core đau ngực

Với lối tư duy này, thì trong đau ngực, có thể là bệnh lý của tim, động mạch chủ, phổi, mạch máu phổi, thực quản, dạ dày các vùng ở trên, dây thần kinh hoặc các cơ vùng ngực.. Một bệnh n

Đau Ng

Đau Ngực

9

160 Chest pain

Core case

Read through the sections in red, covering up the sections in white that follow

so that you don’t see the answer At the end of each red section, try to answer the question before reading on.

Các tốt nhất để nêu ra các nguyên nhân đó là mường tượng lại giải phẫu các vùng bị tác động và suy nghĩ xem chuyện gì có thể xảy ra ở đó Với lối tư duy này, thì trong đau ngực, có thể là bệnh lý của tim, động mạch chủ, phổi, mạch máu phổi, thực quản, dạ dày (các vùng ở trên), dây thần kinh hoặc các cơ vùng ngực Hội Chứng Vành Cấp

Các nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực cấp tính ở nhóm tuổi ngoài 60:

† Thường gặp nhất đối với bệnh lý cơ xương là căng cơ, các nguyên nhân khác gồm nhiễm Cocksackie B (Born- holm’s disease), viêm sụn sường tự phát (Tietze’s syndrome), và nhiễm virus thủy đậu – zona.

Hội Chứng Vành Cấp Đau thắt ngực ổn định Thuyên tắc phổi (PE)

dày-thực quản hoặc thoát vị gián đoạn)

Lo âu

Co thắt thực quản Bệnh loét tiêu hóa

Tràn khí màng phổi Viêm cơ màng ngoài tim Bóc tách động mạch chủ

Phình động mạch chủ

co thắt vành (e.g sau dùng cocaine) Rách xuyên thực quản Boerhaave’s Viêm túi mật

Một bệnh nhân trẻ ít có khả năng mắc các bệnh của nhóm cao tuổi, như:

Một bệnh nhân nữ trẻ tuổi đang uống thuốc tránh thai thì nhiều khả năng sẽ bị :

• Thuyên tắc phổi PE (uống thuốc tránh thai đường uống làm tăng tạo đông máu)

• Tràn khí màng phổi (thường gặp ở đối tượng cao và gầy)

• Co thắt vành do Cocaine (hiếm khi gặp và cũng không thường gặp ở người già !)

Các chẩn đoán sau đây đòi hỏi phải điều trị ngay và nên được đưa vào trong

• Rách xuyên thực quản Boerhaave

Các đặc điểm chính gợi ý chẩn đoán

1) Các đặc điểm của hội chứng vành cấp:

− Khởi phát đột ngột, đau thắt bóp giữa ngực lan ra cánh tay và/hoặc cổ,

đặc biệt ở một số bệnh nhân trước đó có tiền sử đau thắt ngực khi gắng

sức hoặc nhồi máu cơ tim và/hoặc có các yếu tố nguy cơ tim (hút thuốc,

tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình)

− Các dấu hiệu của tăng cholesterol máu: lắng đọng cholesterol ở vùng da

trên các gân ở mu bàn tayhoặc ở vùng khuỷu (xanthomata), trong các

đốm mịn xung quanh mắt (xanthelasma), hoặc các vòng mịn xung

quanh giác mạch (arcus) Chú ý rằng arcus là một dấu hiệu bình

thường ở người già.

− Các dấu hiệu của bệnh vữa xơ mạch máu hệ thống: mạch yếu, tím ngoại vi,

da bất sản, loét, nghe thấy tiếng thổi ở động mạch cảnh.

− Các dấu hiệu của thiếu máu Thiếu máu có thể gây hoặc thúc đẩy bệnh

tim thiếu máu cục bộ mạn tính Bạn có thể tìm kiếm các dấu hiệu sau của

thiếu máu và nên thực hiện khám, nhưng chúng hoặc có thể không tin cậy

hoặc hiếm gặp ở các nước phát triển: kết mạc nhợt nhạt, viêm lưỡi, viêm

góc miệng, móng lõm lòng thuyền (tất cả đều hiếm gặp)

Khi một bệnh nhân đến vì đau ngực, bạn cần phải nghĩ đầu tiên đến các nguyên nhân ở trên mà đe dọa đến

tính mạng của bệnh nhân và đòi hỏi phải điều trị ngay

Các chẩn đoán nào được phân vào nhóm này? Đặc điểm nào gợi ý bạn hướng đến chẩn đoán đó?

