Độc chất học LS đại cương

Áp dụng được được các kiến thức của độc chất học lâm sàng vào công tác chẩn đoán và điều trị 2 Nội dung trình bày I.. Đại cương - Một số vấn đề cơ bản: độc tính, chất độc, độc chất học l

Trang 1

ĐỘC CHẤT HỌC LÂM SÀNG

ĐẠI CƯƠNG

TS.Trần Thanh Tùng

Bộ môn Dược lý Đại học Y Hà Nội

1

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được một số vấn đề cơ bản về độc chất học

2 Trình bày được động học chất độc và cơ chế tác động của chất độc

3 Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của chất độc

4 Trình bày được các ngộ độc thường gặp trên lâm sàng

Áp dụng được được các kiến thức của độc chất học lâm sàng vào công tác chẩn đoán và điều trị

2

Nội dung trình bày

I Đại cương

- Một số vấn đề cơ bản: độc tính, chất độc, độc chất

học lâm sàng…

- Động học chất độc

- Cơ chế tác động của chất độc

- - Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc

II Chẩn đoán và điều trị ngộ độc

III Ngộ độc thường gặp

- Ngộ độc thuốc

- Ngộ độc các chất vô cơ

- Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật 3

I Đại cương

Từ xa xưa, đối tượng của độc chất học chỉ là một số ít chất độc được sử dụng để đầu độc người và súc vật

Ngày nay, độc chất học hiện đại nghiên cứu tính chất lý hóa của các chất độc có nguồn gốc thực vật, khoáng và tổng hợp, cơ chế gây độc, mối tương tác giữa chất độc và

cơ thể

4

Trang 2

I Đại cương

Nội dung của bài học này: giới thiệu một số khái niệm cơ

bản trong độc chất học

Chất độc

Độc chất học

Độc chất học lâm sàng

Các kiến thức về các quá trình động học, cơ chế gây ngộ

độc và các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của chất độc

Các loại ngộ độc thường gặp ở nước ta, phân loại, cách

nhận biết, chẩn đoán và điều trị một số ngộ độc hay gặp

trên lâm sàng

5

- 1.1 Độc tính

* Độc tính cấp:

- - Là những tác động có hại cho cơ thể xảy ra sau lần dùng thuốc liều đầu đường uống, đường bôi trong vòng 24 giờ hoặc được hít trong vòng 4 giờ Đánh giá độc tính loại này thông qua chỉ số LD50 và LC50

- - LD50 (Lethal dose) hay LC50 (Lethal concentration) là liều lượng của chất phơi nhiễm trong cùng một thời điểm, gây ra cái chết cho 50% (một nửa) của một nhóm động vật dùng thử nghiệm

6

I Đại cương

- 1.1 Độc tính

• Độc tính cấp:

• - Chỉ số LD50được dùng với đường uống hoặc tiếp xúc

qua da

• -LC50 được dùng với nồng độ của một hóa chất trong

không khí (đường hít) Trong nghiên cứu môi trường,

LC50 có nghĩa là nồng độ của một chất hóa học trong

nước

•

7

1 Đại cương

- 1.1 Độc tính

• Độc tính cấp:

• - Độ an toàn của thuốc: được xác định dựa trên TI:

Phạm vi điều trị (TI - Therapeutic Index):

TI = LD50/ED50

Trong đó ED50 (Effective dose): là liều có tác dụng với 50% động vật thí nghiệm

Ý nghĩa lâm sàng:

TI của thuốc càng cao thì trị số an toàn càng cao

•

8

I Đại cương

Trang 3

- 1.1 Độc tính

• - Độ an toàn của thuốc:

• Chỉ số điều trị (TI) là tỷ lệ giữa liều gây độc trên người

(Toxic dose) hay chết trên động vật (Lethal dose) và liều có

tác dụng

9

I Đại cương

- Công thức tính TI của người và động vật

- 1.1 Độc tính

• - Độ an toàn của thuốc:

10

1 Đại cương

Ví dụ:

