Acute ischemic stroke ban dich TUONG

Lõi thiếu máu & vùng tranh tối tranh sángVùng tranh tối tranh sáng phát sinh do tắc đoạn gần động mạch não giữa Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời gian Lõi thiếu máu  Có

Neuroradiology 1

MRI

Đột quị thiếu máu cấp

Masahiro Ida, M.D.

Department of Radiology &

Comprehensive Stroke Unit

Tokyo Metropolitan Ebara Hospital

RXB00500@nifty.com

JCR Seminar 2015 at Cho-Ray Hospital 　 16 March 2015

Đột quị thiếu máu cấp

• Đột quị thiếu máu là nguyên nhân bệnh lý thần kinh gây

tử vong và tàn phế nặng thường gặp nhất

• Hình ảnh CT và MRI đa phương thức chủ yếu để chẩn

đoán đột quị thiếu máu cấp

• Chẩn đoán sớm và đưa ra quyết định điều trị là cần thiết

để cải thiện kết quả điều trị đột quị thiếu máu cấp và chăm sóc bệnh nhân

•Tập trung đặc biệt vào…

1 MRI chẩn đoán đột quị cấp và

cơ chế của nó,

2 Chọn lựa bệnh nhân dựa vào

MRI để điều trị tái tưới máu và

Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng

Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng

Lõi thiếu máu & vùng tranh tối tranh sáng

Vùng tranh tối tranh sáng phát sinh

do tắc đoạn gần động mạch não giữa

Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời gian

Lõi thiếu máu

 Có triệu chứng lâm sàng, nhưng có thể cứu được và có khả năng phục hồi được nếu dòng máu được khôi phục lại.

González RG J Magn Reson Imaging 2012 Aug; 36(2): 259–

271

“vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi

động theo thời gian

Vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu thay đổi động theo thời gian ở bệnh động mạch lớn

 Lõi thiếu máu và vùng tranh tối tranh sáng thay đổi theo thời gian từ lúc khởi đầu đến nhồi máu cuối cùng

 Lõi và vùng tranh tối tranh sáng được xác định theo mức độ

“vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi

động theo thời gian

 Tái tưới máu sớm và liệu pháp

 Tái thông muộn thực hiện sau

cửa sổ 6 giờ làm tăng đáng kể

nguy cơ nhồi máu xuất huyết,

 Đặc biệt trong thuyên tắc

cấp do tim

 Molina CA Stroke 2001 May;32(5):1079-84.

Tái thông ở giai đoạn trễ

Complication s

Ly giải huyết khối

Final infarct

Phù do mạch nặng thêm Nhồi máu xuất huyết

“vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi

động theo thời gian

Vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu thay đổi động theo thời gian ở bệnh động mạch lớn

Lõi < Penumbra < Nhồi máu

cuối cùng

cùng

4 điểm thực hành chính trong đột quị thiếu máu cấp

Có 4 quan sát chính trong chẩn đoán đột quị thiếu máu cấu và quyết định chỉ định ly giải huyết khối bằng tPA

González RG AJNR April 2006 27: 728-735

1. Có xuất huyết không

 Loại trừ xuất huyết cấp

2. Phần não nào tổn thương không hồi phục?

 Nhận diện lõi thiếu máu

3. Có tắc mạch máu lớn không?

 Phân biệt bệnh động mạch lớn với khiếm khuyết tưới máu

theo khu vực

4. Có vùng tranh tối tranh sáng rõ trên lâm sàng?

 Ước lượng mức độ bảo tồn mạch máu

4 điểm chính - Có xuất huyết không?

CT không cản quang

Ưu điểm Mất tri giác đột ngộtXuất huyết cấp nhân bèo trái

 Chuẩn chẩn đoán & phương

thức chọn lựa đầu tiên cho

4 điểm chính - Có xuất huyết không?

