Tiếp cận mới kiểm soát RL lipid máu trên người bệnh đái tháo đường

ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ tương đương Bệnh Đái tháo đường liên quan đến: Gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch Tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạchbao gồm cả bệnh động mạch vành... Các biến chứng

Tiếp cận mới kiểm soát RL lipid máu

trên người bệnh ĐTĐ

PGS.TS VŨ BÍCH NGA ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed NIH Publication No 95-1468 1995:223-257

* Không có nguyên nhân nào khác ghi nhận trong giấy chứng tử vong

nguyên nhân bệnh tim mạch

ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ tương đương

Bệnh Đái tháo đường liên quan đến:

Gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch Tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạch(bao gồm cả bệnh động mạch vành)

Các biến chứng mạch máu lớn

Bệnh tim mạch

Đột quỵ

Tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch

và đột quỵ gấp

2-4 lần1

8 trong 10 bệnh nhân đái tháo đường tử vong do các biến chứng tim mạch2

1 Kannel WB, et al Am Heart J 1990;120:672-676 2 Gray RP, et al In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997

Vai trò của Statin: Ngăn ngừa biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường

Liệu pháp Statin được chứng minh là liệu pháp giảm hiệu quả nguy cơ biến cố tim mạch chính

CARE

LIPID

AFCAPS HPS

ASCOT ALLHAT

CARDS JUPITER

Các thử nghiệm can thiệp chính đã chỉ ra mối quan hệ nghịch

đảo tuyến tính giữa việc hạ mức LDL-C và giảm

biến cố tim mạch chính

Các hiệu quả chống xơ vữa của statin bao gồm:

Statin làm giảm lipoprotein sinh xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

 Chống viêm

Tác động nhiều mặt của statin rất có lợi đối với sức khỏe tim mạch của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Khuyến cáo ACC/AHA 2013

Những điểm chính

Group 4 ASCVD risk ≥7.5%

No diabetes + age of 40–75 years + LDL-C 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L)

Group 2

LDL-C ≥190 mg/dL (~5 mmol/L)

vữa

Nhóm 3 Đái tháo đường

+ độ tuổi từ 40 đến 75 + LDL-C 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L)

ASCVD, bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

Khuyến cáo ACC/AHA 2013

1 Clinical ASCVD: bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng (ACS, MI, cơn đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, nong mạch vành hoặc ĐM khác, đột quị, cơn thoáng thiếu máu não)

2 Tăng LDL–C >190 mg/dL nguyên phát

3 ĐTĐ tuổi từ 40-75 và LDL–C 70-189 mg/dL và không có clinical ASCVD,

4 Không có clinical ASCVD hoặc ĐTĐ với LDL–C từ 70 - 189 mg/dL và nguy cơ 10 năm đối với ASCVD

>7.5%

Statin cường độ cao*

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa <7,5%

Statin cường độ trung

bình †

Cân nhắc sử dụng statin cho từng bệnh nhân

Không

Có

Ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch

xơ vữa bằng Phương trình

đoàn hệ gộp

Nhóm 3 Đái tháo đường

Khuyến cáo sử dụng statin cường độ cao hay cường độ trung bình

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print

1

3

Định nghĩa về cường độ statin (AHA)

Stone NJ, et al Circulation 2013; doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a/-/DC1

Liều hàng ngày giúp giảm chỉ số LDL–C trung bình ≥50%

Liều hàng ngày giúp giảm chỉ số LDL–C trung bình khoảng 30% tới

<50%

Liều hàng ngày giúp giảm chỉ số LDL–C trung bình <30%

Cường độ thấp

Cường độ trung bình

Cường độ cao

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10–20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg

Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg Atorvastatin (40)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg

Liệu pháp statin ở bệnh nhân ĐTĐ: các khuyến cáo

1 ADA Diab Care 2004;27:s68-s71; 2 Stone NJ, et al Circulation 2013; doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a/-/DC1; 3 Ryden L, et al Eur Heart J 2013;34:3035-3087; 4 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) technology 2014 Lipid modification Cardiovascular risk assessment and The modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease Available from