Warfarin có an toàn thấp Penicilin có độ an toàn cao

- 1.1 Độc tính

Độc tính bán trường diễn:

- Là những tác động có hại cho cơ thể xuất hiện do sử dụng

thuốc liều thấp nhưng lặp đi lặp lại (repeated- dose

toxicity), thường kéo dài trong 21-28 ngày

- Với loại độc tính này, người ta tiến hành so sánh các

thông số của các nhóm động vật thực nghiệm, bao gồm:

+ Nhóm chứng (không dùng thuốc)

+ Nhóm dùng thuốc liều thấp

+ Nhóm dùng thuốc liều cao

11

1 Đại cương

- Độc tính bán trường diễn:

- Các thông số được đánh giá bao gồm:

+ Chức năng sống (tình trạng chung, thể trọng, mức độ ăn uống, bài tiết của động vật thực nghiệm);

+ Các thông số huyết học (số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu);

+ Mức độ hủy hoại tế bào gan (qua hoạt độ AST, ALT); chức năng gan (albumin, bilirubin, prothrombin); chức năng thận (creatinin);

+ Xét nghiệm đánh giá đại thể và vi thể nhu mô các cơ quan (gan, thận, lách, dạ dày, tim, phổi, ruột)

12

1 Đại cương

Trang 4

- Độc tính bán trường diễn:

- Nghiên cứu độc tính bán trường diễn cung cấp thông tin

chi tiết về ảnh hưởng của thuốc lên các chức phận và cơ

quan chính của cơ thể

- Thông tin này giúp đưa ra quyết định có đưa thuốc đó ra

thử nghiệm lâm sàng hay không, và nếu có thử nghiệm thì

+ Cần theo dõi những độc tính nào

+ Ưu tiên chú trọng các độc tính đã biết trước ở nghiên cứu

Đây là mô hình nghiên cứu độc tính phổ biến trên động vật

hiện nay

13

1 Đại cương

- Độc tính trường diễn:

Độc tính trường diễn là những tác động có hại cho cơ thể xuất hiện sau thời gian sử dụng thuốc kéo dài, trung bình từ

18 – 24 tháng trở lên Nghiên cứu độc tính loại này chủ yếu

sử dụng trong đánh giá ung thư (carcinogenicity)

14

1 Đại cương

15

1 Đại cương

- Độc tính trên sinh sản (toxicity on reproduction and development)

Nghiên cứu sẽ cung cấp các thông tin liên quan đến khả

năng sinh sản, hành vi giao phối của thế hệ bố mẹ và sự

phát triển của các con con cho đến thời kỳ trưởng thành;

thường sử dụng nghiên cứu đánh giá trên 2 thế hệ hoặc 1

thế hệ và kết hợp với nghiên cứu độc tính liều lặp lại

- 1.2 Chất độc

Định nghĩa: chất độc (poison) là những chất vô cơ hay hữu cơ có nguồn gốc thiên nhiên hay do tổng hợp, khi nhiễm vào cơ thể và đạt đến nồng độ nhất định có thể gây hại cho cơ thể sống

Gary D Osweiler đưa ra định nghĩa: chất độc là những chất rắn, lỏng hoặc khí, khi nhiễm vào cơ thể theo đường uống hoặc các đường khác sẽ gây ảnh hưởng đến các quá trình sống của các tế bào của các cơ quan, tổ chức

Các tác động này phụ thuộc vào bản chất và độc lực của các chất độc

16

1 Đại cương

Trang 5

CHẤT ĐỘC

17

- 1.2 Chất độc

Các chất độc có nguồn gốc từ các quá trình sinh học của

cơ thể được gọi là độc tố sinh học (biotoxin)

Đặc điểm của chất độc: Paracelsus cho rằng tất cả mọi chất đều là chất độc Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được một chất độc và một thuốc điều trị

