Các phương pháp đình chỉ thai nghén Đề cương sản tổng hợp

Mẹ bị bệnh mãn tính Thai chết lu dễ vỡ ối → nhiễm khuẩn Cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật Tai biến Choáng − Nguyên nhân: Đau, tâm lý lo sợ, chaỷ máu, thủng TC − Xử trí: T vấn kỹ trớc,

Chuyên đề 5: Các phơng pháp đình chỉ thai nghén (ĐCTN).

Câu hỏi 1: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến của các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng đầu.

ĐCTN là việc sử dụng 1 ph/pháp nào đó có thể là thủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đa các sản phẩm của thai nghén ra khỏi đờng sinh dục của ngời mẹ

ĐCTN trong 3 tháng đầu chủ yếu do thai ngoài ý muốn Một số ít do bệnh lý của mẹ ko cho phép duy trì thai nghén hoặc do bệnh lý của bào thai

Chỉ định: • Phá thai tự nguyện tại các cơ sở y tế

• Phá thai trị liệu trong bệnh viện, để đtrị bệnh cho sản phụ

I Các ph/ pháp

1 Phá thai bằng pp hút chân không

Chỉ định

− Hút điều hoà KN: cho phụ nữ chậm kinh < 2 ws (6 ws vô kinh) → dùng bơm Kartman 1 van

− Hút thai: cho phụ nữ chậm kinh < 8 tuần (7-12 tuần vô kinh) → dùng bơm Kartman 2 van

Điều kiện khi áp dụng

− Phải đợc ∆ là có thai trong TC (chậm kinh, hCG (+), SÂ có hình ảnh túi thai trong TC)

− Dùng để ĐCTN ko phải do mẹ có bệnh lý (TH này phải gửi tuyến trên)

− Đợc t vấn và tự nguyện

Chống chỉ định

− Có viêm nhiễm đờng sinh dục cha θ khỏi

− Đang có nhiễm khuẩn toàn thân

− Ko thực hiện ở tuyến xã với ngời có blý mãn tính (tim mạch, HA, thận) -> chuyển tuyến trên

2 Phá thai bằng PP nong và nạo

Chỉ định

− Cho tất cả PN vô kinh ≤ 12 tuần (chậm kinh 8 tuần) ở những nơi cha thực hiện đc hút thai mà

đã đợc ch/ đoán có thai trg TC (chậm kinh, hCG (+), SÂ có hình ảnh túi thai trg TC)

− Dùng để phá thai bệnh lý

− Đợc t vấn và tự nguyện

Chống chỉ định

− Nhiễm khuẩn toàn thân hay NK đờng sinh dục cha đ/trị khỏi

− Ko thực hiện ở tuyến xã với ngời có bệnh lý mãn tính (tim mạch,HA, thận)

− Khi tuổi thai > 12 tuần

3 Dùng thuốc

− Là PP chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng Mifepriston và Misoprostol gây sẩy thai đối với thai < 7 tuần tính từ KCC

− Dùng protaglandin E1 (Cytotec) kết hợp với RU 486

Chỉ định: Phụ nữ vô kinh < 7 tuần, đã đợc ch/ đoán có thai trong TC

Đợc t vấn và tự nguyện phá thai

Ko có dị ứng với protaglandin

Chống chỉ định: TC có sẹo mổ cũ

Dị ứng với protaglandin Bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu, bệnh tuyến thợng thận

Đang đtrị corticoid or thuốc RLĐM

Đang cho con bú

II Tai biến

1 Tai biến do việc hút thai nạo thai

Choáng trong hay sau nạo hút thai

− Nguyên nhân: do tâm lý, do đau, do chảy máu hoặc do thủng TC

− Xử trí:

 T vấn trớc thủ thuật

 Giảm đau, an thần, thở oxy

 Kiểm tra nguyên nhân chảy máu để xử trí

 Bù dịch nếu mất máu nhiều, nếu cần truyền máu

 Nếu là thủng TC → mổ, khâu phục hồi

Chảy máu

− Nguyên nhân:

 Do nạo hút thai cha sạch, còn sót rau, sót màng

 GEU

 TC co hồi kém

 Thủng TC

 Rách cổ TC

− Xử trí:

