Xử trí viêm phổi cộng đồng trong kỷ nguyên kháng thuốc

75% các kê toa kháng sinh trên toàn thế giới là dành cho Nhiễm khuẩn hô hấp Anonymous 1998.. Tình hình kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng - Có đáng nói ?... Tình hình S pneumoniae kh

MÔ HÌNH TỬ VONG

Mô hình tử vong toàn cầu 2004 (WHO)

Nhiễm khuẩn hô hấp là lý do

Hypertension Disorders of

lipid metabolism

Diabetes mellitus

Depressive disorder

75% các kê toa kháng sinh trên toàn thế giới là dành cho Nhiễm khuẩn

hô hấp

Anonymous (1998) Acute respiratory infections: the forgotten pandemic

Communique from the International Conference on Acute Respiratory

Infections, Canberra, Australia 7-10 Jult 1997 International Journal of

Tuberculosis and Lung Disease 2, 2-4.

Việt Nam 2009 Singapore 2009

Nguồn: WHO - Asia

Bochud PY, Moser F, Erard P, et al Community-acquired pneumonia: a prospective outpatient study Medicine (Baltimore) 2001;80(2):75-87

Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for

management guidelines Thorax 2001;56(4):296-301

The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit The British Thoracic Society Research

Committee and The Public Health Laboratory Service Respir Med 1992;86(1):7-13

Câu hỏi 1

Tình hình kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng - Có đáng nói ?

Tình hình S pneumoniae kháng PNC

Việt Nam

Hồng Kông

Đài Loan Australia

Hàn Quốc Singapore

Nhật bản Philippines

Thái Lan Nigeria

Bắc Phi Kenia

New Zealand

Mê-hi-cô Arập Saudi

Pê- ru

Mỹ Isreal

Bắc Phi

Thổ Nhĩ Kỳ Brazin

Scandinavia

Rumani Ác-hen-ti-na

Benelux

Bungari Canada

Thụy Sỹ

Cộng hòa Slovac Hungary

Anh

Tây Ban Nha

Bồ Đào Nha Đức

Pháp Irland

Kháng của Pneumococi với penicillin

ANSORP (1996 ∼ 2001)

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

ANSORP News: A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S pneumoniae in Vietnam

< 0.25 0.12

< 0.03 0.03

India

0.25 0.25

0.03 0.25

Philippines

1 4

2 2

Malaysia

1 4

2 2

China

1 4

1 2

Singapore

1 8

2 2

Thailand

1 8

2 4

Taiwan

1 8

2 4

Hong Kong

1 8

4 4

Korea

2 8

8 4

Vietnam

Ceftriaxone Cefuroxime

Amoxicillin Penicillin

MIC90 (mg/L) Country

* ANSORP data (2000-2002)

Data from the multinational surveillance study clearly documented distinctive increases in the prevalence rates and the levels of antimicrobial resistance

countries, which are among the highest in the world published to date

B-lactam resistance in pneumococci: Asia

Song JH & ANSORP Antimicrob Agents Chemother 48;2101,2004

Invasive pneumococci: resistance to fluoroquinolones

Evolution of FQ Resistance among

Pneumococci in Hong Kong

Ho, et al, JAC 48:659, 2001

Resistance

antibiotic class

Resistance Rate / MICs

Major areas

Clinical failures

Clinical relevance

in RTI therapy

Reports

Relatively significant

H influenzae tạo beta-lactamase

Hoban D et al JAC 50 suppl S1 49, 2002

From PROTEKT surveillance (1999-2000)

H influenzae with antibiotic resistance:

multicenter study in HCMC, Vietnam (P.H.Van et al, 2005)

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

M.pneumoniae kháng macrolide

< 16 tuổi 16-19 tuổi > 20 tuổi với CAP

Miyashita N et al Int J Antimicrob Agents 2010, 36(4): 384–385

Fifty-three Mycoplasma pneumoniae strains were

isolated from pediatric patients in Shanghai

Yang Liu et al., Antimicrobial agents and chemotherapy May 2009

Time course of Mycoplasma pneumoniae (DNA copy number) in the nasopharynx of nine patients with macrolide-sensitive M

pneumoniae pneumonia before and after antimicrobial therapy

Y Kawai et al Respirology (2012) 17, 354–362

The microbiological and clinical efficacies

of macrolides for treating patients with MR

M pneumoniae pneumonia were low These

results show that macrolides are clearly less

effective in patients with MR M pneumoniae

pneumonia.

MCL T3 MNC T3

Comparison of children with community-acquired pneumonia and

macrolide-resistant and macrolide-sensitive M pneumoniae infection

Fabio Cardinale et al (Italy) Journal of Clinical Microbiology 2013 51 (2): p 723–724

Community-Associated MRSA

• Four pediatric deaths 1997-1999 in Minnesota and North Dakota (MMWR 1999;48:707)

• Clinical manifestations

– Predominantly skin and soft tissue

• 59% of purulent SSTI in 11 ED, 78% of S aureus

– Necrotizing fasciitis

– Necrotizing pneumonia

• Different from HA-MRSA

– SCCmec type IV

– Panton-Valentine Leukocidin exotoxin associated with tissue

necrosis and leukocyte destruction (or other toxin?)