9

− Các dấu hiệu của loạn nhịp Nếu một bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ bên dưới và tiến triển giảm cung lượng tim do loạn nhịp, thì có thể sẽ gây đau ngực do tưới máu tim kém Vì vậy, khám mạch để phát hiện: mạch không đều một cách bất thường (rung nhĩ, cuồng nhĩ có block thay đổi, hoặc ngoại tâm thu dày), mạch chậm (do block tim), hoặc mạch rất nhanh (nhịp tim nhanh do rung nhĩ/cuồng nhĩ, các nhịp nhanh vòng vào lại, nhịp nhanh thất) Ngoài ra, rung nhĩ là dạng loạn nhịp thường thấy do tổn thương thiếu máu cục bộ trước đó và do đó gợi ý một bằng chứng.

− Chênh lệch huyết áp giữa 2 tay >20 mmHg (gặp khoảng 1/3 case).

− Hở van động mạch chủ mới xuất hiện Điều này là do khẩu kính giả lan xuống van và làm giảm khả năng của nó

− Tràn dịch màng phổi, thường ở bên trái Điều này là do màng phổi bị kích thích bởi bóc tách ĐMC

3) Các đặc điểm của tràn khí màng phổi:

− Khởi phát đột ngột đau ngực kiểu màng phổi kèm theo khó thở – nhưng thận trọng, nó có thể biêu hiện khó thở mà không có đau

− Căng giãn lồng ngực bên phổi tràn khí

có tràn khí màng phổi, đòi hòi phải cấp cứu bằng chọc kim cỡ lớn vào ngay trên sườn 3, đường giữa đòn, để cho khí trong khoang màng phổi thoát ra ngoài

4) Các đặc điểm của thuyên tắc phổi (do huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)):

− Đây là một chẩn đoán loại trừ bởi vì biểu hiện của nó có thể rất thay đổi

và do đó rất khó chẩn đoán trên lâm sàng

− Khởi phát đột ngột khó thở và/hoặc ho ra máu và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi ở một số bệnh nhân có sưng tấy chi và/hoặc có các yếu tố nguy cơ hình thành cục đông ( v í d ụ p h ẫ u t h u ậ t g ầ n đ â y , b ấ t đ ộ n g

g ầ n đ â y , h o ặ c t ă n g đ ô n g d o t h u ố c t r á n h t h a i h o ặ c b ệ n h á c

t í n h )

9

− Các dấu hiệu của giảm oxy máu Bệnh nhân có thể biểu hiện xanh xao,

lạnh chi ngoại vi, cảm thấy thờ ơ và/hoặc ngủ gà, lú lẫn, phụ thuộc vào

mức độ giảm oxy

− Tăng gánh tim bên phải biểu hiện bằng tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP)

− Bạn nên dựa vào tiêu chuẩn của Wells (xem ở viva questions) để chẩn đoán PE

nếu bạn nghi ngờ đến nó

5) Các đặc điểm của rách xuyên thực quản Boerhaave: chú ý, nó rất hiếm

gặp, nhưng có nguy cơ tử vong cao và do đó nó được xếp vào nhóm này

− Khởi phát đột ngột đau ngực dữ dội ngay sau một lần nôn Khó thở và

đau ngực kiểu màng phổi có thể xảy ra ngắn sau đó do viêm màng phổi

và tràn dịch

− Các dấu hiệu tràn dịch màng phổi sau vài giờ – gõ đục, rì rào phế nang mất,

rung thanh giảm.

− Khí thủng phổi dưới da có thể thấy ở một số ít case

− Co cứng bụng, vã mồi hôi, sốt, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp có thể

thấy theo tiến triển của bệnh nhưng không đặc hiệu

Electrocardiogram (ECG)

Ghi ECGs cho bất kể bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý tim mạch, ghi 2 ECG trong 30

phút hoặc nếu bệnh nhân có đau ngực liên tục, thì ghi mỗi 10–15 phút cho đến

khi xác định chẩn đoán Nếu bệnh nhân được nhập viện, thì ECGs nên được ghi

hàng ngày trong 3 ngày sau đó, bởi vì các biến đổi có thể xuất hiện sau đó

Trong ngữ cảnh đau ngực, bạn phải tìm kiếm các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ

và loạn nhịp (gây giảm cung lượng tim và do đó gây giảm tưới máu vành)

Những dấu hiệu này được giải thích chi tiết trong bất kì các hướng dẫn đọc

ECGs Chú ý rằng một điều đặc biệt quan trọng là phải tìm kiếm các dấu hiệu

Từ những phân tích ở trên, bạn sẽ khai thác tiền sử từ Mr Shepherd Ông ra nói rằng, đau ngực khởi phát

khoảng 2 giờ trước lúc ông đang ở vườn vào buổi chiều Ông ta mô ta cơn đau cảm giác như ‘đang mặc

chiếc áo thun kích thước quá nhỏ’ và nó không lan Đau không tăng lên khi thở và không liên quan đến

tư thế Ông ta không có ho và đau cải thiện sau vài phú dùng glyceryl trinitrate (GTN) ngậm dưới lưỡi,

mức độ từ 8/10 xuống còn 3/10.