Hướng dẫn AHA 2013 2 ADA 2012 1 ESC 2013 3 NICE 2014 4

Ở các bệnh nhân đái tháo đường nguy cơ cao

Đái tháo thường typ 1: Liệu pháp điều trị

statin cường độ cao với atorvastatin 20mg Đái tháo đường typ 2: Liệu pháp điều trị statin cường độ cao với atorvastatin 80mg

Statin cường

độ trung bình: dự kiến

sẽ giảm

LDL-C từ 30-50%

Giảm ≈30%

chỉ số LDL-C bất kể LDL-C

cơ sở

Mục tiêu C<1,8 mmol/L (<70 mg/dL) hay ít nhất là giảm LDL-C

LDL-≥50% (nếu không thể đạt được mục tiêu này)

Không khuyến nghị ủng hộ/ chống lại mục tiêu LDL-C cụ thể

Các nghiên cứu can thiệp với statin ở bệnh nhân đái tháo đường

Mục tiêu LDL-C và lợi ích đạt được

1 mmol/L (40 mg/dL)

Các nghiên cứu dự phòng nguyên phát chính của

atorvastatin trên bệnh nhân đái tháo đường

Ahmed S, et al Eur Heart J 2006;27:2323–2329;Bays H et al Future Cardiol 2005;1:39-59; Colhoun HM et al Lancet 2004;364:685-696; Downs JR et al JAMA 1998; 279:1615-1622; Collins R Lancet 2003;361:2005-2016; Sever PS et al Lancet 2003;361:1149-1158; Shepherd J

et al Lancet 2002;360:1623-1630; Athyros VS, et al Angiology 2003;54:679; Sever P, et al Diabetes Care 2005;28:1151-1157

Nghiên

cứu

Số bệnh nhân ĐTĐ

Tổng số người trong nghiên cứu

Thuốc điều chỉnh

mỡ máu mg/ngày

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành so với giả dược ở các bệnh nhân

•Tổng biến cố tim mạch và các thủ thuật

**so với dịch vụ Chăm sóc thường quy (chăm sóc thường quy bao gồm cả thay đổi lối sống, chẳng hạn như khẩu phần ăn ít mỡ, giảm cân, và tập thể dục; kèm theo tất cả các phác đồ điều trị bằng thuốc cần thiết khác và sử dụng thuốc hạ mỡ máu.)

*** vs pravastatin 40mg

† Các biến chứng tim mạch cấp tính

Số lượng bệnh nhân

• Bệnh nhân ĐTĐ typ 2

trước đó không có nhồi

máu cơ tim hay bệnh mạch

Atorvastatin 10 mg/ngày

Giả dược

Chọn ngẫu nhiên

2838 Bệnh nhân

Điều trị mù đôi kéo dài 4 năm

6 tuần Dùng giả dược từ ban đầu

CARDS :Thiết kế nghiên cứu

Colhoun et al Lancet 2004;364:685-696

Colhoun HM, et al Lancet 2004;364:685-696

CARDS: Atorvastatin giúp giảm chỉ số LDL-C bền vững

Năm nghiên cứu

Điểm khác biệt trung bình 26%; 54 mg/dL; P<0.0001 Điểm khác biệt trung bình 40%; 46 mg/dL; P<0.0001

Năm nghiên cứu

8 0

Giả dược Atorvastatin

CARDS: Atorvastatin giảm nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi quan trọng, bao gồm cả đột quỵ

 Atorvastatin 10 mg giúp giảm 37% nguy

cơ biến chứng tim mạch (P=0.001)

 Trong phân tích tiểu nhóm hậu kiểm

CARDS-CKD (n=970), atorvastatin 10

mg giúp giảm 42%* các biến chứng tim

mạch chính so với giả dược (P=0.03)

