viêm phổi cộng đồng trẻ em

2.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát :  Bất thường sản xuất kháng thể không có gamma globulin trong máu hoặc bạch cầu đa nhân.. Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau: Nhóm

1

VIÊM PHỔI

Mục tiêu

1 Kể được các yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm phổi trẻ em

2 Liệt kê được các tác nhân gây viêm phổi thường gặp

3 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em

4 Mô tả được các thể viêm phổi thường gặp ở trẻ em

1 ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phế nang Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thông khí

Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi Trong các bệnh vừa kể, viêm phế quản phổi chiếm tỉ lệ 80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh viêm phế quản phổi

Phân loại: có 3 cách phân loại viêm phổi:

+ Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng tại các tuyến y tế xã phường Phân loại này bao gồm: Bệnh rất nặng, Viêm phổi nặng, Viêm phổi, Không viêm phổi + Dựa vào nguyên nhân gây bệnh: căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi do Phế cầu, viêm phổi do Tụ cầu, viêm phổi do H Influenza, viêm phổi do virus…

+ Dựa vào tổn thương cơ thể bệnh lý: căn cứ vào mức độ và vị trí tổn thương, nguời ta chia ra viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ

2 DỊCH TỄ HỌC

Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm có khoảng 15 triệu trẻ em < 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới, trong đó tử vong do viêm phổi chiếm 35%

Ở Việt nam, viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao Theo

GS Nguyễn Đình Hường: tử vong do viêm phổi là 2,8‰, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta

2

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu do virus, các nước chậm phát triển chủ yếu do vi trùng

Không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ

< 5 tuổi, nhiều nhất là < 3 tuổi (chiếm 80%), trong đó trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65%

Số lần mắc bệnh của mỗi trẻ/năm ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, nhất là vào mùa lạnh Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua các giọt nước bọt, hắt hơi

Bệnh chiếm tỉ lệ cao trong tổng số trẻ đến khám bệnh và nhập viện điều trị Có thể phát hiện sớm, tránh được các biến chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong

2.1 Yếu tố thuận lợi:

 Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp

 Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh

 Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà

 Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A

 Thời tiết: lạnh

 Không biết cách chăm sóc trẻ

 Ở Việt nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam

2.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát :

 Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa nhân

 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

 Bệnh xơ nang

 Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp

 Dãn phế quản bẩm sinh

 Bất động lông chuyển

 Dò khí - thực quản

 Trào ngược dạ dày – thực quản

 Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải

3

 Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não,

 Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi

3 NGUYÊN NHÂN:

3.1 Do vi sinh:

Vi rus

Đây là nguyên nhân ưu thế gây VPQP ở trẻ em Lây truyền có thể do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt khí dung Virus chiếm 80-85% nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Mỹ, chủ yếu là virus đường hô hấp: virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm có thể gây dịch; Adenovirus và Picornavirus rải rác quanh năm

Vi khuẩn:

# Sơ sinh: Streptococci nhóm B

Trực khuẩn đường ruột Gram âm

# 1 tháng – 3 tháng:

Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Virus

Bordetella pertussis

# 1 tháng – 12 tháng:

Virus Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis

# 1 – 5 tuổi:

Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis

# Trên 5 tuổi:

Streptococcus pneumoniae

4

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

# Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch:

Moraxella catarrhalis Hemophilus influenzae không phân týp Legionella

Klebsiella pneumoniae Candida albicans Pneumocystic carinii (AIDS)

3.2 Không do vi sinh:

Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi Quá mẫn

Thuốc, chất phóng xạ

4 LÂM SÀNG:

Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi, độ nặng của bệnh và tác nhân gây bệnh Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua 2 giai đoạn:

4.1 Giai đoạn khởi phát: có các biểu hiện sau:

Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc :

Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ Triệu chứng thay đổi tùy tác nhân gây bệnh

Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ

Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi Đôi khi nghe phổi thô

4.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của

viêm phổi Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau:

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu

+ Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh

+ Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh

+ Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng

5

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ

+ Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ

+ Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bụng và cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái

+ Khám:

Gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách

Nghe có thể có phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, giảm phế âm, ran nổ,

ẩm nhỏ hạt thường ở trẻ lớn và không có ở nhủ nhi Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhủ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ

