Trauma radiology and intervention how is works ban dich

Nguyên tắc chung Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương  Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị  DCS vs IR chấn thương  Khái niệm PRESTO DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương I

X quang và can thiệp chấn

thương Thực hiện như thế nào ? 　　

Yasuo Nakajima M.D.Department of Radiology

St Marianna University School of

Medicine

St Marianna Univ.

Tokyo

Disclosure Yasuo Nakajima M.D.

 Consultant /Advisory Board:

Guerbet, GE

 Research funding provided by Daiichi Sankyo, Eisai, Fuji Pharmaceutics,

Toshiba Medical Systems, Philips

Medical Systems co

Tử vong do tai nạn giao thông

(tử vong trong vòng 30 ngày/100,000 dân)

International Road Federation, World Road Statistics 2009

Malaysia 24.1 Philippine 20.0 Thailand 19.6 India 16.8 China 16.5 Indonesia 16.2 Vietnam 16.1 Singapore 4.8 WHO 2009

Bệnh nhân chết do chấn thương khi n

ào?

-Phân bố tử vong ba yếu vị (trimodal)

Thay đổi hàng năm về tổn thương do giao thông

Nguyên tắc chung

 Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

 DCS vs IR chấn thương

 Khái niệm PRESTO

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

IR: X quang can thiệp

Nguyên nhân hàng đầu của tử vo

ng sớm do chấn thương

 Nạn nhân chấn thương nặng phải có bệnh lý đô

ng máu

 Đối diện với bệnh lý đông máu là vấn đề thách t hức để giảm tử vong có thể ngăn ngừa được

Cơ chế bệnh lý đông máu cấp của sốc chấn thươn

g (ACoTS)

J Trauma 2008;65:748 –754.

Sản sinh Cytokine Sản sinh Anti-cytokine

Trauma

Prolonged inflammation

Diển tiến thời gian sản xuất các yếu tố mô tro

ng SIRS ( hc đáp ứng viêm hệ thống ) sau chấn thương

Sản xuất yếu tố mô bắt

đầu từ thời gian tổn

thương

Tỉ lệ tử vong và điểm độ nặng tổn thươ

ng

- ảnh hưởng của bệnh lý đông

máu-Early coagulopathy in multiple injury:

An analysis from the German Trauma Registry

on 8724 patients Injury 2007;38:298 –304

Nếu điều trị hướng đếu điều chỉnh tích cực bệnh lý đông máu, tỉ lệ tử vong có thể giảm một cách sâu sắc ngay cả ở bệnh nhân chấn thương nặng.

J Trauma 2007;63:805– 813.

 A ge (tuổi)

 B leeding points/space (điểm/khoang chảy máu) 　

 C oagulopathy (bệnh lý đông máu)

 D rug & history (thuốc & bệnh sử) 　

 E vent to study time (biến cố với thời gian khảo sá

Các yếu tố ảnh hưởng dự báo

chảy máu trong tương lai

ABCDEFGs

Liên quan chặt chẽ với nhau

Nguyên tắc chung

 Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

 DCS vs IR chấn thương

 Khái niệm PRESTO

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

IR: X quang can thiệp

Nữ, 91 tuổi

 Bn bị rung nhĩ, suy tim được điều trị bằng nhiều thuốc bao gồm thuốc kháng đông

t, HA 132/74 mmHg

Thủ thuật TAE

 Thân cổ giáp trái

Sử dụng NBCA (1/5)

Có thoát mạch Không thoát mạch

TAEs đã được thực hiện với nhiều

NBCA : N-butyl Cyano-Acrylate

B.BRAUN, Melsungen, Germany

Ưu điểm của NBCA-LPD khi làm chất thuyên tắc

ngay, không phụ thuộc vào tình trạng đôn

g máu

uyên tắc bằng cách thay đổi tỉ lệ trộn của NBCA và LPD

g ở vị trí tương đối gần

hả vào để ngăn dòng bang hệ không mon

g muốn

Tóm tắt ca này

 Nguy cơ

 Đang dùng thuốc kháng đông

 Các tổn thương nhỏ ở bn lớn tuổi : chảy máu bên trong khoang trong c

 A ge (tuổi)

 B leeding points/space (điểm/khoang chảy máu) 　

 C oagulopathy (bệnh lý đông máu)

 D rug & history (thuốc & bệnh sử) 　

 E vent to study time (biến cố với thời gian khảo sá t) 　

 F orm of organ injury (dạng tổn thương cơ quan) 　

 G rade of Energy/GCS 　

 S hock & vital signs (Sốc và các dấu hiệu sinh tồn) 　

Các yếu tố ảnh hưởng dự báo

chảy máu trong tương lai

Có thể xác nhận tổn thương mạch máu và khoang chảy máu bằng CT cản quang chất

lượng cao

Các dấu hiệu CT chính

 Động mạch hay Tĩnh mạch

 Thoát mạch hay Giả phình

 Trong hay ngoài tạng đặc

 Có hay không có vỡ vỏ bao

 Màng phổi, phúc mạc hay sau phúc mạc

Độ chặt khoang chảy máu

 Khoang trống

 Khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, phúc mạc

 Khoang sau phúc mạc và lách ở bn cao tuổi

 Trong gan và trong thận nằm trong bao

 Khoang trong cơ ở bn trẻ

Hiệu ứng chèn ép ít xảy ra.