JAMA 2003;290:2976-2984

Community-acquired

Rajesh Thomas et al Respirology (2011) 16, 926–931

Câu hỏi 2

Mục tiêu của Kháng sinh trị liệu?

S pneumoniae colonisation: the

key to pneumococcal disease

Tác động của sử dụng kháng sinh

trên PnSSP colonization

J Á García-Rodríguez et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2002)

Vùng có Sp kháng cao - RFQ

Tất cả VK phân lập

Fogarty et al J Clin Pract 2005; 59: 1253-9

Guideline-concordant Macrolide/beta-lactam Therapy versus Respiratory Fluoroquinolone (Moxifloxacin,

Levofloxacin) Monotherapy and Mortality

Asadi L, et al Clin Infect Dis 2012; 55:371-380

0% 31%

Dabernat Het al Journal of antimicrobial chemotherapy 1988 41: 253-8

Vanderkooi OG et al Clin Infect Dis 2005;40:1288-1297.

Prevalence of Erythromycin Resistance Among Pneumococci by Prior Macrolide Use

R.Dagan et JAC 2001

Tác động của PK với xuất hiện kháng thuốc

Relative Risk for Infection With Resistant Pneumococci by Prior Antibiotic Use

Fluoroquinolone-Vanderkooi OG et al Clin Infect Dis 2005;40:1288-1297.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

(not fluoroquinolone)

Prior Fluoroquinolone

Tác động T/MIC B-lactam trên Sp và Hi

R.Dagan et JAC 2001

Câu hỏi 3

Chiến lược tiếp cận ?

Chiến lược tiếp cận

ĐIỀU TRỊ THEO TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN - GUIDELINE

Predictors of Treatment Failure and Mortality:

Results of Regression Logistic Analyses

Am J Respir Crit Care Med Vol 172 pp 757–762, 2005

Treatmen

t Guideline

Concordant with Guideline Decreased Mortality

Pneumonia severity score class

Arch Intern Med 2009;169(16):1525-1531

Concordant with Guideline Decreased

Length of Hospital Stay

Pneumonia severity score class

Áp dụng Guidelines

A comparison of two CAP NA vs UK

Initial antibiotic choice for

adults hospitalized with

low-moderate severity CAP treated

– monotherapy with a quinolone

– combination β-lactam (high dose) + macrolide or tetracycline.

Most patients can be adequately treated with oral antibiotics

Oral therapy with amoxicillin is preferred

When oral therapy is contraindicated, recommended parenteral choices include iv amoxicillin or

benzylpenicillin, or clarithromycin

Initial antibiotic choice for

adults hospitalized with

proven Legionella infection

If pseudomonas risk factor

• antipseudomonal β-lactam + ciprofloxacin / high-dose levofloxacin

• combination aminoglycoside + macrolide or antipneumococcal quinolone

IV β-lactamase stable β-lactam clav) + clarithromycin

(amoxi-In penicillin-allergic patients,

 2rd/3rdgeneration cephalosporin + clarithromycin

If Legionella is strongly suspected,

consider adding levofloxacin

Adapted from NM.S Niederman Community-acquired pneumonia In Infectious Diseases (3d edition; J Cohen, W Powderly & S Opal, eds), chap

27 Elsevier/Mosby, 2010 (ISBN 978-0-323-04579-7) Available on line at http://www.expertconsult.com

~ 70 %

Những quan điểm về bằng chứng trong xây dựng guideline KSTL

GUIDELINE Viet Nam:

VILRESIN 2012

1 Chẩn đoán viêm phổi

SỰ PHỨC TẠP KHI NHẬN ĐỊNH

- NGƯỜI GIÀ

- NGƯỜI CÓ CÁC BỆNH MẠN TÍNH

- NGƯỜI SUY GiẢM MIỄN DỊCH

- NGƯỜI ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KS

CHIẾM CHỦ YẾU CAP NHẬP VIỆN

CAP

HCAP

Điều trị kinh nghiệm và đánh giá

A- Chẩn đoán sai

B- Điều trị kháng sinh không đầy đủ C- Bệnh kết hợp

D- Vi khuẩn kháng thuốc

Vai trò của đánh giá và xét nghiệm

vi trùng học

!!!

KẾT LUẬN

Trong bối cảnh chung hiện nay mà Việt Nam không phải

là ngoại lệ, tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh khiến chúng ta cần phải có thái độ thận trọng và thay đổi chiến lược sử dụng kháng sinh điều trị Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần hướng tới được vi khuẩn có nhiều khả năng gây bệnh và dự đoán được nguy cơ kháng

thuốc Một phác đồ điều trị chuẩn được xây dựng

trên nền tảng của các hiểu biết về PK/PD và tình hình kháng thuốc cụ thể của từng địa phương sẽ là chìa khóa giải quyết không chỉ cho việc đảm bảo hiệu quả điều trị mà còn làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc về sau.

(NV THANH ABRP-VN2013)

CÁM ƠN !