Hình ảnh học bàn chân tiểu đường

Mục tiêu MRIXương khớp • Xác định các đặc điểm MRI đặc hiệu của viêm xương tủy xương • Phân biệt phù tủy xương phản ứng với viêm xương tủy xương • Phân biệt viêm xương tủy xương với bệnh

Hình ảnh học bàn chân tiểu đường

BS CK2 Cao Thiên Tượng Khoa CĐHA-BVCR

Nhiễm trùng

Bệnh lý xương khớp

do thần kinh

Bệnh lý mạch máu Chấn thương

Bàn chân tiểu đường

Các kỹ thuật hình ảnh đánh giá bàn chân tiểu đường

Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21884

Nhiễm trùng

X quang qui ước

• Là phương tiện tầm soát ban đầu

• Cho thông tin giải phẫu và gợi ý chẩn đoán, loại trừ bệnh lý khác

hoặc đưa ra manh mối cho tình trạng bệnh lý bên dưới

• Viêm mô tế bào có thể dày và mờ mô mềm không đặc hiệu

• Hoại thư hoặc hoại tử dưới da có thể thấy bọt khí dưới da

Dày và mờ mô mềm không đặc hiệu

Bọt khí dưới da

Viêm xương tủy xương: Phá hủy cấu trúc xương

Viêm xương tủy xương

X quang qui ước

• Mất khoáng hóa, phản ứng màng xương và phá hủy cấu trúc

xương, quá trình này khoảng 2 tuần khi mất khoáng 30-50%

• Kém đặc hiệu Dương tính giả do bệnh lý khớp thần kinh

• Độ nhạy 52% và đặc hiệu 67% trong viêm xương tủy xương 1,

độ nhạy 40%-75% và độ đặc hiệu 60%-90% trong nhiễm trùng 2

Bệnh lý khớp tk gây teo xương, có nhiều vùng khuyết xương

1Fridman et al, Clin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56

2Peterson et al, Foot & Ankle International, 2017, Vol 38(1) 86–95

Khí mô mềm

Mất khoáng hóa

Peterson et al, Foot & Ankle International, 2017, Vol 38(1) 86–95

Xạ hình xương

• Sử dụng chất đánh dấu phóng xạ để xác định vị trí hình thành

xương hoạt tính, giúp chẩn đoán viêm xương tủy xương

• Các chất thường dung là technetium-99m gắn

bisphosphonates như Tc-99m methylene diphosphonate

(MDP) và Tc-99m hydroxy diphosphonate

• Các chất đánh dấu ngấm phụ thuộc dòng máu và vùng hoạt

tính tạo xương mới

Fridman et al, Clin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56

Viêm xương tủy xương

CT

• Có thể cần thiết để nhận ra những thay đổi khu trú trong xương như mảnh xương tù, phá hủy vỏ xương và phản ứng màng xương

• CT không phân biệt được tụ mủ, mô hạt viêm, viêm và xơ

• CT không được khuyến cáo là hình ảnh đơn độc cho nhiễm trùng bàn chân tiểu đường nếu có MRI hoặc xạ hình

• CT có thể hữu ích trong phát hiện khí mô mềm trong viêm cân mạc họai tử Viêm cân mạc hoại tử trên CT là thâm nhiễm

mỡ kèm tụ dịch và khí phân tách dọc theo mặt phẳng cân mạc

• Rất nhạy trong phát hiện viêm mô tế bào, abscess mô

mềm và viêm xương tủy xương

• MRI có lẽ là phương tiện đơn độc tốt nhất để nhận diện

Mục tiêu MRI

Mô mềm

• Nhận diện các đặc điểm MRI của loét do tiểu đường và đường rò xoang

• Chẩn đoán chắc chắn abscess mô mềm với hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản và khuếch tán

• Mô tả các bất thường gân thường gặp trong viêm xương tủy xương bàn chân

Các bất thường mô mềm

• Tiêm thuốc tương phản giúp phân biệt

• Cục chai, loét

• Đường rò xoang, abscess

• Dị vật

• Mất dẫn truyền thần kinh cơ

• Viêm mạc hoại tử, viêm cơ, hoại thư

• Viêm gân-bao hoạt dich

Loét da Phù tủy xương Viêm xương tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng

McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194  

Loét da Abscess gan chân

McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194  

Abscess mô mềm

T1

Viêm xương tủy xương kèm abscess mô mềm

Viêm khớp nhiễm trùng kèm viêm xương và rách gân

Viêm khớp có trật khớp

Rách gân

Teo cơ mất dẫn truyền thần kinh

McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194  

Mục tiêu MRI

Xương khớp

• Xác định các đặc điểm MRI đặc hiệu của viêm xương tủy xương

• Phân biệt phù tủy xương phản ứng với viêm xương tủy xương

• Phân biệt viêm xương tủy xương với bệnh xương khớp do thần kinh và bệnh xương khớp do thần kinh nhiễm trùng

• Xác định các đặc điểm đặc hiệu của viêm khớp nhiễm trùng trong viêm xương tủy xương bàn chân

• Chẩn đoán abscess trong xương

• Chẩn đoán viêm xương tủy xương có gãy xương với gãy xương đơn thuần

Viêm xương tủy xương trên MRI

Tầm quan trọng của T1W

• Phù tủy xương trong viêm xương tủy xương có thể phân biệt chắc chắn với phù tủy xương không nhiễm trùng

• Điểm chính: MRI chẩn đoán viêm xương tủy xương có tín hiệu tủy xương hợp lưu giảm trên T1W trong vùng phân bố tủy xương dạng bản đồ*

• Phù hợp tăng tín hiệu trên T2/STIR

• Có thể có hoặc không có phá hủy vỏ xương

• Loét da kế cận hoặc nhiễm trùng mô mềm > 90% trường hợp

*Collins MS, Schaar NM, Wenger DE, Mandrekar JN T1-Weighted MRI Characteristics of Pedal Osteomyelitis, Am J Roetgenol 2005;185(2):386-393

Viêm xương tủy xương MRI

Loét gót chân do tiểu đường

Bất thường tủy xương hợp lưu, giảm tín hiệu T1, tang tín hiệu T2

Loét da

Viêm xương tủy xương

Tín hiệu thấp trên T1 cao trên STIR hợp lưu

Phản ứng màng xương

Phù tủy xương phản ứng

• Điểm chính: Tăng tín hiệu tủy xương đơn độc trên T2/STIR, không giảm tín hiệu trên T1W gợi ý phù tủy xương phản ứng

• Phù tủy xương phản ứng cũng phù hợp hơn viêm xương tủy xương nếu có

• Giảm tín hiệu T1 dạng lưới không hợp lưu hoặc dạng sương mù

• Giảm tín hiệu T1 cô lập với xương dưới vỏ*

• Phù tủy xương phản ứng là xung huyết do viêm/nhiễm trùng mô mềm kế cận

*Toledano TR, Fatone EA, Weis A, Cotton A, Beltran J MRI Evaluation of Bone Marrow Changes in the Diabetic Foot: A Practical Approach Semin Musculoskelet Radiol 2011; 15(3)257-268

Viêm xương tủy xương vs phù tủy xương phản ứng

Bệnh xương khớp do thần kinh (Charcot)

• Gặp trong tiểu đường lâu năm (> 10 năm) có bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Bệnh sinh chưa hoàn toàn rõ

• Nghĩ liên quan đến chấn thương lặp lại, rối loạn chức năng thần kinh tự động của dòng máu gây xung huyết và suy yếu, cuối cùng dẫn đến phá hủy xương, mất tổ chức hóa, trật khớp và biến dạng

• Khớp cổ bàn chân thường gặp nhất (60%), các khớp liên quan khác là dưới sên, gian cổ chân và cổ chân

• Dần dần dẫn đến xẹp cung dọc, tăng tải xương hộp và biến dạng bàn chân kiểu “mặt ghế xích đu”

• Có thể phát triển loét qua vùng xương hộp chịu lực, viêm xương hộp đơn độc là dạng thường gặp

Tan Pl, Teh J MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change British J of Radiol 2007; 80:939-4

• Bệnh xương khớp do thần kinh thường giống viêm xương tủy xương nhất và có thể cùng tồn tại

• Pha cấp bệnh xương khớp do thần kinh có ấm đỏ chân giống viêm xương tủy xương

• Điểm chính: cả hai bệnh xương khớp do thần kinh và viêm xương tủy xương pha cấp đều có thể thấy phù tủy xương, tràn dịch khớp và phù mô mềm trên MRI