Những dấu hiệu phổi ở trẻ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm và ran nổ trên vùng bệnh

Nhóm triệu chứng màng phổi:

+ Đau ngực khi thở

+ Hội chứng 3 giảm

Nhóm triệu chứng ngoài phổi: (gợi ý tác nhân gây bệnh)

+ Nhọt da, viêm cơ đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu

+ Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B

+ Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type B

Diễn tiến của VPQP ở trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7 - 10 ngày điều trị Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đúng, nhất là đối với

trẻ dưới 12 tháng thì tỉ lệ tử vong rất cao

5 CẬN LÂM SÀNG:

5.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và

cho biết độ nặng của viêm phổi Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ:

+ Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn khác):

Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy

Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ

6

+ Viêm phổi mô kẽ ( thường do virus hoặc Mycoplasma):

Xung huyết mạch máu phế quản

Dày thành phế quản

Tăng sáng phế trường

Mờ từng mảng do xẹp phổi

+ Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác):

Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi

Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường

Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường

Cần lưu ý:

X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là ở nhủ nhi và trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng trên x quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng Viêm phổi đông đặc ở trẻ em đôi khi có dạng tròn như một khối u nhưng thường lớn, đơn độc và bờ không rõ nét

Dấu hiệu trên x quang vẫn còn vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện

Có thể làm thêm các xét nghiệm hình ảnh khác như siêu âm ngực (đánh giá dịch màng phổi và cử động cơ hoành), CT hoặc chụp cộng hưởng từ (xác định chính xác vị trí và độ nặng của các bất thường trong phổi: áp xe, bóng khí, khối u, )

5.2 Công thức máu:

+ Bạch cầu tăng > 15.000 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi khuẩn + Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi do virus

+ Tiểu cầu tăng trong > 90% viêm phổi do vi khuẩn

5.3 VS, CRP: là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít hữu ích

trong điều trị

+ VS tăng trong viêm phổi mãn, kéo dài hoặc có biến chứng

+ CRP tăng ( 20 mg/L trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuẩn

5.4 Xét nghiệm đàm:

+ Cách lấy đàm:

Ho khạc: thực hiện ở trẻ trên 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường

hô hấp trên

7

Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration): đối với trẻ nhỏ, chất lượng tốt khi chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào lát trong một quang trường

Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc

để xác định vi trùng lao khi nghi ngờ

+ Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:

Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi

Cấy và làm kháng sinh đồ

5.5 Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh

(+) 3 - 11% ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi

(+) 25 - 95% trong viêm phổi phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát nhưng đến 89% trẻ bệnh toàn thân (+) 2 - 5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn:

+ Phương pháp:

Điện di miễn dịch đối lưu

Ngưng kết hạt Latex

+ Dùng để phát hiện kháng nguyên phế cầu hoặc Haemophilus trong huyết thanh và nước tiểu bệnh nhi nhưng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp Đối với Hemophilus, tỉ lệ (+) cao hơn phế cầu

+ Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu bệnh nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh

5.7 Các xét nghiệm khác:

+ Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu

là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng

+ Nhuộm Gram và cấy (môi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm và lao) Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65-80%

+ Sinh hoá: Nếu glucose < 40mg%, LDH >1000 UI/L,

LDH/DMP : LDH/HT = 0,6; pH < 7,2 biến chứng cao, cần đặt ODL

+ Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu

mô phổi Chẩn đoán (+) 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn

Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co thắt thanh quản, giảm oxy máu

8

+ Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng

6 CHẨN ĐOÁN

6.1 Phát hiện sớm tại tuyến y tế cơ sở

Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng khi có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 l/phút) hoặc co lõm ngực nặng

Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng nếu có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại là viêm phổi nếu có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 50 l/phút nếu trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, ≥ 40 l/phút nếu trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi)

6.2 Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran, hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…) và xét nghiệm: công thức máu, X quang

6.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương

Chẩn đóan viêm phổi dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thông thường: công thức máu, x quang phổi

Chẩn đóan nguyên nhân viêm phổi dựa vào các xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng phổi, nội soi phế quản …