 Hút, nạo lại

 Thuốc co hồi TC

 Kháng sinh dự phòng NK

 Nếu là thủng TC → mổ, khâu phục hồi

 Rách CTC -> Khâu phục hồi

 Nếu GEU → mổ cắt bỏ khối chửa

Thủng TC

− Nguyên nhân: • TC quá mềm, t thế ko thuận lợi gập trớc hoặc gập sau quá

• Hút nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo

− Xử trí: Mổ khâu phục hồi TC, kháng sinh liều cao

Nhiễm khuẩn

− Nguyên nhân: • Sót thai, rau, màng

• Ko đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật

− Xử trí: • Hút, nạo lại nếu còn sót thai, rau, màng

• Kháng sinh liều cao

Thai vẫn phát triển

− Nguyên nhân:

+ Do nạo hút quá sớm mà TC ở t thế ko thuận lợi để nạo hút (gập quá)→ thai sót

+ Ngời làm thủ thuật thiếu kinh nghiệm

+ Thai ngoài TC vẫn phát triển

− Xử trí:

+ Nạo hút lại, kháng sinh

+ Nếu là GEU → mổ (nội soi, mổ mở) cắt bỏ khối chửa

Tai biến xa

− Dính buồng TC

+ Phát hiện dựa vào làm SÂ hoặc chụp buồng TC có thuốc cản quang

+ Đề phòng = cách cho etrogen sau khi làm thủ thuật → kích thích niêm mạc TC phát triển nhanh

− Viêm phần phụ mạn tính dẫn tới hẹp hay tắc vòi trứng

− Nguy cơ rau tiền đạo những lần có thai sau

2 Tai biến do dùng thuốc

Tác dụng phụ của thuốc

− Dị ứng hay shock thuốc Xử trí: ngừng thuốc ngay, hồi sức tích cực chống shock, thở oxy, trợ tim, truyền dịch, an thần

− Sốt, ỉa chảy

Vỡ TC Xử trí: Mổ khâu TC hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng

Hồi sức tích cực

Dự phòng: Theo dõi sát cơn co TC khi dùng thuốc

Ra máu ồ ạt -> Hút or nạo cầm máu

3 Theo dõi và chăm sóc sau ĐCTN

− Theo dõi M, HA, nhiệt độ, ra máu ÂĐ ít nhất 30 phút sau PT

− KS dự phòng

− T vấn

− Hẹn khám lại sau 2 tuần

Câu hỏi 2: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến, xử trí của các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng giữa

và 3 tháng cuối.

I Các ph/pháp ĐCTN trong 3 tháng giữa

Có nhiều ph/ pháp đợc áp dụng nhng sau 1 thời gian ngắn, 1 số phơng pháp tỏ ra ko hiệu quả, nên hiện nay còn 1 số ph/ pháp sau:

1 Ph/ pháp đặt túi nớc ngoài buồng ối (Kovas cải tiến)

Nguyên lý: Kích thích gây cơn co TC, gây sảy thai nh 1 cuộc ch/dạ

Chỉ định: Tuổi thai 18-24 tuần (chiều cao TC: 16-20 cm)

ĐCTN ko phải là bệnh lý

Đợc t vấn và tự nguyện

Chống chỉ định:

Mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay NK đờng sinh dục cha đ/trị khỏi

Mẹ bị bệnh mãn tính

Thai chết lu (dễ vỡ ối → nhiễm khuẩn)

Cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật

Tai biến

Choáng

− Nguyên nhân: Đau, tâm lý lo sợ, chaỷ máu, thủng TC

− Xử trí: T vấn kỹ trớc, giảm đau, an thần thở oxy

Bù nớc, điện giải, truyền máu nếu mất máu nhiều Nếu thủng TC → mổ, khâu

Chảy máu

− Nguyên nhân: Kỹ thuật đa túi và sonde vào sai

Do rau bong non, sót rau, sót màng, TC co hồi kém Rau bong mà cổ TC ko mở đợc

− Xử trí: Nếu thai cha ra lấy thai và rau ra nhanh chóng = nong và gắp thai

Nếu thai đã ra → KSTC = tay hoặc nạo lại = dụng cụ, thuốc co hồi TC Kháng sinh chống NK

Nhiễm khuẩn

− Nguyên nhân: Đa vật lạ vào buồng TC, nhất là sau vỡ ối

Thủ thuật ko vô khuẩn, chảy máu

− Xử trí: Kháng sinh toàn thân chống NK

Vỡ TC

− Nguyên nhân: Kỹ thuật đặt túi nớc sai

− Xử trí: Nong cổ TC gắp thai ra

Mổ khâu thủng TC

2 Ph/ pháp dùng thuốc

Nguyên lý: Gây cơn co TC → đẩy thai ra ngoài.