• Bệnh xương khớp thần kinh pha mạn tính trên MRI thấy nang xương/mòn xương dưới sụn, các phân mảnh, bán trật/trật khớp

Bệnh xương khớp do thần kinh (Charcot)

Tan Pl, Teh J MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change British J of Radiol 2007; 80:939-4

Phân biệt viêm xương tủy xương với bệnh xương khớp do thần kinh

• Phân bố là dấu chỉ phân biệt quan trọng

• Bệnh xương khớp do thần kinh là bệnh khớp; thường xảy ra ở khớp cổ-bàn chân và gian cổ chân và ảnh hưởng đến xương dưới sụn

• Viêm xương là bệnh xương và hầu như luôn nằm dưới một vùng loét/đường dò xoang/abscess, thường gặp ở các ngón chân, đầu xương bàn hoặc xương gót và hiến khi ở phần giữa bàn chân

Tan Pl, Teh J MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change British J of Radiol 2007; 80:939-4

Peterson et al, Foot & Ankle International, 2017, Vol 38(1) 86–95Bệnh xương khớp do thần kinh

Bệnh xương khớp do thần kinh mạn

Loét gan bàn chân

Mòn xương dưới sụn khớp cổ bàn chân

Bệnh xương khớp do thần kinh kèm viêm xương tủy xương

Bệnh xương khớp do thần kinh vs bệnh khớp do thần kinh nhiễm trùng

• Có thể gặp khó khăn khi chẩn đoán nhiễm trùng cấp chồng lên bệnh xương khớp do thần kinh

• Không thể sử dụng phân bố tổn thương làm dấu chỉ điểm phân biệt, vì thường xảy ra ở khớp cổ-bàn chân giữa

• Các đặc điểm cho bệnh xương khớp thần kinh nhiễm trùng

• Phù tủy xương lan tỏa

• Mất nang xương dưới sụn

• Dấu hiệu “bóng ma” MRI*

• Các bờ xương “biến mất”trên T1W và “xuất hiện lại” trở nên rõ rệt hơn trên T2W hoặc T1W sau tiêm

• Điểm chính: Nhiễm trùng mô mềm lan đến bàn chân giữa cần nghi ngờ có nhiễm trùng chồng lên

*Schweitzer ME, Morrison WB MRI imaging of the diabetic foot Radiol ClinNorth Am 2004;42(1)61-71

Dấu hiệu “bóng ma”

Bờ xương bàn chân giữa kém rõ trên T1W và nhìn rõ hơn trên STIR Dấu hiệu “bóng ma” gặp ở bệnh nhân tiểu đường đã lâu, cho thấy bệnh xương khớp do thần kinh có viêm

xương tủy xương

Bệnh xương khớp do thần kinh nhiễm trùng

*

*

Abscess ( * ) mô mềm cạnh chỗ loét da ( ) thông thương trực tiếp với khớp

cổ-bàn chân ( ) Nhiễm trùng mô mềm lan đến bàn chân giữa, dấu hiệu phù

hợp với bệnh xương khớp do thần kinh nhiễm trùng

Viêm xương hộp đơn độc trong bệnh xương khớp do thần kinh mạn tính

*

*

Bàn chân Charcot có mòn xương dưới sụn giảm tín hiệu trên T1, phù hợp với bệnh xương khớp do thần kinh Xương hộp giảm tín hiệu hợp lưu trên T1 ( * )kèm loét mô mềm ( ) gan bàn chân bên dưới, phù hợp với viêm xương

Viêm khớp nhiễm trùng kèm viêm xương tủy xương

• Thường do lan từ nhiễm trùng kế cận, có thể có thông thương trực tiếp giữa khớp và đường rò xoang

• Khớp liên quan điển hình cạnh vị trí loét thông thường*

• Loét mặt sau ngón chânviêm khớp gian đốt

• Loét mặt ngoài bàn chânviêm khớp bàn ngón

• Đặc điểm MRI của viêm khớp nhiễm trùng là tràn dịch khớp phức tạp và bắt thuốc dày bao hoạt dịch

