CT bowel mesenteric injuries

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng  Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo..  Ghi nhận các dấu

BS CAO THIÊN TƯỢNG

 Tổn thương bụng là nguyên nhân chính trong bệnh nhân đa chấn thương

 Khám lâm sàng còn gặp khó khăn

 Quyết định mở bụng cấp cứu phụ thuộc vào huyết động

 FAST (focused abdominal with

sonography for trauma).

 Để giảm việc chọc rửa ở bụng chẩn

đoán, cần dựa vào CT

 CT ưu thế hơn trong chẩn đoán tổn

thương ruột và mạc treo

 Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín

nặng

 Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo

 Chẩn đoán trễ dẫn đến biến chứng

đáng kể và tử vong do xuất huyết

Chậm chẩn đoán trong vòng 8-12 giờ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong

 3 cơ chế gây tổn thương ruột và mạc treo:

 Tổn thương dịch chuyển do giảm tốc

 Việc sử dụng thuốc cản quang đường uống còn bàn cãi vì vấn đề an toàn, khả năng

chẩn đoán trễ, ít thêm thông tin chẩn đoán

để phát hiện tổn thương ruột và mạc treo

 Tốt nhất là dùng CT 64 không dùng cản

quang đường uống, độ dày lát cắt 1.25mm, tái tạo 1.25mm

 tái tạo coronal và sagittal, dày 2.5mm và

khoảng tái tạo 2.5mm

 Thuốc cản quang tĩnh mạch 100-120ml

delay 70s cho thì tĩnh mạch cửa

 Thì muộn 5-7phút tuỳ chọn ở các bệnh nhân

có tổn thương hoặc nghi ngờ ở thì tĩnh mạch cửa

 Ghi nhận các dấu hiệu CT tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín

 Phân biệt các dấu hiệu CT của tổn

thương có ý nghĩa với tổn thương

không có ý nghĩa

 Nhận diện các đặc điểm CT giống tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

Cắt ngang thành ruột kèm mất liên tục khu trú

Thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ruột (hiếm)

Hơi ổ bụng

Hơi sau phúc mạc

Mất liên tục thành ruột

Thoát thuốc cản quang đường uống ra ngoài lòng ruột

Hơi tự do ổ bụng

Dương tính giả!!!!

Do tràn khí màng phổi sau chấn thương!

 Các dấu hiệu ít đặc hiệu (nhưng nhạy hơn):

Dày thành ruột khu trú

Dày khu trú hỗng tràng hơi tự do ổ bụng

Tăng đậm độ mạc treo

ruột

Dấu hiệu dày thành ruột khu trú và tăng đậm độ mạc treo

Kém bắt thuốc thành ruột

CHÚ Ý: bắt quang

thành ruột lan tỏa

bất thường

SHOCK GIẢMTHỂ TÍCH MÁU

 Mất liên tục thành ruột có độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy thấp (7%).

 Hơi ngoài lòng ruột gới ý nhiều nhưng không là dâu hiệu đặc hiệu Hơi ổ

bụng thấy trên CT từ 20-75% thủng ruột

 Cần tìm hơi tự do ổ bụng ở cả thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

 Âm tính giả: thủng bít hoặc tự liền,

phát sinh tắc ruột ngăn hơi vào ổ

bụng, lượng khí nhỏ có thể được phúc mạc tái hấp thu

 Dương tính giả: vỡ bàng quang trong phúc mạc có đặt sonde Foley, tràn khí màng phổi lượng nhiều (đặc biệt có

kèm vỡ hoành), chấn thương do khí

áp, hơi tự do ổ bụng lành tính (một số bệnh nhân bị xơ hệ thống), sau chọc rửa ổ bụng chẩn đoán

 khí tụ giữa các lá sâu của thành bụng

và phúc mạc thành

 Nguyên nhân: chấn thương trực tràng ngoài phúc mạc, gãy xương sườn tràn khí màng phổi hoặc trung thất

hơi tự do ổ bụng nhưng không thủng tạng rỗng

 Khó phát hiện trên lâm sàng và X

quang

 gặp riêng biệt hoặc kết hợp với tổn

thương gan, lách, tụy

 Thường do cơ chế chấn thương kiểu

đè ép tá tràng trên cột sống, có thể đi kèm với gãy gập L1-L2 (gãy Chance)

 chẩn đoán trễ tỉ lệ tử vong cao

 Máu tụ tá tràng > Dày thành

 Mất liên tục thành

tá tràng, có thể

kèm thoát thuốc

cản quang đường uống hoặc đường tĩnh mạch từ chỗ rách

 Dịch cạnh tá tràng, đầu tuỵ và sau

phúc mạc

 Khí sau phúc mạc

 Chấn thương đại tràng và hậu trực tràng chiếm 5% chấn thương

Dày/bắt quang thành ruột khu trú, thâm nhiễm mạc treo kế cận và dịch

tự do ổ bụng

Dày, bắt quang niêm mạc, thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng

Dày thành đại tràng ngang, thâm nhiễm

mỡ xung quanh

 Tỉ lệ tử vong cao

khớp mu, gãy ép trước-sau)

tràng trong và ngoài phúc mạc

tràng có phúc mạc che phủ > tổn

thương đoạn này là trong phúc mạc.

phúc mạc bao phủ > ngoài phúc

mạc.

 Đặc hiệu nhất: khí ngoài ruột, bằng chứng trực tiếp tổn thương xuyên

thành, đang chảy máu liên quan tổn thương thành, thoát thuốc cản quang tĩnh mạch vào lòng ruột

 Hình ảnh thì muộn thấy thay đổi kích thước vị trí của dịch thoát mạch

 Dấu hiệu gián tiếp tương tự như tổn thương ruột non và đại tràng

khí ngoài lòng ruột

 Thường kết hợp với tổn thương ruột, nhưng có thể đơn độc.

 Các dấu hiệu đặc hiệu:

máu tụ mạc

treo

Thiếu máu ruột

Thoát mạch thuốc cản quang mạc treo

Thâm

nhiễm

mỡ mạc treo

Mạch máu mạc treo không đều

Cắt cụt mạch máu mạc treo

 Độ nhạy 70-95%

 Độ đặc hiệu 92-100%

 Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột và mạc treo.

 Trong thực hành, không có dịch tự do ổ bụng loại trừ có tổn thuương ruột và

mạc treo cần phẫu thuật (Atri và cs.,

 Máu tụ phúc mạc do tạng đặc có

khuynh hướng tích tụ ở rãnh cạnh đại tràng, khoang Morrison, khoang dưới hoành và vùng chậu

 Túi dịch khu trú (dấu hiệu “tam giác”) [dịch nằm giữa các lá của rễ mạc

treo], thường đặc hiệu hơn cho tổn

thương ruột và mạc treo

 Tổn thương ruột và mạc treo có thể có ý

nghĩa trong phẫu thuật hoặc không có ý

nghĩa trong phẫu thuật.

 Nhiều dấu hiệu CT đặc hiệu, có ý nghĩa cho phẫu thuật, đó là khuyết thành ruột; hơi tự

do ổ bụng, mạc treo hoặc sau phúc mạc,

thuốc cản quang uống vào phúc mạc, thoát mạch thuốc cản quang từ mạch máu mạc treo, nhồi máu ruột [độ nhạy thấp]

 Bác sĩ X quang cần hiểu các dấu hiệu kín

đá o thường gặp của tổn thương ruột-mạc treo

Bất thường thứ phát

Không có/kém phát triển bẩm sinh

Nhão bẩm sinh

Nhão mắc phải (chấn thương, biến đổi hormon trong thời kỳ

có thai, liên quan tuổi)

Co kéo bất thường hoặc hiệu ứng choán chỗ vào chỗ bám phúc mạc bình

thường

 Dạ dày được giữ bởi các dây chằng: vị đại tràng, vị lách và vị

hoành

 Xoắn dạ dày do nhão các dây chằng cố định mắc phải hoặc bẩm sinh

 Tam chứng Borchardt gồm đau thượng vị đột ngột, nôn khan không dứt và không thể đưa ống sonde từ mũi qua

dạ dày

 được

Xoắn trục tạng xảy ra khi

dạ dày xoay dọc theo

trục dài và bị tắc, với bờ cong lớn bị đẩy lên trên

và bờ cong bé nằm

xuống dưới hơn trong ổ bụng

Bờ cong bé hướng lên trên

Xoắn trục tạng Hình chụp đường tiêu hóa trên thấy

xoay hướng lên của dạ dày dọc theo trục dài, dẫn đến

đảo ngược bờ cong lớn (GC) lêntrên bờ cong bé (LC).

Xoắn trục tạng CT thấy dạ dày nằm ngang, thoát vị vào ngực

Hang vị ở trên mức chỗ nối

dạ dày thực quản

Ruột giữa xoay 270 độ ngược chiều kim đồng

hồ quanh trục động

mạch mạc treo tràng trên, bám vào mạc treo ruột non, chạy từ góc Treitz (1/4 trên trái) đến van hồi manh tràng (1/4 dưới phải)

Ruột xoay bất toàn là xoay bất thường bẩm sinh, dẫn đến hẹp chỗ bám cuống mạc treo  xoắn Dấu hiệu xoay bất toàn

là tá tràng không đi ngang qua đường giữa

và dây chằng Treitz nằm dưới và bên phải cuống sống L1

Tm mạc treo tràng trên ở vị trí bất thường bên trái động mạch mạc treo tràng trên

Tá tràng không đi qua đường giữa

Dải

Ladd

 Co kéo mạc treo bất thường do khối choán chỗ ruột, khối ngoài ruột, dính

xơ, thoát vị nội

 Biến chứng của xoắn ruột non: thiếu máu, hoại tử và thủng ruột

 Chẩn đoán nhờ hình ảnh vì LS không đặc hiệu

Xoắn ruột non liên quan lymphangioma

Tắc ruột, xoắn

mạch máu mạc

treo

Lymphangioma

Điểm chuyển tiếp đột ngột

 Chiếm 25% xoắn đại tràng

-Xoắn manh tràng

kiểu “quai”-manh

tràng xoắn và đảo, nằm ở ¼ trên trái

Dấu hiệu hạt cà phê

 Tỉ lệ tử vong cao hơn xoắn manh

 Dấu hiệu hình ảnh ít đặc hiệu hơn

xoắn đại tràng sigma, manh tràng

Dãn đại tràng phần gần, xẹp đại tràng xa Dấu hiệu mỏ chim

 Chiếm 2/3 xoắn đại tràng

 Đại tràng sigma xoắn quanh mạc treo của nó

Dãn đại

tràng sigma hướng về ¼ trên phải

Hình chữ U ngược

Không thấy khí ở trực tràng

Dấu hiệu mỏ chim trên chụp đại

tràng cản quang hoặc CT

Dấu hiệu gió cuốn

Dấu hiệu mỏ chim

 Huyết khối

 Viêm tĩnh mạch

 Tắc hoặc nghẹt ruột

 Là dấu hiệu thường gặp nhất trong thiếu máu mạc treo cấp (26-96%)

 Do phù, xuất huyết và/hoặc bội nhiễm

 Ít đặc hiệu nhất trên CT

Dày thành đại tràng Thâm nhiễm mỡ nhẹ dọc theo mạc đại tràng phải

 Dãn ruột đi kèm thiếu mạc treo chiếm từ 56-91%

 Giảm hoặc tăng bắt quang

 Bắt quang kém thường đồng nhất do phù

 Tăng đậm độ thành ruột do xuất

huyết trong thành

 Tăng bắt quang do xung huyết hoặc tăng tưới máu

Dày thành lan toả

 Dấu hiệu không

Dịch ổ bụng

 Ít gặp nhưng đặc hiệu hơn trong thiếu máu ruột cấp

 Khu trú hoặc lan toả

 Khí tĩnh mạch

cửa ở gan phân

bố ở ngoại vi

gan

 Khuyết thuốc mạch máu

 Lớn tĩnh mạch

 Xung huyết tĩnh mạch

 Tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch

 Khí tĩnh mạch mạc treo

Tắc động mạch mạc treo tràng trên

Huyết khối động mạch mạc treo tràng trên

K gan vỡ

 LeBedis et al, CT Imaging of Blunt Traumatic Bowel and Mesenteric

Injuries, Radiol Clin N Am 50 (2012) 123–136

 Jamlik-Omari Johnson, Diagnosis of Acute Gastrointestinal

Hemorrhage and Acute Mesenteric Ischemia in the Era of

Multi-Detector Row CT, Radiol Clin N Am 50 (2012) 173-182

 Richard M Gore et al., Imaging in Intestinal Ischemic

Disorders, Radiol Clin N Am Volume 46, Issue 5 , Pages 845-875,

September 2008

 Rafael Duran et al., Multidetector CT Features of Mesenteric

Vein Thrombosis, September 2012 RadioGraphics, 32, 1503-1522.

 Brofman N, Atri M, Hanson JM, et al Evaluation of bowel and

mesenteric blunt trauma with multidetector CT Radiographics

2006;26:1119–31.

 Timpone et al, Abdominal Twists and Turns: Part I, Gastrointestinal

Tract Torsions With Pathologic Correlation, AJR:197, July 2011

 Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO

Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimodality

imaging RadioGraphics 2009; 29:1281–1293