Trauma IR how it works

Nguyên tắc chung Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương  Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương IR: X quang can thiệp...  Age tuổi Drug &

Trauma IR

How it works

Yasuo Nakajima M.D.Department of Radiology

St Marianna University School of Medicine

Disclosure Yasuo Nakajima M.D.

 Consultant /Advisory Board:

Guerbet, GE

Pharmaceutics co

Nguyên tắc chung

 Các lưu ý tổng quát ở bệnh nhân chấn thương

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương IR: X quang can thiệp

Bệnh nhân chết do chấn thương khi nào? -Phân bố tử vong ba yếu vị (trimodal)

Nguyên nhân hàng đầu của tử vong chấn thươ

ng

ngăn ngừa được

an đe dọa tính mạng đến mô mềm nông với mức độ tổn thương khác nhau

Để xử trí chấn thương đầy đủ, điều quan trọng là dự báo chảy

máu trong tương lai

 Age (tuổi)

 Drug & history (thuốc & bệnh sử) 　

 S hock & vital signs (Sốc và các dấu hiệu sinh tồn) 　

Các yếu tố ảnh hưởng đến chảy máu trong tương lai

Cơ chế bệnh lý đông máu cấu của sốc chấn thươn

g (ACoTS)

J Trauma 2008;65:748 –754.

Spearman’s correlation coefficient by rank 　 p < 0.05

Diển tiến thời gian sản xuất các yếu tố mô trong SIRS ( hc đáp ứng viêm hệ thống ) sa

u chấn thương

Cytokine production Anti-cytokine production

Trauma

Prolonged inflammation

Tỉ lệ tử vong và điểm độ nặng tổn thương

- ảnh hưởng của bệnh lý đông

máu-Early coagulopathy in multiple injury:

An analysis from the German Trauma Registry

on 8724 patients Injury 2007;38:298 –304

Nếu điều trị hướng đếu điều chỉnh tích cực bệnh lý đông máu, tỉ lệ tử vong có thể giảm một cách sâu sắc ngay cả ở bệnh nhân chấn thương nặng.

J Trauma 2007;63:805– 813.

Đa yếu tố of ACoTS

 Giảm thể tích máu

 Giảm thân nhiệt

Nữ, 91 tuổi

áng đông

Thủ thuật TAE

Sử dụng NBCA (1/5)

Có thoát mạch Không thoát mạch

TAEs đã được thực hiện với nhiều động mạch ngay cả thoát

mạch rõ ràng không được mô tả trên chụp mạch.

Không thoát mạch

Không thoát mạch

Tóm tắt ca này

 Đang dùng thuốc kháng đông

 Các tổn thương nhỏ ở bn lớn tuổi : chảy máu trong khoang cơ

 Age (tuổi)

 Drug & history (thuốc & bệnh sử) 　

 S hock & vital signs (Sốc và các dấu hiệu sinh tồn) 　

Các yếu tố ảnh hưởng dự báo chảy máu trong tương lai

ABCDEFGs

Nguyên tắc chung

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương IR: X quang can thiệp

 Age (tuổi)

 Drug & history (thuốc & bệnh sử) 　

 S hock & vital signs (Sốc và các dấu hiệu sinh tồn) 　

Các yếu tố ảnh hưởng dự báo chảy máu trong tương lai

Xác nhận tổn thương mạch máu bằng CT cản quang chất

lượng cao

Vai trò CT đối với bệnh nhân chấn thương

Các dấu hiệu CT chính

 Động mạch hay Tĩnh mạch

 Thoát mạch hay Giả phình

 Trong hay ngoài tạng đặc

 Màng phổi, phúc mạc hay sau phúc mạc

tiên.

Thì sớm Thì TM cửa

Phân loại khoang chảy máu

 Khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, phúc mạc

 Khoang sau phúc mạc và lách ở bn cao tuổi

 Trong gan và trong thận nằm trong bao

 Khoang trong cơ ở bn trẻ

Hiệu ứng chèn ép ít xảy ra.

Có phải CT luôn luôn cần ở bn ch

ấn thương trước TAE ?

Không Không chụp ở bn huyết động không

ổn định!

Bẫy chết ngườiĐường hầm chết

Nguyên tắc chung

 Vai trò hình ảnh học và ưu tiên điều trị

 DCS vs IR chấn thương

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương IR: X quang can thiệp

ác bờ vết thường hở với hai đến ba đường khâu bằng chỉ tơ

c mạc

McCosh AJ: The treatment of general septic peritonitis. Ann Surg1886;3:214–221

DCS để hút hết máu chảy

 Tiếp cận ba giai đoạn trong đó phẫu thuật lại sau khi điều chỉnh các thông số sinh lý.

 Mở bụng rút gọn, sau đó hồi sức và phẫu thuật cuối cùng

H.H Stone, P.R Strom, R.J Mullins

Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy

Ann Surg, 197 (1983), pp 532–535

M.F Rotondo, C.W Schwab, M.D McGonigal

Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury

J Trauma, 35 (3) (1993), p 375

 Ở bn gãy khung chậu nặng, xuất huyết là nguyê nnhân tử vong chính trong 24 giờ đầu.