MRI có thể phát hiện xuất huyết cấp

ICH cấp: T2 cao trung bình &

DWI cao ngay sau khi khởi bệnh

SAH cấp 　 tín hiệu cao trên FLAIR trong CSF

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

 Mất dải băng thùy đảo

and often difficult to detect

Mất vận ngôn MCA trái, 2

 Mất tương phản chất xám/trắng

 Mất dải băng thùy đảo

 Xóa mờ hạch nền

 Phù vỏ não

 Xóa rãnh

 Tăng đậm độ MCA

Cass nữ 70 tuổi Liệt nửa người trái & lệch kết hợp hai mắt

■Dx Phần gần MCA M1 phải , Thuyên tắc từ tim

 75 phút sau khởi bệnh  DWI

Case nữ 40 tuổi liệt nửa người phài và mất vận ngôn đột ngột 60

MRI khuếch tán ưu thế trong phát hiện mô tổn thương

 Tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC xảy ra trong vòng 30 phút đầu

 Thuyên tắc > Xơ vữa > lỗ khuyết

 Nhạy hơn và chính xác hơn CT, trong phát hiện tổn thương

mô không hồi phục

 Gần 100% độ nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán đột quị thiếu máu cấp

 Phương pháp tốt nhất để nhận diện lõi thiếu máu trong giai đoạn sớm

Thuyên tắc từ tim 1.5 hrs sau khởi

CT so với MRI DWI

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

T2WI DWI ADC CT

Tối cấp Tranh tối tranh sáng Không

thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi

Phù do mạch và độc

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism

(1998) 18, 583–609

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi

phát

 Spin-echo type, planar imaging (SE-EPI)

echo- Thu thập nhanh theo mỗi mười miligiây

 Thu thập đa lát cắt

 Phương pháp thực hành lâm sàng để phát hiện đột quị thiếu máu cấp trong cấp cứu

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

CT so với MRI DWI

Thuyên tắc từ tim 1.5 hrs sau khởi

DWI bình thường/ADC bình thường Cao / Giảm

Nhồi máu cấp

Bình thường

Chưa được biết rõ

 Giảm khoang ngoại bào

 Phù nội bào

 Khử cực màng và giảm tính thấm màng tế bào

 Tăng trạng thái uốn khúc của các đường khuếch tán ngoại bào

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu

Tối cấp Tranh tối tranh

sáng Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi

Phù do mạch và

= Cao Đồng; giả bình thường Thấp < Phù do

Mạn Hoại tử & tăng

 Phân biệt nhồi máu mới với tổn thương cũ

 ADC cao khi mạn tính vì mô hoại tử và hốc hóa.

Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1998) 18, 583–609

Phân biệt nhồi máu mới với tổn thương

cũ

DWI có lợi thế lớn!

Nhồi máu cầu não biến chứng từ SLE Liệt ½ người trái giai đoạn cấp

Tình trạng nhồi máu lỗ khuyết đa ổ

Rối loạn vận ngôn, 2.5 hrs sau khởi

bệnh

DWI bình thường /ADC bình thường Cao / Giảm Thấp/

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

Thay đổi DWI kín đáo có khả năng phục hồi

với điều trị tái tưới máu sớm

Thuyên tắc MCA M1 trái

1 hrs sau khởi phát

Ly giải huyết khối đường TM tPA

7 hrs Tái thông MCA M1 trái.

 DWI cao ở vùng động mạch

thể vân ngoài trái

 DWI cao biến mất do tái tưới máu trực tiếp

Li giải huyết khối tPA

IV

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

Hầu hết các tổn thương DWI tiếp tục lớn lên

và tiến triển đến nhồi máu cuối cùng.

Thuyên tắc từ tim ở MCA phải

2hrs sau khởi phát Nhồi máu cuối cùng, Ngày 3; Thoát vị dưới liềm não do phù mạch

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời

gian ở bệnh động mạch lớn

 Tổn thương DWI cấp (thể tích DWI nền)

nhỏ hơn thể tích nhồi máu cuối cùng

 Thay đổi tưới máu đi trước sự phát triển

của tổn thương DWI

 Bất thường tưới máu lớn hơn thể tích tổn

 Diện tích khuếch tán hạn chế tăng lên trong

vùng bất thường tưới máu

 Tổn thương DWI cấp (thể tích DWI nền) nhỏ

hơn thể tích nhồi máu cuối cùng

 Tổn thương DWI không điều trị tiếp tục lớn

lên trong bất tương hợp khuếch tán-tưới máu

và tiến triển thành nhồi máu cuối cùng.