Nguyên tắc chung

 Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

 DCS vs IR chấn thương

 Khái niệm PRESTO

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

IR: X quang can thiệp

DCS đối với tổn thương ga

n

Thuyết minh đầu tiên về thủ thuật ép quanh gan :

 Thùy gan bị di động và được khâu

 Có thể chảy máu nhiều hơn

 Vì vậy, khoang trên gan đã được ép lại làm ngừng chảy máu gần như hoàn toàn

Pringle J ; Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. 

Ann Surg1908;48:541–549

Tiêu chuẩn của DCS để

H.H Stone, P.R Strom, R.J Mullins

Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy

Ann Surg, 197 (1983), pp 532–535

M.F Rotondo, C.W Schwab, M.D McGonigal

Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating

penetrating abdominal injury

J Trauma, 35 (3) (1993), p 375

Khuyến cáo về chấn thương chậu theo hướng dẫn xử trí thực hành ở

MỸ và Châu Âu

 BN ổn định:

Cần phải chụp CT để kiểm tra chảy máu hoạt tín

h, chảy máu hoạt tính cần phải tiến hành làm TAE

 BN huyết động không ổ định với FAST ( 　 ) cần phải tiến hành ngay TAE

 BN huyết động không ổn định với FAST ( 　 ) cầ

n phải tiến hành mở bụng thám sát ngay

Fu Cy et al Intra-abdominal injury is easily overlooked in the patients with

concomitant unstable hemodynamics and pelvic fractures Am J Emerg Med

2014 Feb 17

Hơn 85% xuất huyết liên quan với gãy

khung chậu không ổn định có nguồn gốc tĩnh mạch.

Agolini SF, Kamalesh S, Jaffe J, et al Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage J Trauma

1997;43:395–9 Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, et al Management of bleeding

following major trauma—a European guideline Crit Care

2007;11:R17.

Huittinen VM, Slatis P Postmortem angiography and dissection of the

hypogastric artery in pelvic fractures Surgery 1973;73:454–62.

TAE không phải luôn có hiệu

quả đối với xuất huyết sau

phúc mạc do chấn thương chậu

Ép khung chậu có hay khô

ng có cố định ngoài

t

Ép khung chậu trước phúc mạc đối

với gãy khung chậu huyết động kh

ông ổn định: chuyển đổi mô hình

Cothren, C Clay MD et al Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: 62 (2007 ) 834-842

Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: A comparison of two management protocols for haemodynamically

unstable pelvic Fx

Patrick M Osborn et al.

Injury, Int J Care Injured 40 (2009) 54–60

Thủ thuật ép khung chậu có thể làm giảm

truyền máu và tử vong khi kết hợp với nút

mạch

TAE đầu tiên

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Chuyển đến phòng

phẫu thuật để làm thủ

thuật ép quanh gan,

nhưng HA không cải

thiện

Nữ, 23 tuổi

Người đàn ông 120Kg nhảy và đá vào

bụng người vợ 40 Kg

PHP: Thủ thuật ép quanh gan= Phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Đối tương không đáp

ứng

Chụp động mạch thân tạng

Đầu microcatheter

Chụp động mạch gan trái

TAE với các hạt GS (gelatin sponge)

Nam 45 tuổi

Chụp động mạch gan

Tỉ lệ NBCA-Lipiodol 1:3

POST TAE

CHỤP MẠCH SAU TAE

Thời gian thủ thuật: 6 phút

Ngay cả vết thương do

bị đâm, TAE có hiệu

quản khi kết hợp với

DCS

Điều trị kết hợp DCS và DCIR!

Số liệu của JATEC

Hondo K, Shiraishi A, Otomo Y., et al.

Journal of American College of Surgeon 2013

Ảnh hưởng của JATEC đến tử vong

do chấn thương

Nguyên tắc chung

 Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

 DCS vs IR chấn thương

 Khái niệm PRESTO

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

IR: X quang can thiệp

Hội Phương Đông về hướng dẫn xử trí t

hực hành phẫu thuật chấn thương

 Huyết động ổn định không có các dấu hiệu phúc mạ

PRESTO

 Prompt and Rapid Endovascular Strategies in T

rauma Occasions (chiến lược điều trị nội mạch nahnh và kịp thời trong các tính huống chấn thương)

h”

2015.06.001

Quy trình thường quy với CEIR

PRESTO

PRESTO

Prompt and Rapid Endovascular Strategy in Trauma Occasion

Activate trauma radiology team

Thì sớm

Thì muộn 100 giây.

Chuyển sang:

CT đến chụp mạch máu

Chụp mạch lúc đầu

Có thoát mạch

Tỉ lệ NBCA-Lipiodol 1:5

Huyết động bn không ổn định

Post-TAE với NBCA

Thời gian làm thủ thuật: 19 minutes

X quang can thiệp kiểm soát tổn t

hương (DCIR)

=

X quang can thiệp cấp cứu

Bắt đầu sớm và hoàn thành sớm!

Kết luận

 Chúng ta cần biết sự hiện diện của chảy máu và

dự báo chảy máu trong tương lai

 Điều trị kết hợp can thiệp kiểm soát tổn thương

và DCS cho gãy khung chậu và tổn thương tạng đặc

n , can thiệp chấn thương sẽ tăng lên ở bệnh nhâ

n nguy kịch hơn và không ổn định huyết động

uang chấn thương thành công.

Thank you for your attention!