 Đến 40% ở bn không ổn định

 Đến 50% trong gãy hở

Chấn thương chậu

 Nút mạch, cố định ngoài và ép khung chậu

Khuyến cáo bởi hướng dẫn xử trí thực hành ở MỸ và Châu

Âu

 BN ổn định: Cần phải chụp CT để kiểm tra chảy máu hoạt tính, chảy máu hoạt tính cần phải tiến hành làm TAE

 BN huyết động không ổ định với FAST ( 　 ) cần phải tiến hành ngay TAE

 BN huyết động không ổn định với FAST ( 　 ) cần phải tiến hành mở bụng thám sá

t ngay

CT chỉ khuyến cáo sau TAE.

Fu Cy et al Intra-abdominal injury is easily overlooked in the patients with concomitant unstable hemodynamics and pelvic fractures

Am J Emerg Med 2014 Feb 17

Hơn 85% xuất huyết liên quan với gãy khung chậu không ổn định có

Ép khung chậu có hay không có cố định ngoài

Ép khung chậu trước phúc mạc đối với gãy khung chậu huyế

t động không ổn định: chuyển đổi mô hình

Cothren, C Clay MD et al Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: 62 (2007 ) 834-842

Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: A comparison

of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic Fx

Patrick M Osborn et al Injury, Int J Care Injured 40 (2009) 54–60

Thủ thuật ép khung chậu có thể làm giảm truyền máu và tử vong khi kết hợp với nút mạch

Các tổn thương tạng đặc vùng bụng

DCS đối với tổn thương gan

Thuyết minh đầu tiên về thủ thuật ép quanh gan :

ng trên gan đã được ép lại làm ngừng chảy máu gần như hoàn toàn

Pringle J ; Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. 

Ann Surg1908;48:541–549

Huyết động và xử trí các tổn thương tạng đặc

 Đối tượng đáp ứng (Huyết động ổn định) có thoát mạch trên CTCòn bàn cãi

EV: thoát mạch thuốc cản quangl

DCS đầu tiên

TAE đầu tiên

DCS: phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Xử trí không phẫu thuật

NOM

Chuyển đến phòng phẫu thuật để làm

thủ thuật ép quanh gan, nhưng HA

không cải thiện

Nữ, 23 tuổi

Người đàn ông120Kg nhảy và đá vào bụng người vợ 40 Kg

PHP: Thủ thuật ép quanh gan= Phẫu thuật kiểm soát tổn thương

Đối tương không đáp ứng

Chụp động mạch thân tạng

Đầu microcatheter

Chụp động mạch gan trái

TAE với các hạt GS (gelatin sponge)

Hội phương đông về hướng dẫn xử trí thực hành phẫu thuật chấn t

hương

 Huyết động ổn định không có các dấu hiệu phúc mạc

J Trauma Acute Care Surg 2012;73: S288-S293

X quang can thiệp để kiểm soát tổn thương (DCIR):

Chỉ tùy chọn đối với bệnh nhân huyết động không ổn định.

Nếu TAE có thể hoàn thành nhanh hơn mở bụng ,

Xu hướng hiện nay

 BN huyết động ít ổn định

 Tổn thương thấu bụng

Theo tình trạng lâm sàng thích hợp.

 Giảm lượng máu truyền

Thì sớm

Thì muộn 100 giây.

Chuyển sang:

CT đến chụp mạch máu

Chụp mạch lúc đầu

Có thoát mạch

Tỉ lệ NBCA-Lipiodol 1:5

Huyết động bn không ổn định

Post-TAE với NBCA

 The knife perforated

RLL, diaphragm, upper hepatic capsule

Could NOT stop bleeding from his liver !

Emergency thoracolapalotomy

Hepatic arteriogram

NBCA-Lipiodol ratio 1:3

POST TAE

POST-TAE ANGIOGRAPHY

Even with stab wounds, TAE is

effective in conjunction with DCS

DCS and DCIR is

a combination therapy !

 DCS vs trauma IR

 PRESTO concept

PRESTO

 Prompt and Rapid Endovascular Strategies in Trauma Occasions

2015.06.001

Conventional Protocol with CEIR

PRESTO

PRESTO

Prompt and Rapid Endovascular Strategy in Trauma Occasion

Activate trauma radiology team

Activate trauma radiology

team

The trauma radiology team should be present before the patient’ s arrival.

PRESTO activates the team early by calling trauma code in our hospital

Complete early!

-Skip diagnostic angio by using CTA -Accept proximal embolization -Widely use of NBCA

With DCIR concept

PRESTO

Damage Control interventional radiology (DCIR)

= Emergency interventional radiology

Start early and complete early!

 We should know present bleeding and future bleeding

 Damage control intervention and DCS is a combination therapy for both pelvic fract ure and solid organ injuries.

 When a time conscious approach is possible , trauma intervention will increase in h emodynamically unstable and more critical patients.

Thank you for your attention!