6.4 Chẩn đoán phân biệt

Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh

sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn

+ Ở sơ sinh, viêm phổi là hậu quả của nhiễm trùng bẩm sinh hoặc chu sinh do Toxoplasma, Ban đào, Cytomegalovirus, Herpes, Thủy đậu - Zona, Giang mai hoặc Clamydia trachomatic Những tình huống vô trùng có thể kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi và những bệnh lý bẩm sinh của chủ mô phổi

+ Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi do virus hô hấp Mycoplasma pneumoniae và Clamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi tuổi học đường và thanh thiếu niên

9

Nét đặc hiệu của viêm phổi do vi khuẩn, virus và Mycoplasma

Đặc điểm Vi khuẩn Virus Mycoplasma

Thở nhanh Thường gặp Thường gặp Không thường gặp

T.chứng đi kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm Viêm màng nhĩ

D.hiệu L sàng Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi Ran nổ, khò khè

7 CÁC THỂ LÂM SÀNG

7.1 Viêm phổi phế cầu: (Streptococcus pneumoniae) là nguyên nhân thường

gặp nhất của viêm phổi cộng đồng (26 - 78%) Thường gặp vào tháng mùa đông và

xuân, đỉnh cao vào 13-18 tháng tuổi

Lâm sàng:

+ Nhũ nhi:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhiều ngày trước với tắc mũi, cáu kỉnh,

biếng bú Sau đó sốt cao đột ngột, kích thích và suy hô hấp: thở rên, phập phồng

cánh mũi, co kéo liên sườn, hạ sườn, thở nhanh, tím tái

Khám: thường không triệu chứng Gõ đục trên vùng đông đặc, nghe có ran và

tiếng thở phế quản Chướng bụng do hít nhiều khí vào dạ dày hoặc liệt ruột cơ năng,

gan lớn do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc do suy tim, có thể có cứng gáy nếu bị viêm

thùy trên phổi phải

+ Trẻ lớn và thanh thiếu niên tương tự như người lớn:

Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhẹ, ngắn ngày Lạnh run đột ngột sau

đó sốt cao, ho, đau ngực, tái quanh môi, lo lắng, đôi khi mê sảng Trẻ thường nằm

nghiêng bên bệnh, co đầu gối lên ngực để giảm đau

10

Khám: gõ đục, rung thanh giảm, phế âm giảm, tiếng thở phế quản và ran Khi hồi phục nghe nhiều ran ẩm, hết ho và khạc ra lượng lớn đàm màu rỉ sắt

Chẩn đoán:

Bạch cầu tăng 15-40.000/mm3, ưu thế đa nhân

Hemoglobin bình thường hoặc giảm

Khí máu: giảm oxy máu, tăng C02

Cấy máu, dịch màng phổi (+) Có 10-15% dân số mang phế cầu trong dịch tiết mũi họng, 10-30% bệnh nhân viêm phổi phế cầu cấy máu (+)

Xét nghiệm ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu bệnh nhân

X quang phổi: đông đặc phổi thường có trước khi phát hiện trên lâm sàng, thường có phản ứng màng phổi, gặp ở trẻ lớn Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp ở nhủ nhi

Điều trị:

Thuốc được chọn là Penicillin 100000 UI/kg/ngày

Cefotaxim 150 mg/kg/24h hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng

PNC (MIC > 2 (g/ml) và nhạy Cephalosporin

Vancomycin 40 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng Cephalosporin

Tiếp tục đường tĩnh mạch 48-72h sau hết sốt rồi chuyển sang đường uống cho

đủ 7-10 ngày

Phòng ngừa:

Vaccin phế cầu (23 type) dùng ở trẻ > 2 tuổi nguy cơ cao (hồng cầu hình liềm,

vô lách)

Gần đây đang khảo sát vaccin đa giá kết hợp mới gồm polysaccharide của vỏ

và protein mang, sinh miễn dịch cao ở nhủ nhi

7.4 Viêm phổi do Haemophilus influenzae type B: (HiB)

HiB là trực khuẩn GR (-) nhỏ, bất động, có 2 dạng: dạng không vỏ bọc thường trú ở vùng mũi hầu; dạng có vỏ bọc có 6 type: a - f Hơn 95% bệnh xâm nhập ở trẻ

em gây ra do HiB

Lâm sàng:

> 80% viêm phổi do HiB xảy ra ở trẻ < 4 tuổi

Thường vào mùa đông hoặc xuân