RL LIPID

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU ThS Mai Phương Thanh... Trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu trên một số đối tượng đặc biệt... NGUYÊN

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU

ThS Mai Phương Thanh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được hướng dẫn sử dụng thuốc

điều trị rối loạn lipoprotein máu

2 Trình bày được cách sử dụng các thuốc

điều trị rối loạn lipoprotein máu trên một

số đối tượng đặc biệt

RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU

RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU

Thay đổi lối sống

Luyện tập Chế độ ăn Ngừng hút thuốc Thuốc

THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

nicotinic

Resin tạo phức với acid mật

Ezetimib

↓ ↓↓↓↓ ↑↑↑ viêm tụy, nhạy cảm với ánh sáng Bệnh lý cơ, RL chức năng gan, Tốt

ACID NICOTINIC ↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑↑ Kích ứng dạ dày, đỏ nửa người trên, ↓ dung nạp glucose Vừa phải đến kém

THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

Dầu cá

omega-3

Chất ức chế PCSK9

Chất ức chế MTP

Oligonucleotid

vô nghĩa kháng

ApoB

• Đau khớp, khó tiêu, RL vị giác

• Có thể kéo dài thời gian chảy máu

• Tiêm dưới da, bảo quản lạnh

• Alirocumab: TDKMM viêm mũi

họng, cúm, NK tiết niệu, tiêu chảy, viêm PQ, đau cơ

• Evolocumab: TDKMM viêm mũi

họng, đau lưng, NK đường HH trên

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM

• Điều trị RLLPM là để giảm các biến cố TM do xơ vữa

(ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease)

• Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng lipid máu thứ phát

• Thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị

(thời gian đánh giá hiệu quả các biện pháp thay đổi lối sống thường từ 2 – 3 tháng)

• Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ TM khác (nếu có): THA,

ĐTĐ, hút thuốc lá…

• Chỉ định thuốc khi cần thiết

Non HDL/ApoB

Đích điều trị thứ 2 ở BN RLLPM thể hỗn hợp, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa

HDL

Không được khuyến cáo là đích điều trị

< 65 tuổi xuất hiện BMV trên LS lần đầu tiên

Béo phì: Chỉ số khối cơ thể > 25 kg/m2 và vòng bụng > 102 cm(nam) hoặc > 89 cm (nữ)

Đái tháo đường typ 2

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM

• Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh nhân

Giới (nam/nữ) Tuổi (năm) Chủng tộc

HDL (mg/dL) Cholesterol toàn phần (mg/dL)

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Điều trị THA (có/không)

Hút thuốc lá (có/không) Đái tháo đường (có/không)

Ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm

Nguy cơ rất cao Nguy cơ

đặc biệt

ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ HeFH

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM

• Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh nhân

Nhóm nguy cơ Yếu tố nguy cơ/Nguy cơ 10 năm

Nguy cơ cao

≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm 10-20% ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, không kèm yếu tố nguy cơ

Nguy cơ trung bình ≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm < 10%

Nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM

• Các thuốc non-statin chỉ sử dụng hạn chế cho những BN

đáp ứng kém hoặc không dung nạp với liệu pháp statin

• Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm non-statin trong điều trị làm giảm các biến cố TM

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

Rối loạn lipoprotein máu Thuốc

Tăng LDL-C

Tăng CHO toàn phần

Statin Ezetimib Resin tạo phức với acid mật Acid nicotinic

Ức chế PCSK9

Tăng TG

Fibrat Statin Acid nicotinic Dầu cá omega-3

Giảm HDL-C

Acid nicotinic Fibrat

Statin Tăng Lp(a) Acid nicotinic

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

ASCVD lâm sàng

Tuổi 21-75 Statin cường độ cao

Tuổi > 75 Statin cường độ TB

LDL ≥ 190 mg/dL Statin cường độ cao

Đái tháo đường

LDL 70-189 mg/dL

Tuổi 40-75

Nguy cơ ASCVD

10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ cao

Nguy cơ ASCVD

10 năm < 7,5% Statin cường độ TB

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

Statin +

Resin

• Có lợi trong điều trị tăng CHO gia đình

• Có thể không kiểm soát được nồng độ VLDL ở một số

bệnh nhân tăng LP máu hỗn hợp gia đình

• Statin uống trước 1h hoặc ít nhất 2h sau uống resin để đảm bảo hấp thu

Statin +

Ezetimib

• Có tính hiệp đồng cao trong điều trị tăng CHO máu nguyên phát, và có thể sử dụng trong điều trị bệnh nhân tăng HoFH vẫn còn một số receptor có chức năng

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

• Có lợi với BN ↑ lipid máu hỗn hợp không dung nạp statin

• ↑ nguy cơ sỏi mật

Fibrat + Resin

• Fenofibrat có thể hỗ trợ hầu hết các statin trong điều trị tăng

LP máu hỗn hợp gia đình và các thể bệnh khác liên quan đến ↑

cả nồng độ LDL và VLDL

• Cần đặc biệt theo dõi độc tính trên cơ và gan

• Không phối hợp statin với gemfibrozil

Fibrat + Statin

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM

Niacin + Resin

• Có thể giúp kiểm soát nồng độ VLDL khi điều trị bằng resin ở những

BN tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình, hoặc các RL khác có liên quan đến ↑ cả nồng độ VLDL và LDL

• Có hiệu quả trong điều trị HeFH

• Có thể được uống đồng thời vì niacin không tạo phức với các resin

Niacin + Statin

• Có thể sử dụng ở những BN tăng CHO máu không đạt được mục

tiêu LDL-C với liều statin tối đa có thể dung nạp được

• Có thể mang lại lợi ích trong điều trị tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình

gan

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM

Điều trị

RLLPM

Chế độ ăn, luyện tập

Điều trị cơ bản với TE < 10 tuổi

Thuốc Xem xét điều trị

với TE ≥ 10 tuổi Trẻ em

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM

Thuốc Sử dụng ở TE

Ezetimib - ≥ 10 tuổi

Niacin - Chưa xác định được tính an toàn và hiệu

quả với TE ≤ 16 tuổi

Fibrat - Điều trị tăng TG > 400 mg/dL với sự

Mipomersen

- Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN

BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM trên BN bệnh thận mạn

(CKD – Chronic Kidney Disease) theo hướng dẫn

Chuyển hóa Thuốc Thải trừ (%)

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN

BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

Lưu ý Thuốc

RLLPM

↑TG

Fibrat

Điều chỉnh liều theo GFR

CCĐ với GFR <

30 mL/ph/1,73 m2

Không bị loại bỏ bởi thẩm phân

máu

Dầu cá omega-3

Dầu cá omega-3

Ức chế PCSK9

Ức chế MTP Oligonucleotid vô nghĩa kháng ApoB

ALT bình thường Bắt đầu dùng statin

ALT bất thường nhưng

Xơ gan mất bù, suy gan cấp, tắc nghẽn đường mật hoặc viêm gan cấp

CCĐ dùng statin