18

1 Đại cương

- 1.3 Phân loại chất độc

Theo tính chất vật lý: lỏng, rắn,…

Theo nguồn gốc: mỹ phẩm, thuốc, dùng trong nông

nghiệp,…

Theo độc lực: chia theo mức độ độc

Phân loại theo tác động của chất độc trên các hệ cơ quan

của cơ thể:

- Các chất độc tác động trên hệ thần kinh: cafein, strychnin,

cyanid, chì, thuốc trừ sâu clo hữu cơ

- Các chất độc tác động trên hệ tiêu hoá: asen, selen, calci

clorua, sulfat đồng

19

1 Đại cương

- 1.4 Các triệu chứng thường gặp khi bị ngộ độc

Hội chứng thần kinh

Suy hô hấp và thiếu oxy tổ chức

Rối loạn nhịp tim

Suy tuần hoàn cấp

Suy thận cấp

Methemoglobin máu

Tan hồng cầu

Rối loạn đông máu

Các rối loạn tiêu hóa

20

1 Đại cương

Trang 6

- 1.5 Độc chất học và độc chất học lâm sàng

Định nghĩa về độc chất học(Toxicology)

Nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp:

toxikon- chất độc

logos - khoa học

- Là một ngành khoa học chuyên nghiên cứu về các chất

độc và tác động của nó lên cơ thể sống, độc chất học bao

gồm nhiều phân môn như độc chất học môi trường, độc

chất học phân tích, độc chất học pháp y, độc chất học lâm

sàng…

21

I Đại cương

- 1.5 Độc chất học và độc chất học lâm sàng

Độc chất học lâm sàng (Clinical Toxicology)

- Là lĩnh vực nghiên cứu độc tính hay tác dụng không mong muốn của các chất như thuốc hay hóa chất đối với

cơ thể con người

- Đối tượng độc chất học lâm sàng: tính chất của chất độc, nguyên nhân gây ngộ độc, sinh bệnh học, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ngộ độc

- Công việc của các nhà độc chất học lâm sàng: nhận biết, chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân sau khi tiếp xúc với các chất độc

22

I Đại cương

- 2.1 Động học chất độc

Động học của chất độc (toxicokinetics) chuyên nghiên cứu

các quá trình chuyển vận của chất độc (nói chung là các

chất lạ - xenobiotics) từ lúc được hấp thu vào cơ thể cho

đến khi bị thải trừ hoàn toàn

Các quá trình đó là: hấp thu (Absorption); phân bố

(Distribution); chuyển hóa (Metabolism); thải trừ

(Excretion, Elimination)

23

I Đại cương

- 2.1 Động học chất độc

- Sự xâm nhập của chất độc

Các chất độc trước khi nhập vào cơ thể, phải vượt qua nhiều “hàng rào” bảo vệ của cơ thể (da, niêm mạc, các mô, )

vì vậy sự xâm nhập của chất độc phụ thuộc một phần vào bản chất các hàng rào và một phần vào chính các đặc điểm phân tử của chất độc (độ lớn phân tử, tính hoà tan trong mỡ/nước, pH, mức độ ion hoá, )

24

I Đại cương

Trang 7

- 3 Cơ chế tác động của chất độc

- Cơ sở phân tử của tổn thương tế bào do ngộ độc, nhiễm

độc: Các chất độc (xenobiotics) khi qua chuyển hóa tạo

thành các chất ưa điện tử (electrophile), gốc tự do (free

radical), … Cơ chế tác dụng của chất độc được giải thích

dựa trên tác hại của các chất chuyển hoá này

- Cơ chế gây độc đặc trưng trên cơ quan, tổ chức được giải

thích đối với từng cơ quan, hệ cơ quan của cơ thể Tùy

theo cách gây độc thông qua cơ chế hóa học, cơ chế gây

hoại tử biểu mô …từ đó sẽ gây độc trên toàn bộ cơ thể

hoặc lên từng cơ quan: hệ thần kinh, tim mạch, máu, gây

quá thai, chết thai, ung thư…

25

I Đại cương

- 4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc

- Lứa tuổi

+ Trẻ em + Người trưởng thành

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tác động của chất độc bao gồm:

+ Các yếu tố thuộc về chất độc: thường có ảnh hưởng đến quá trình tương tác của chất độc với thụ thể hoặc màng tế bào

+ Các yếu tố thuộc về bệnh nhân: thường làm thay đổi mức độ gây độc, giải độc hoặc sự thích ứng của cơ thể với chất độc

+ Các yếu tố trong môi trường có ảnh hưởng đến chất độc hoặc bệnh nhân

26

I Đại cương

Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh

Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc

Khám toàn diện phát hiện các

triệu chứng xét nghiệm

27

- Chẩn đoán ngộ độc

- Hỏi bệnh

+ Để chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc: hỏi bệnh đóng vai trò quan trọng; cần kiên trì hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực

+ Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc, cần thiết cho việc chẩn đoán độc chất

- Khám bệnh

+ Khám phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lí giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân;

- Xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán độc chất, đánh giá mức độ ngộ độc và biến chứng

28

Trang 8

- Mắt nhìn nhoè, thị lực mờ, nói năng không rõ ràng,

và nhược cơ

- Trẻ sơ sinh bị ngộ độc sẽ bị hôn mê, kém ăn, táo bón,

khóc ư ử và nhão cơ

- Buồn nôn, nôn, tiêu chảy , đau bụng, sốt

- Khi bệnh ngộ độc do thực phẩm bị nhiễm độc gây ra,

các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 18 tới 36

giờ đồng hồ

- Nếu không được điều trị, những người bị ngộ độc có

thể tiếp tục bị tê cánh tay, chân, thân mình, và các cơ

hô hấp

Chẩn đoán ngộ độc

Triệu chứng

- 2 Điều trị ngộ độc

-31

Cấp cứu ban đầu:

Xử trí các trường hợp nguy kịch đe dọa tính mạng, ổn định

các chức năng sống cho BN

- Đặt nội khí quản khi có suy hô hấp, bệnh nhân hôn mê có

nguy cơ hít sặc

- Lập đường truyền tĩnh mạch

- Theo dõi huyết áp, điện tâm đồ

Hồi sức: đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt,

điều chỉnh các rối loạn nước điện giải , toan kiềm…

- Khi chất độc đã vào cơ thể phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hóa,tiết niệu,qua phổi và lọc ngoài thận

Qua đường tiêu hóa : Các biện pháp loại trừ chất độc gồm có: gây nôn,rửa

dạ dày, tẩy và thụt tháo Lựa chọn biện pháp phụ thuộc vào tình trạng ý thức của bệnh nhân

32

Trang 9

Gây nôn:

• Kích thích họng bằng một bút

lông, một cái lông gà, thìa,

ngón tay

Lưu ý: Không dùng ngón tay

ngoáy vào họng một người

uống thuốc phospho hữu cơ

• Uống bột ipeca 1,5 -2g trong ½

cốc nước ấm

• Tiêm dưới da apmorphin

0,005g

Đối với bệnh nhân tỉnh :

33

Rửa dạ dày:

• Bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái

• Số lượng nước rửa dạ dày trung bình là 5 lít

• Rửa dạ dày cho đến khi nước lấy hết độc chất

• Sau đó hòa 20g sorbitol trong một cốc nước,bơm vào

dạ dày trước khi rút ông thông

Bệnh nhân hôn mê :

Rửa dạ dày :

• Đặt ống thông nhỏ vào dạ dày

• Bơm mỗi lần khoảng 100 – 200ml nước rồi hút ra

• Tiếp tục làm cho đến khi nước trong

34

Qua thận:

Khi chất độc đã ngấm vào máu,ta phải tìm cách loại trừ

chất độc qua đường nước tiểu,bằng cách gây đái nhiều hoặc

tăng khả năng thải trừ chất độc nhanh

Lọc ngoài thận:

Lọc màng bụng và thận nhân tạo khi được chỉ định:

Nhiễm độc quá nặng,thận không đủ sức để thải trừ chất độc

nhanh chóng

Qua phổi :

Một số chất độc bay hơi như benzene, aceton được thải

trừ qua phổi

35

Ngộ độc thuốc: paracetamol

Ngộ độc các chất vô cơ: methanol

Ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật: phospho hữu

cơ, paraquat

36

Trang 10

1 Ngộ độc thuốc

• Các thuốc bao gồm thuốc tân dược, thuốc y học cổ

truyền Thuốc dùng để chữa bệnh nhưng tất cả các thuốc

đều có thể gây ngộ độc

• Ngộ độc thuốc là một khái niệm rộng bao gồm:

- Các tác dụng có hại do dùng quá liều thuốc

- Các tác dụng phụ có hại khi dùng đúng liều lượng, xảy

ra không mong muốn khi dùng đúng liều)

Nguyên nhân có thể do bản thân thuốc, do tác dụng qua

lại giữa các thuốc dùng đồng thời hoặc giữa thuốc với

thức ăn hoặc do một số yếu tố đặc biệt của cơ thể người

bệnh

37

1 Ngộ độc thuốc:

Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp gợi ý khi ngộ độc một số chất

Triệu chứng lâm sàng gợi ý

Chất nghi ngờ gây ngộ độc Hôn mê Dẫn xuất barbiturat, benzodiazepin, opiat, methanol, chống

trầm cảm loại 3 vòng, tricloroethanol

Co giật Amphetamin, metamphetamin, theophylin, chống trầm cảm

loại 3 vòng, mã tiền(strychnin)

Tăng huyết áp

và tăng nhịp tim

Amphetamin, cocain, kháng cholinnergic

Tụt huyết áp và chậm nhịp tim

Các thuốc chẹn kênh calci, chẹn ß-adrenergic, clonidin, thuốc an thần gây ngủ

Tụt huyết áp và tăng nhịp tim

Chống trầm cảm loại 3 vòng, trazodon, quetiaquin, các thuốc giãn mạch

Thở nhanh Salicylat, carbon monoxid

Sốt cao Thuốc giống giao cảm, salicylat, thuốc kháng cholinergic,

metamphetamin, các chất ức chế MAO 38

Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp gợi ý khi ngộ độc một số chất

Triệu chứng

lâm sàng gợi ý

Chất nghi ngờ gây ngộ độc

Co đồng tử Các opioid, clonidin, dẫn xuất phenothiazin, các chất ức chế cholinesterase bao gồm cả các chất phospho hữu cơ,

carbamat, pilocarpin

Giãn đồng tử Amphetamin,cocain, LSD, atropin, và các thuốc kháng cholinergic khác, các chất ức chế MAO, dẫn xuất

phenothiazin, quinin, kháng histamin thế hệ I, các thuốc giống giao cảm, chống trầm cảm loại 3 vòng

Phù phổi cấp Aspirin, ethylenglycol, chống trầm cảm loại 3 vòng, paraquat,các opiat, các phospho hữu cơ

Toan lactic

máu

Cyanid, Co, ibuprofen, INH, metformin, salicylat, acid valproic, thuốc gây co giật,

Hạ kali máu Bari, cafein, theophylin, lợi niệu thiazid và lợi niệu quai 39

Một số thuốc đối kháng thường dùng trong giải độc

Chất đối kháng Chất gây độc

Acetylcystein Paracetamol Acid folinic Các chất đối kháng acid folic như:

methotrexat, Fansidar, Biseptol

Atropin Các chất kháng cholinesterase: phospho hữu

cơ, carbamat Calcium Fluorid, thuốc chẹn kênh calci Carbamid Formaldehyd

Deferoxamin Ion sắt Ethanol Methanol, ethylenglycol, etherglycol,

alcoxysistan Esmolol Theophyllin, cefein, metaproterenol Flumazenil Dẫn xuất benzodizepin

40

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	1,68 MB