• Viêm xương tủy xương chồng lên được xác định bằng hình ảnh T1: giảm tín hiệu T1 lan ra bên ngoài xương dưới sụn và giảm tín hiệu hợp lưu lan tỏa liên quan cao với viêm xương tủy xương

*Donovan A, Schweitzer ME Current Concepts in Imaging Diabetic Pedal Osteomyelitis Radiol Clini N Am 2008;46:1105-1124

Viêm khớp nhiễm trùng kèm viêm xương tủy xương

Tràn dịch khớp chày sên và phù tủy xương giảm tín hiệu T1/tang tính iệu trên STIR ở xương chày và xương sên Ghi nhận tín hiệu T1 lan xa ngoài viền xương dưới sụn ở xương chày và xương sên ( ), hợp lưu, phù hợp với viêm xương tủy xương

Viêm khớp nhiễm trùng kèm viêm xương tủy xương

Viêm khớp nhiễm trùng kèm đường rò xoang và viêm xương

Viêm xương tủy xương kèm gãy xương gót

*

*

Trong trường hợp viêm xương tủy xương, xương bị yếu có thể gãy Viêm xương gót giảm tín hiệu hợp lưu trên T1 và tăng tín hiệu trên STIR (*) kèm gãy xương gót ( ) Giảm tín hiệu trong đường gãy, phù hợp với khí liên tục với loét da

Viêm xương tủy xương kèm abscess trong xương

Loét gót chân ( ) Đường lan trực tiếp từ chỗ loét đến xương gót Trong xương gót có ổ tụ dịch ( ) giới hạn rõ, phù hợp với abscess trong xương kèm phù tủy xương xung quanh

Tóm tắt điểm chính trên MRI bàn chân tiểu đường

• MRI chẩn đoán viêm xương cần có bất thường tín hiệu tủy xương hợp lưu trên T1W

• Loét da kế cận và nhiễm trùng mô mềm chiếm > 90% trường hợp viêm xương

• Bất thường tủy xương tăng tín hiệu trên T2 /STIR không kèm giảm tín hiệu trên T1W gợi ý phù tủy xương phản ứng

• Bệnh xương khớp do thần kinh là bệnh khớp, thường gặp ở khớp cổ-bàn chân hoặc khớp gian cổ chân và ảnh hưởng đến xương dưới sụn, trong khi viêm xương là bệnh xương thường do loét/nhiễm trùng mô mềm kế cận

• Cần đánh giá cẩn thận mô mềm đối với đường rò xoang và định vị abscess mô mềm

Tài liệu tham khảo

1. Toledano TR, Fatone EA, Weis A, Cotton A, Beltran J MRI Evaluation of Bone Marrow Changes in the Diabetic Foot: A Practical Approach Semin Musculoskelet Radiol 2011; 15(3)257-268

2. Baker JC, Demertzis JL, Rhodes NG, Wessell DE, Rubin DA Diabetic Musculoskeletal Complications and their Imaging Mimics

Radiographics2012;32:1959-1974

3. Roug IK, Pierre-Jerome C MRI spectrum of bone changes in the diabetic foot Eur J of Radiol 2012: 81:1625-1629

4. Tan Pl, Teh J MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change British J of Radiol 2007; 80:939-48

5. Donegan R, Sumpio B, Blume PA Charcot foot and ankle with osteomyelitis Diabetic Foot & Ankle 20134:21361

6. Collins MS, Schaar NM, Wenger DE, Mandrekar JN T1-Weighted MRI Characteristics of Pedal Osteomyelitis, Am J Roetgenol 2005;185(2):386-393

7. Donovan A, Schweitzer ME Current Concepts in Imaging Diabetic Pedal Osteomyelitis Radiol Clinics N Am 2008;46:1105-1124

8. Schweitzer ME, Morrison WB MRI imaging of the diabetic foot RadiolClin North Am 2004;42(1)61-71

9. Peterson et al, Diagnostic Imaging of Diabetic Foot Disorders, Foot & Ankle International, 2017, Vol 38(1) 86–95

10. McCarthy et al, MR Imaging of the Diabetic FootMagn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194  

11. Fridman et al, Imaging of Diabetic Foot InfectionsClin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56

13. https://dps2015.rsna.org/exhibit/?exhibit=MK260-ED-X&rel=MK237-ED-SUA9