Dùng Protaglandin (cytotec) đờng uống hoặc đặt ÂĐ với liều 100-200mcg mỗi 6h/ lần Theo dõi đến khi thai và rau ra nh cuộc đẻ non, sau đó KSTC = tay or nạo lại = d/cụ

Chỉ định: ĐCTN cho thai nghén ở 3 tháng giữa.

Thai phụ tự nguyện sau khi dợc t vấn kỹ

Chống chỉ định: Thai phụ bị dị ứng với thuốc

Thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC Thai phụ có bệnh lý tim mạch Tại các cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật lấy thai

Tai biến và xử trí

Sốc phản vệ do thuốc

Xử trí: ngừng thuốc ngay, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch

Vỡ TC

− Ng.nhân: Cơn co TC quá mạnh

TC có sẹo mổ cũ

− Xử trí: Mổ khâu vét rách hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng

Kháng sinh chống NK

Ra máu ÂĐ ồ ạt

− Ng.nhân: RBN, sót rau, sót màng, TC co hồi chậm

− Xử trí

+ Nếu thai cha ra, lấy thai và rau nhanh chóng bằng nong và gắp thai

+ Nếu thai đã ra -> KSTC bằng tay or nạo lại bằng dụng cụ, thuốc co hồi TC

+ KS chống NK

Một số tác dụng phụ của thuốc: ỉa chảy, sốt

3 Phơng pháp nong và gắp sau khi đã làm mềm cổ TC = thuốc.

Nguyên lý: Làm mềm CTC = thuốc Cytotec, rồi nong và gắp thai hoặc nạo thai.

Dùng 400mcg Cytotec đặt ÂĐ hoặc ngậm trong má để làm mềm và mở cổ TC Theo dõi trong 4-6h, dùng tiếp liều khác nếu cần Sau đó nong thêm và gắp, nạo = bộ dụng

cụ chuyên biệt

Chỉ định: Thai từ 13-18 tuần

Chống chỉ định: − Thai > 18 tuần (quá to ko gắp đợc)

− Dị dạng đờng sinh dục

− Thai phụ dị ứng với thuốc

− Thai phụ có sẹo mổ cũ ở TC

− Thai phụ có các bệnh lý nội khoa cấp tính: bệnh tim mạch, RLĐM

− Bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ cha điều trị khỏi

− Cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật

Tai biến và xử trí

Choáng:

− Ng.nhân: Tâm lý, đau, chảy máu, hoặc do thủng TC

− Xử trí:

+ T vấn trớc thủ thuật

+ Giảm đau, an thần, thở oxy

+ Kiểm tra nguyên nhân chẩy máu để xử trí

+ Truyền dịch, truyền máu nếu mất máu nhiều

+ Nếu thủng TC → mổ, khâu

Chảy máu

− Nguyên nhân: Nạo còn sót rau, sót màng, sót phần thai

TC co hồi kém Thủng TC, rách cổ TC

− Xử trí: Nạo lại

Thuốc co hồi TC Kháng sinh dự phòng NK Nếu thủng TC → mổ, khâu Rách cổ TC → khâu phục hồi Thủng TC

− Nguyên nhân: Kỹ thuật sai, xơng thai qúa rắn

TC quá mềm, t thế ko thuận lợi (gập trớc hoặc sau quá) nạo thai sai kỹ thuật, thô bạo

− Xử trí: Mổ khâu lỗ thủng, kháng sinh liều cao

Nhiễm khuẩn

− Nguyên nhân: Nạo sót thai, rau màng; Ko đảm bảo vô khuẩn

− Xử trí: Nạo lại nếu sót tổ chức

Kháng sinh liều cao

Tai biến xa

− Dính buồng TC

− Hẹp tắc vòi trứng

− Nguy cơ rau tiền đạo những lần có thai sau

4 Phơng pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC bán phần or cả khối

Chỉ định: − Khi bệnh lý của sản phụ ko cho phép áp dụng các phơng pháp ĐCTN khác

− Cản trở tiền đạo: u tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm

− Các bệnh lý của sản phụ:

• Thiếu máu nặng

• Suy tim mất bù

• THA, TBMMN điều trị nội khoa ko KQ

• Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ

• TC có sẹo mổ cũ

• K cổ TC tại chỗ hoặc xâm lấn

Tai biến: Sốc phản vệ do gây mê.