CARDS: Atorvastatin làm giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và bệnh thận mạn tính

*Các biến chứng tim mạch chính được xác định tại thời điểm khởi phát bệnh tim, tử vong do bệnh tim mạch vành cấp tính, đau thắt ngực không ổn định, tái tạo mạch vành hay đột quỵ

Colhoun HM, et al Lancet 2004;364:685-696

Giảm nguy cơ đột quỵ

Phân tích gộp CTT: Tác dụng theo tỷ lệ của statin đối với các biến cố mạch máu chính khi giảm mỗi

40 mg/dLl LDL-C

Sử dụng statin đã làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với từng mức giảm

LDL-C là 40 mg/dL (26 nghiên cứu; 169.138 đối tượng nghiên cứu; 24.323 biến cố)

Tiêu chí chính

Số biến cố

Nhóm điều trị (n = 84.573)

Nhóm chứng (n = 84.565)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Việc sử dụng nhiều hay ít statin cũng sẽ làm giảm nguy

cơ biến chứng mạch máu lớn

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với từng mức giảm

LDL-C là 40 mg/dL (5 nghiên cứu; 39.612 đối tượng nghiên cứu; 8.253 biến cố)

Nguy cơ tương

ứng (95% CI)

Mọi biến cố mạch máu

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, et al Lancet 2010;376:1670-1681

Liều cao hơn: Atorvastatin 80 mg

Liều thấp hơn: Atorvastatin 10 mg; simavastatin 20-40 mg

Sử dụng statin làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính

ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với từng mức giảm

LDL-C là 40 mg/dL (26 nghiên cứu; 169.138 đối tượng nghiên cứu; 24.323 biến

cố)

Tiểu nhóm

Số lượng biến cố

Nhóm điều trị (n = 84.573)

Nhóm chứng (n = 84.565)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, et al Lancet 2010;376:1670-1681

Liệu pháp statin liều cao hay thấp đều làm giảm nguy cơ biến cố

mạch máu chính ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không ĐTĐ

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với mức giảm LDL-C là 40

mg/dL (5 nghiên cứu; 39.612 đối tượng nghiên cứu; 8.253 biến chứng)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Không đái tháo

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, et al Lancet 2010;376:1670-1681

Liều cao hơn: Atorvastatin 80 mg

Liều thấp hơn: Atorvastatin 10 mg; simavastatin 20-40 mg

Liệu pháp statin hạ thấp nguy cơ biến cố mạch máu

chính, bất kể chỉ số LDL-C ban đầu ở mức nào

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với mức giảm LDL-C là

40 mg/dL (26 nghiên cứu; 169.138 đối tượng nghiên cứu; 24.323 biến cố)

LDL-C ban đầu

Số lượng biến cố

Nhóm điều trị (n = 84.573)

Nhóm chứng (n = 84.565)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Liều pháp statin liều cao hay liều thấp đều làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính, bất kể chỉ số LDL-C ban đầu ở mức nào

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với mức giảm LDL-C là 40

mg/dL (5 nghiên cứu; 39.612 đối tượng nghiên cứu; 8.253 biến cố)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Statin giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính, bất kể giới tính

Giảm nguy cơ biến cố mạch máu chính tương ứng với mức giảm LDL-C là 40 mg/dL (26 nghiên cứu; 169.138 đối tượng nghiên cứu; 24.323 biến cố)

Tiểu nhóm

Số biến cố

Nhóm điều trị (n = 84.573)

Nhóm chứng (n = 84.565)

Nguy cơ tương

đối (95% CI)

Kết quả đạt được là giống nhau bất kể đối tượng bệnh nhân:

Kết luận

bệnh tim mạch

sinh xơ vữa: tăng Triglycerides, giảm HDL, tăng LDL nhỏ đặc

giảm tử vong và các biến cố tim mạch

giảm LDL

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN