Cập nhật hệ thống phân loại u não 2016

Liên quan với hình ảnh học• Đột biến gen dẫn đến lắng đọng 2-hydroxyglutarate 2HG • 2HG có thể phát hiện được bằng cộng hưởng từ phổ MRS • Hiểu biết về tình trạng IDH có thể ảnh hưởng đế

Mục tiêu

• Điểm qua lịch sử phân loại u não

• Bàn luận về cập nhật phân loại glioma thâm nhiễm và danh pháp 2016

• Xem lại các thay đổi về medulloblastoma và phân loại u phôi khác

• Giới thiệu nhóm u mới

Khởi đầu của phân loại u não hiện đại

Harvey Cushing

1869-1939

Percival Bailey 1892-1973

Shushing và Bailey đã công bố ”Phân loại u não của nhóm u thần kinh đệm trên cơ sở mô học

di truyền với nghiên cứu liên quan về tiên lượng” vào năm 1926

• Sau Cushing và Bailey, có các hệ thống phân loại được đưa ra

• Hiện nay, hệ thống WHO là tiêu chuẩn

• Phiên bản lần 1, 1979

• Phiên bản lần 2, 1993

• Phiên bản lần 3, 2000

• Phiên bản lần 4, 2007

• Phiên bản lần 4 (có sửa đổi), 2016

• Cập nhật WHO 2016 không phải là phiên bản lần 5 thực sự mà là sửa đổi phiên bản lần 4, nhấn mạnh đến thông tin di truyền và phân tử

“Các kỷ nguyên” trong phân loại u

ĐỊNH u não

Bắt đầu từ 2016

Glioma ĐƯỢC XÁC ĐỊNH (một phần) bằng hồ sơ

phân tử

Các u não khác được xác định bằng di truyền hoặc hình thái/hóa mô miễn

dịch

Tương quan lớn hơn với thái độ xử trí u hữu ích cho điều trị và nghiên cứu

Khách quan hơn Cung cấp sự hiểu rõ quá trình sinh u

Có thể làm chậm chẩn đoán cuối cùng phụ thuộc vào xét nghiệm có sẵn

Vài kỹ thuật (như sắp xếp chuỗi gene) có thể không có sẵn trên khắp thế giới

Các thay đổi có thể là nguồn nhầm lẫn cho bác sĩ lâm sàng ( và bác sĩ X quang! )

Kỹ thuật có sẵn rộng rãi

Được sử dụng rộng rãi trong y văn trước đây và thử nghiệm lâm sàng; đang sử dụng cho phép so sánh với dữ liệu cũ

Có tính chủ quan hơn

Các u có cách xử trí và di truyền khác nhau có thể giống nhau về mô học

Phân tầng chẩn đoán u hệ tk trung ương

Thay đổi chính # 1

•Hiện nay, glioblastoma chính thức được chia thành có hay không có đột biến gen

isocitrate dehydrogenase (IDH)

•Hầu hết các đột biến xảy ra ở đơn vị mã 132 của IDH1, hiếm hơn ở IDH2

Astrocytoma WHO grade IV

(Glioblastoma) 2016

Glioblastoma, IDH wild type

• ~90% GBM

• Tuổi trung bình già hơn lúc chẩn đoán

• Tiên lượng xấu hơn

• Hầu hết là GBM “nguyên phát”

Glioblastoma, đột biến IDH

• ~10% GBM

• Tuổi trung bình trẻ hơn lúc chẩn đoán

• Tiên lượng tốt hơn

• Có vẻ phù hợp hơn với gen MGMT * methyl hóa

type IDH

Who grade IV (Glioblastoma) Đột biến IDH

*O[6]-methylguanine-DNA methyltransferase)

GBM, IDH-wildtype

GBM, đột biến IDH

Liên quan với hình ảnh học

• Đột biến gen dẫn đến lắng đọng 2-hydroxyglutarate (2HG)

• 2HG có thể phát hiện được bằng cộng hưởng từ phổ (MRS)

• Hiểu biết về tình trạng IDH có thể ảnh hưởng đến lập kế hoạch phẫu thuật và điều trị kế tiếp

• Biểu lộ 2HG cũng có thể là một dấu ấn của đáp ứng điều trị trong các u có đột biến

Thay đổi chính # 2

•Glioma thâm nhiễm WHO grade II và III ĐƯỢC XÁC ĐỊNH bởi đột biến IDH và tình trạng mất

đoạn đồng thời 2 gen 1p/19q

•Các dấu ấn này có ý nghĩa cả về tiên lượng sống sót toàn thể và dự báo đáp ứng với các chế độ điều trị đặc hiệu

Glioma thâm nhiễm WHO grade II và III trong 2016

Oligodendroglioma, kiểu wild-type

Thông thường dạng biểu lộ

Ghi chú : tên gọi “oligoastrocytoma” xem như “không sử dụng”, sẽ được dùng chủ

yếu khi thông tin về IDH và 1p/19q không có sẵn

CÓ

CÓ

KHÔNG

KHÔNG

Mất đoạn đồng thời 1p/19q có thể dự báo bằng MRI

Oligodendroglioma nguyên mẫu (WHO 2016)

• ĐƯỢC XÁC ĐỊNH bởi mất đoạn đồng thời 1p/19q và đột biến IDH

• Bờ kém rõ

• Không đồng nhất bên trong

• Thường ở thùy trán hoặc thùy đính

Oligo hình thái học, nguyên mẫu không mất đoạn gen

• Trước đây được phân loại là oligo.