Chảy máu, nhiễm khuẩn

Tổn thơng tạng xung quanh

II Các ph/ pháp ĐCTN trong 3 tháng cuối.

Các phơng pháp gây chuyển dạ, gồm có:

1 Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt

Chỉ định cho các trờng hợp ĐCTN 3 tháng cuối mà ko có chống chỉ định

Chống chỉ định:

 Chỉ số Bishop < 7 điểm

 Khung chậu bất thờng

 U tiền đạo, rau tiền đạo

 K cổ TC tại chỗ hoặc xâm lấn

 TC có sẹo mổ cũ

 SP có bệnh nội khoa nặng

 SP có tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ

 Nếu con có thể sống đợc mà ngôi thai bất thờng, đa thai, có dấu hiệu suy thai

 Tại cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật.

Tai biến:

Vỡ TC

− Nguyên nhân: ko đánh giá, tiên lợng đợc các yếu tố ko thuận lợi nh TC có sẹo mổ cũ, u tiền

đạo, bất tơng xứng thai và khung chậu, quá liều thuốc

− Xử trí: An thần, giảm co

Mổ cấp cứu lấy thai ra và xử lý vỡ TC Chảy máu

− Nguyên nhân: Rau bong non, sau đẻ sót rau, sót màng

TC co hồi kém, đờ TC sau sổ thai

Vỡ TC, rách cổ TC

− Xử trí: KSTC, thuốc co hồi TC

KS dự phòng NK

Nếu thủng TC → mổ, khâu Rách cổ TC → khâu Rau bong non -> mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn

− Nguyên nhân: Nạo sót tổ chức

Ko đảm bảo vô khuẩn

− Xử trí: Nạo lại nếu sót tổ chức

Kháng sinh liều cao

2 Dùng cytotec (misoprostol)

Chỉ định: cho các trờng hợp ĐCTN ko có chống chỉ định

Chống chỉ định: SP có dị ứng với thuốc

SP có sẹo mổ cũ TC, u tiền đạo, bất tơng xứng thai và khung chậu

Bệnh lý tim mạch, huyết khối

Tại cơ sở y tế ko có khả năng phẫu thuật

Tai biến

Tác dụng phụ của thuốc: dị ứng, shock thuốc

Xử trí: ngừng thuốc ngay Hồi sức chống shock, co mạch, trợ tim, thở oxy, truyền dịch

Vỡ TC Xử trí: Mổ khâu lỗ thủng hoặc cắt TC bán phần tuỳ tổn thơng

Phòng: Theo dõi sát cơn co TC khi dùng thuốc

Ko dùng cho ngời có tiền sử mổ TC Chảy máu

− Nguyên nhân: Vỡ TC, đờ TC sau lấy thai.

Rách cổ TC Sót rau, sót màng

− Xử trí: KSTC, thuốc co hồi TC

KS dự phòng NK

Nếu thủng TC → mổ, khâu Rách cổ TC → khâu

3 Phơng pháp mổ lấy thai

Chỉ định Với tất cả các TH mà các PP khác ko thực hiện đc or CCĐ

Với mẹ: • kh/ chậu bất thờng

• Cản trở tiền đạo: u tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm

• TC có sẹo mổ cũ

• bệnh lý nội khoa nặng

• ÂĐ chít hẹp bẩm sinh

• TC đôi, TC 2 sừng

• Tiền sử mổ sa sinh dục, rò bàng quang- ÂĐ, rò trực tràng ÂĐ

Với con: Dấu hiệu suy thai

Ngôi thai bất thờng

Đa thai

Phần phụ thai: RTĐ

Cạn ối

Sa dây rau nhng con còn sống

Chỉ định mổ cấp cứu: Chảy máu do:  Rau tiền đạo trung tâm

 Rau bong non thể tr/bình, thể nặng

 Doạ vỡ TC

 Sa dây rau (khi con còn sống)

Chỉ định mổ trong ch/dạ: Đẻ khó do cổ TC ko tiến triển

Đẻ khó do nguyên nhân cơ học, nghiêm pháp lọt ngôi chỏm thất bại

Đẻ khó do rối loạn cơn co TC Suy thai cấp trong ch/dạ

Chống chỉ định: Cơn phù phổi cấp, cơn sản giật

Tai biến: − Sốc phản vệ do gây mê.

− Chảy máu, nhiễm khuẩn

− Tæn th¬ng t¹ng xung quanh.