Chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp

xoang nếu có thể: sốc điện, thuốc

 Kiểm soát tần số đáp ứng thất: digoxin,

chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci, amiodarone…

 Dự phòng huyết khối tắc mạch:

heparin, thuốc đối kháng vitamin K,

thuốc chống đông uống mới (NOAC)

Shock ®iÖn ®iÒu trÞ rung nhÜ

TRƯỚC SHOCK ĐIỆN

SAU SHOCK ĐIỆN

Cục máu đông hình thành trong nhĩ trái

ở bệnh nhân rung nhĩ

Điều trị chống đông là bắt buộc ở bệnh

nhân có nguy cơ cao

Phương pháp mới

Điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio qua đường ống thông sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều

các buồng tim (3D mapping system)

Nguyên lý đốt điện:

cô lập các tĩnh mạch phổi bằng RF

Một ca đốt điện điều trị rung nhĩ

tại Viện Tim mạch Việt Nam

CÂU HỎI

Điều trị rung nhĩ bao gồm ba vấn đề cơ bản:

A: Giảm đáp ứng tần số thất, shock điện, phẫu thuật cắt khía cơ nhĩ

B: Giảm đáp ứng thất, chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang, chống đông

C: Chuyển nhịp xoang, chống đông, tăng tần

số thất trong rung nhĩ chậm

D: Tạo nhịp tim, giảm đáp ứng tần số thất, chống đông

TRẢ LỜI: B

Tim nhanh kÞch ph¸t trªn thÊt

Supraventricular tachycardia

 PhÇn lín c¬n nhÞp nhanh kÞch ph¸t

trªn thÊt xÈy ra ë ngưêi kh«ng cã bÖnh thùc thÓ ë tim (cßn gäi lµ c¬n Bouveret)

Nguyªn nh©n

 Cơn bắt đầu và kết thúc đột ngột

 Tim đập nhanh và mạnh (cảm giác đánh

trống ngực)

 Khó thở, đau ngực, có khi ngất

 Nếu cơn kéo dài nhiều ngày => có thể

có biểu hiện của suy tim: gan to, tĩnh

mạch cổ nổi…

Lâm sàng

điện tâm đồ

Điện tâm đồ trong cơn tim nhanh

Điện tâm đồ với chuyển đạo thực quản

Xử trí tim nhanh trên thất

Shock điện cấp cứu

 Cơn tim nhanh gây rối loạn huyết động

(tụt HA, khó thở, rối loạn tâm thần cấp )

 Xem xét dùng Adenosin khi chuẩn bị

shock điện (ACC/AHA 2010)

 Shock điện khi các biện pháp cắt cơn sẵn

có khác thất bại cho dù BN có huyết động

ổn định

Tim nhanh trên thất kèm bloc nhánh

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6 th Edition

Cơn Tim nhanh vào lại nhĩ thất kiểu ngƣợc chiều (Antidromic AVRT)

Nếu huyết động ổn định:

Tiến hành lần lượt các biện pháp

để cắt cơn dựa theo chẩn đoán

điện tâm đồ

 Cúi gập người “gò lưng tôm”

 Xoa xoang cảnh

 Ấn nhãn cầu

Các biện pháp cường phế vị

mạnh hơn

Xoa xoang cảnh hoặc ấn nhãn cầu

 Xoang cảnh nằm giữa góc hàm sau và bờ trên sụn giáp Day nhẹ bằng 2, 3 ngón tay, độ 20

giây, từng bên một, nếu không cắt cơn nghỉ 1 phút rồi xoa sang bên kia, không nên xoa 2 bên cùng một lúc Nếu nhịp tim chậm lại, ngừng

xoa ngay

 ấn nhãn cầu: BN nằm ngửa, nhắm mắt lại ấn 2 nhãn cầu bằng 2 ngón tay cái, 4 ngón tay kia của 2 tay giữ phía chẩm, ấn từ vừa đến mạnh

từ 1-5 phút Khi cơn dứt, phải ngừng tay ngay

Xoa xoang cảnh

 Cắt các cơn tim nhanh do cơ chế vào lại:

 Adenosin là lựa chọn đầu tiên để cắt cơn tim nhanh do vào lại

Cắt cơn hoặc giảm tần số thất

bằng thuốc

 Chỉ định khi dùng thuốc thất bại hoặc cơn tái phát nhiều lần dẫn tới nguy cơ quá liều thuốc

 Đặt tạo nhịp tạm thời thất hoặc nhĩ qua đường tĩnh mạch

 Tạo nhịp vượt tần số cơn tim nhanh

(overdriving) để tạo ra các thời kỳ trơ cắt cơn tim nhanh do vào lại

Cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số

Cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số

 Dự phòng cơn bằng thuốc

 Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (đốt điện): chỉ định cho phần lớn các loại nhịp nhanh trên thất, phương pháp

điều trị mang tính triệt để và là lựa chọn hiện nay

Xử trí dài hạn

ABL

CÂU HỎI

Thuốc cần lựa chọn đầu tiên để cắt cơn tim nhanh trên thất:

A: Adenosin B: Lidocain C: Cordarone D: Chẹn kênh calci

TRẢ LỜI: A

Tim nhanh thÊt

ventricular tachycardia

 Là cơn tim nhanh có nguồn gốc từ tâm thất

 Có thể gây rối loạn huyết động nặng, nguy hiểm đến tính mạng

 Thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lý tim

thực tổn: bệnh mạch vành, NMCT, viêm cơ tim, suy tim

 Các nguyên nhân khác: ngộ độc, điện giật, tai biến thuốc…

đại c Ương

 Cơn khởi đầu và kết thúc không đột ngột

nh trong nhịp nhanh trên thất

 BN thường rất mệt, khó thở, đau ngực,

có khi ngất xỉu do rối loạn huyết động

 TÇn sè QRS: 160-220 ck/ph

 QRS thưêng gi·n réng, tr¸t ®Ëm, cã mãc

Ph©n lo¹i tim nhanh thÊt

Tim nhanh thất

Cuồng thất

Tim nhanh thất đa dạng

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6 th Edition

Xoắn đỉnh

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6 th Edition

Rung thất

Rung thÊt

 Thở ôxy, đường truyền TM, monitor…

 Ngừng ngay digitan nếu đang dùng

 Điều chỉnh các rối loạn điện giải…

 Nếu tình trạng nguy kịch (tụt HA, khó thở,

đau ngực, rối loạn tâm thần…): phải sốc

điện ngay với liều 200-300w/s

 Rung thất: cấp cứu ngừng tuần hoàn: ép tim, phá rung (shock điện không đồng bộ)

điều trị

NÕu t×nh tr¹ng chung kh«ng qu¸ nguy kÞch: cã thÓ tiªm TM 1 trong nh÷ng lo¹i thuèc chèng lo¹n nhÞp sau:

Shock điện chuyển nhịp nếu dùng

thuốc không cắt đợc cơn

Các phương pháp điều trị khác:

– Tạo nhịp vượt tần số: có hiệu quả với cơn

tim nhanh do cơ chế vào lại

– Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số

radio qua đường ống thông: điều trị triệt để với tỉ lệ thành công cao

TÌM VÀ TRIỆT ĐỐT Ổ NGOẠI VỊ TRONG

ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI

TÌM VÀ TRIỆT ĐỐT Ổ NGOẠI VỊ TRONG

GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ

CÂU HỎI

Thuốc nào dưới đây là CHỐNG CHỈ ĐỊNH

trong cơn tim nhanh thất:

A: Cordarone B: Lidocain C: Digoxin D: Adenosin

TRẢ LỜI: C

BlOcK nhÜ thÊt

Atrio-ventricular blocks

• Blèc nhÜ thÊt cÊp III

(blèc nhÜ thÊt hoµn toµn)

Blốc nhĩ thất cấp I

• Khoảng PR > 200 ms

• Do chậm trễ dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Blốc nhĩ thất cấp I

• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị

blốc không dẫn được xuống thất

Chu kỳ Wenckebach

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

7:6 8:7 10:9

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

The Wenckebach’s phenomenon

• Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp nhĩ (P)

không dẫn được xuống thất

– Ví dụ: Blốc 2:1 (2 P đi với 1 QRS)

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz 2

• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất

– Nhịp thất = 37 ck/ph

– Nhịp nhĩ = 130 ck/ph

– Khoảng PR thay đổi, không còn liên hệ giữa P và R

Blốc nhĩ thất cấp 3

Rung nhĩ/ Blốc nhĩ thất cấp 3

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice 6 th Edition

Block nhĩ thất từng lúc

 Có khi nghe được tiếng “đại bác”

 T¹o nhÞp tim (t¹m thêi): gi¶i ph¸p tèi ưu nhÊt

T¹o nhÞp t¹m thêi

Xö trÝ vÒ dµi h¹n

c¸c trưêng hîp blèc nhÜ thÊt g©y nhÞp

chËm cã triÖu chøng, thưêng lµ: Bloc A-V cÊp III, Blèc nhÜ thÊt cÊp II mobitz II

 Blèc nhÜ thÊt cÊp I vµ cÊp II theo kiÓu chu

kú Wenckebach thưêng kh«ng g©y triÖu chøng: kh«ng cÇn ph¶i cÊy m¸y t¹o nhÞp

CÊy m¸y t¹o nhÞp vÜnh viÔn

M¸y t¹o nhÞp tim

CÂU HỎI

Thái độ xử trí đúng nhất đối với BAV III có cơn Adams-Stock

A: Digoxin B: Đặt máy tạo nhịp tim tạm thời cấp cứu C: Adrenaline

D: Cordarone

TRẢ LỜI: B

Héi chøng nót xoang bÖnh lý

sick sinus syndrome

Định nghĩa lâm sàng

– Là tình trạng nút xoang không

đảm bảo đợc chức năng phát

nhịp để duy trì tần số tim thích hợp với với nhu cầu sinh lý cơ thể

• Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất có thể gặp

• Cơn tim nhanh nhĩ/ rung nhĩ kịch phát

(HC nhịp nhanh-nhịp chậm)

Nút xoang phát xung không đáp ứng

đủ nhu cầu sinh lý cơ thể

NhÞp chËm xoang

NhÞp tho¸t bé nèi

Ngng xoang

1080 1080

Blèc xoang nhÜ

Rung/ cuång nhÜ víi t/s thÊt chËm

HC nhÞp nhanh-chËm/ ngõng tim

• Biến thiên tần số tim trong ngày: tổng thời gian nhịp chậm

• Đoạn ngừng tim dài nhất

• Các rối loạn nhịp tim khác

• Biến đổi bất thờng ST-T

Điện tâm đồ liên tục (Holter)

Điện tâm đồ liên tục (Holter)

Th¨m dß ®iÖn sinh lý tim

§iÒu trÞ

• CÊy m¸y t¹o nhÞp tim tim: t¨ng tÇn

sè tim, c¶i thiÖn triÖu chøng

Chest X ray

Xin tr©n träng

c¸m ¬n !