• Hiện nay là astrocytoma, thường có đột biến IDH

• Bờ rõ

• Đồng nhất bên trong

• Thường ở thùy đảo

Bài giảng kinh điển nói oligodendroglioma có xu hướng giới hạn rõ không còn áp dụng nữa

• Đột biến IDH có thể nhận diện bằng 2HG MRS, trong số các phương pháp khác như đã bàn luận trước

• Mất đoạn đồng thời 1p/19q liên quan với bờ kém rõ, giá trị ADC thấp

Johnson DR, Diehn FE, Giannini C, et al Genetically defined oligodendroglioma is characterized by indistinct tumor borders at MRI AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38(4):678–684

Phân loại lại: Gliomatosis cerebri

Từ 2016, gliomatosis là một dạng u có thể xem là glioma thâm nhiễm hơn là một nhóm u riêng

• U sợi đơn độc (SFT) và hemangiopericytoma (HPC) được kết hợp lại

• WHO 2007 – Hai nhóm tách biệt

• U sợi đơn độc (WHO grade I)

• Hemangiopericytoma (WHO grade III)

• WHO 2016 – Một tên chung (SFT/HPC) có grade I-III

Thay đổi chính # 3

SPT/HPC grade II

cạnh liềm não

SPT/HPC grade I cột sống

SPT/HPC grade III màng não di căn gan

U sợi đơn độc/Hemangiopericytoma

• Tương tự về mặt di truyền; đảo ngược bộ gen chung ở vị trí 12q13, kết hợp gen NAB2 và STAT6

• Khác nhau về lâm sàng; SFT có thể phẫu thuật chữa lành được trong khi HPC xâm lấn có khuynh hướng di căn

• SFT/HPC grade I – Nói chung có kiểu hình lâm sàng SFT

• SFT/HPC grade II và III – Hầu hết là kiểu hình HPC và kiểu hình SFT có hoạt tính gián phân cao

• Đơn giản hóa thuật ngữ có lẽ là phiên bản WHO trong tương lai

• Sửa đổi hệ thống phân loại u phôi

• Hiện nay có các phân nhóm di truyền/phân tử

• Các nhóm u trước đây đã bị loại bỏ

• Đặt tên thêm u mới

Thay đổi chính # 4

U phôi

U ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET)

Không còn trong thuật ngữ chẩn đoán

• Hoạt hóa SHH, đột biến TP53

• Hoạt hóa SHH, TP53 wildtype

Medulloblastoma là u biểu mô thần kinh phôi hệ tktw thường gặp nhất

 Nhóm tế bào không biệt hóa nổi trội

 Tỉ lệ nhân/bào tương cao

 Hình thể gián phân phong phú

Tất cả medulloblastoma là grade IV, bất chấp phân nhóm di truyền/mô học

Các phân nhóm phân tử của

medulloblastoma

• WNT (wingless): 10% trường hợp

• Mô học

• Kinh điển (90%) – tiên lượng tốt

• Hiếm khi có hình thái tế bào lớn/thoái sản

• Đột biến CTNNB1

• Tẩm nhuận beta-catenin

• Hội chứng Turcot (CTNNB1/APC)

Các phân nhóm phân tử của

medulloblastoma

• SHH (sonic hedgehog): 30%

trường hợp

• Mô học thay đổi

• TP53 wildtype; tiên lượng tốt

• Tất cả tạo mô xơ/dạng nốt

• Trẻ em, thanh niên người trẻ

• Tất cả tạo nốt lan rộng

• Trẻ nhỏ

• Đột biến TP53 (hiếm); tiên lượng kém

• Tế bào lớn/thoái sản hoặc kinh điển

Các phân nhóm phân tử của

Các phân nhóm phân tử của

medulloblastoma

Không WNT/không SHH

• Nhóm 3: 20% trường hợp

• Mô học:

• Hầu hết kinh điển

• Tiên lượng trung gian

• Tuy nhiên bao gồm hầu hết LCA*

Các phân nhóm phân tử của

medulloblastoma

Không WNT/không SHH

• Nhóm 4:

• Mô học:

• Gần như hầu hết là kinh điển

• Tiên lượng trung gian

• Tất cả độ tuổi, chủ yếu trẻ em

• Hình ảnh học:

• Đường giữa/não thất IV

• Bắt thuốc ít

• Rất thường di căn lúc biểu hiện bệnh Các dấu ấn di truyền:

• Biến đổi nhiễm sắc thể 17q

• Đột biến/khuếch đại KDM6A, SNCAIP,

và MYCN

• Mất NST X ở nữ

U phôi có tiểu thể hoa hồng đa tầng, biến

• Hầu hết có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

• Tiên lượng cực kỳ kém (WHO grade IV) với thời gian sống trung bình 9-12 tháng mặc dù có hóa trị

• Khối lớn, đặc, giới hạn rõ, bắt quang lốm đốm hoặc không bắt quang

• Có thể có nang hoặc đóng vôi

• Gieo rắc tại chỗ hoặc lan rộng

• Mô học: Ba dạng trong một nhóm u đơn độc, tất cả đều

có tiểu thể hoa hồng

U dạng quái/dạng que không điển hình (ATRT)

• Ác tính, u phôi hệ tktw WHO grade

IV biệt hóa kém gồm các tế bào

Glioma đường giữa lan tỏa, đột biến

H3-K27M(Một biến thể của u trước đây gọi là glioma cầu não lan tỏa bên trong [DIPG])

• Glioma grade cao thâm nhiễm, ưu thế ở trẻ em

• H3-K27M liên quan đến đột biến trong các gen đối với Histone H3

• Ít đáp ứng với hóa trị và tiên lượng xấu hơn các glioma cầu não lan tỏa khác

• Hình ảnh:

• Khối phình lớn thân não

• Thường lệch tâm cầu não

• Cũng có ở đồi thị, tủy sống và tiểu não

• Tăng tín hiệu T2 hợp lưu, không bắt thuốc rõ, có thể xuất huyết/hoại tử trong u

• Không thể phân biệt với DIPG wildtype trên MRI, nhưng

• Có vẻ bắt thuốc hơn, phù quanh u

Glioma đường giữa lan tỏa, đột biến

H3-K27M(Một biến thể của u trước đây cho là glioma cầu não lan tỏa bên trong [DIPG])

U neuron-thần kinh đệm màng mềm lan tỏa (Diffuse

Leptomeningeal Glioneuronal Tumor)

• Mới trong WHO 2016

• Giống viêm màng não mạn tính!

U neuron-thần kinh đệm màng mềm lan tỏa (Diffuse

Leptomeningeal Glioneuronal Tumor)

• Hình ảnh:

• U dạng mảng lan tỏa và bắt thuốc khoang dưới nhện

• Tổn thương dạng nốt và nang dưới màng nuôi tăng tín hiệu T2W

• Tổn thương trong nhu mô rời rạc thường gặp nhất ở tủy

• Lâm sàng: Não úng thủy, thất điều, tổn thương thần kinh sọ hoặc

chèn ép tủy

• Mô học: tế bào giống sao bào ít nhánh có hoạt động gián phân thấp

• Di truyền: chồng lắp nhưng khác với oligodendroglioma và

neurocytoma (kết dính KIAA1549-BRAF, mất đoạn 1p và và mất đoạn đồng thời 1p/19q, mất đột biến BRAF V600E)

U neuron-thần kinh đệm màng mềm lan tỏa (Diffuse

Leptomeningeal Glioneuronal Tumor)

U neuron không bào hóa và đa nốt của đại não (Multinodular and vacuolating neuronal tumor of the cerebrum)

Phân lớp chưa rõ ràng; có thể u hoặc hamartoma Phân loại tạm thời; bổ sung thêm cho gangioglioma

Đặc điểm

• Lành tính

• Ưu thế thùy thái dương

• Tăng tín hiệu T2/FLAIR

• “Tạo nốt” bên trong

Kết luận

• Phân loại u não tiếp tục tiến triển với các tiến bộ về hiểu biết bệnh sinh u

• Tầm quan trọng của các yếu tố phân tử/di truyền trong phân loại u não chắc chắn

sẽ tiếp tục tăng lên

• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần phải cần phải cập nhật các thay đổi này

• Bước đầu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể cho hình ảnh không xâm lấn một số đặc điểm xác định của glioma, như đột biến IDH bằng cánh sử dụng 2HG-MRS

• Có thể nhận thấy rằng, trong tương lai gần có thể nhận diện một cách tin cậy

không chỉ đột biến IDH mà cả mất đoạn đồng thời 1p/19q bằng hình ảnh học, cho phép phân nhóm hầu hết các glioma ở người lớn trước phẫu thuật

Tài liệu

• https://dps2016.rsna.org/exhibit/?exhibit=NR158-ED-X

• Johnson et al, 2016 Updates to the WHO Brain Tumor Classification

System: What the Radiologist Needs to Know, RadioGraphics 2017;

37:2164–2180

Xin cám ơn