Tái thông

Khởi bệnh

4 điểm chính - Phần não nào tổn thương không hồi phục?

Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời

4 điểm chính - Có tắc động mạch lớn không?

Nhận diện tắc đoạn gần

Time-of-flight MRA FLAIR

 Mất tín hiệu (TOF)  T1in hiệu thấp trong động

mạch “dấu hiệu nhạy từ”

SWI, T2*WI

 Tín hiệu trong động mạch

 MRI có khả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không

dùng thuốc tương phản

 CTA cần phải tiêm thuốc cản quang

cao trong đột quị cấp

 Dấu hiệu sớm của tắc động

mạch lớn ngay sau khi bị

Toyoda K, Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion

recovery intraarterial signal: an early sign of

hyperacute cerebral ischemia AJNR Am J Neuroradiol

2001;22:1021–1029.

4 điểm chính - Có tắc động mạch lớn không?

Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR Case nữ 60 tuổi , Thuyên tắc từ tim ở MCA trái

 Tăng tín hiệu trong MCA M1 bị tắc (mũi tên vàng)

 Vùnbg phân bố tín hiệu trong động mạch (ngoặc vuông) là vùng có khiếm khuyết tưới máu

Nam 30 tuổi đột ngột liệt nửa người phải

 FLAIR kết hợp với DWI có thể giúp dự báo vùng nguy cơ nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu)

 FLAIR đóng vai trò quan trọng việc quyết định bệnh nhân có cần khảo sát tưới máu hay không

 “Bất tương hợp DWI-tín hiệu FLAIR trong động mạch” gợi ý “bất tương hợp DWI-tưới máu”

4 điểm chính - Có tắc động mạch lớn không?

Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR

4 điểm chính - Có tắc động mạch lớn không?

Hình ảnh nhạy từ (SWI)

Tín hiệu thấp trong động

mạch “Dấu hiệu nhạy từ”

Tăng deoxyHb trong tính mạch “Tính trạng tưới máu thiếu hụt”

 Tín hiệu thấp trong động

mạch do hiệu ứng nhạy từ

của cục huyết khối cấp

 “Dấu hiệu nhạy từ”

dẫn lưu từ vùng giảm tưới máu

máu thiếu hụt”

Hình ảnh nhạy từ: SWI

 SWI lợi dụng “sự dịch chuyển pha”

 Do sự khác biệt nhạy từ giữa các

mô khác nhau

 3D fast low-angle shot (FLASH)

 Cho độ li giải không gian cao

 Thời gian echo dài:

 Để đạt được sự dịch chuyển pha lớn

 SWI nhạy với các biến đổi nhạy từ

hơn so với GRE T2*WI

 3T SWI @ 3T

1 Haacke EM Magn Reson Med 2004 52:612-618

2 Rauscher A Magn Reson Med 2005 54:87-95.

Hình biên độ T2*WI

Hình pha

“Dịch chuyển pha”

FSE T2WI GRE T2*WI SWI

Dị dạng hang (micro hemosiderin)

Case Thuyên tắc IC–M1 trái, 50 phút

Đột ngột liệt nửa người phải và mất vận ngôn toàn bộ

 “Tăng deoxyHb trong tĩnh mạch” ở tĩnh mạch dẫn lưu từ vùng giảm tưới máu,

 Gợi ý “tình trạng tưới máu thiếu hụt”

 “Mất tín hiệu trong động mạch (dấu hiệu nhạy từ)” ở MCA M1 trái,

 Biểu hiện cục huyết khối chứa deoxy-Hb

DWI

TTP

　 CBF

SWI