Tiền sử ông ta hút thuốc 40 bao/năm, có tăng huyết áp được điều trị bằng chẹn kênh calcium và tăng

cholesterol máu có uống statin Bố ông ta đã chết do đột quỵ ở tuổi 70s và mẹ ông ta đã 80s Ông ta

không biết rõ mình bị đái tháo đường.

Khám thấy, Mr Shepherd tương đối thoải mái (đau giảm), không có các dấu hiệu ngoại vi của bệnh

mạch vành Mạch và huyết áp được đo cả 2 tay và tương đối giống nhau, 84 bpm và 145/90 mmHg Độ

bão hòa oxy 98% Tiếng tim nghe rõ, không có tiếng thổi và ấn thành ngực không đau Gõ phổi bình thường,

rì rào phế nang 2 bên bình thường, và không có tiếng rale bất thường khác Khí quản ở trung tâm Các chi

không có các dấu hiệu của viêm và ông ta không có Sốt.

Qua việc khai thác tiền sử của Mr Shepherd, các yếu tố nguy cơ và khám thì chẩn đoán phân biệt đau

ngực của ông ta có thể được khu trú lại

Các xét nghiệm cận lâm sàng nào bạn cần thưc hiện?

9

của đoạn ST chênh lên và Block nhánh trái mới xuất hiện, bởi vì protocol điều trị đối với các cá thể có nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) khác với trường hợp nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI).

Các test máu

• Troponin: nên được đo lúc nhập viện và tại thời điểm 12h từ khi khởi phát đau

ngực Nồng độ Troponin rất hữu ích bởi vì nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với tổn thương cơ tim Hạn chế của nó là tăng chậm trong vòng 8h đầu sau

khởi phát triệu chứng Ngoài ra CK-MB, một dưới nhóm của enzyme creatinine

kinase, được giải phóng vào máu nhanh hơn sau khi tổn thương cơ tim, nhưng

ít đặc hiệu đối với tổn thương cơ tim Nồng độ CK-MB giảm trở về bình thường trong vòng 2–3 ngày, trong khi nồng độ troponin vẫn cao > 7 ngày Do

đó, CK-MB mà tăng lên > 4 ngày sau nhồi máu cơ tim gợi ý đến có tái nhồi

máu Chú ý: nồng độ troponin đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng không đặc

hiệu 100% đối với hội chứng vành cấp – bạn cần phải cân nhắc trong ngữ cảnh này Một số tình trạng khác gây tăng troponin gồm: co thắt vành (e.g do cocaine) hoặc bóc tách động mạch chủ gây thiếu máu cục bộ, viêm cơ màng ngoài tim, suy tim nặng, chấn thương tim từ phẫu thuật hoặc tai nạn giao thông, và thuyên tắc phổi.

• Cholesterol máu: Tăng cholesterol máu là một yếu tố nguy cơ đối với

bệnh tim mạch, mà thường không được chẩn đoán và có thể điều trị Một điều chú ý là Nhồi máu cơ tim sẽ làm giảm cholesterol toàn phần, low-density lipoprotein (LDL), và high-density lipoprotein (HDL) trong khoảng 24h nhồi máu và nồng độ sẽ không trở về bình thường trong khoảng 2–3 tháng sau nhồi máu Vì vậy, nồng độ cholesterol nên được đo sớm nhất có thể nếu dựa vào nó để hướng dẫn điều trị

• Công thức máu (FBC): Thiếu máu do các nguyên nhân khác nhau là

thường gặp và sẽ góp phần làm giảm tưới máu tim, dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Urea và điện giải (U&Es): đặc biệt chú ý đến kali, bởi vì có thể gây ra các

loạn nhịp nguy hiểm

• Các marker viêm: C-reactive protein (CRP), tốc độ lắng hồng cầu (ESR), và

số lượng bạch cầu (WCC) được sử dụng để đánh giá tình trạng viêm Các marker này tăng lên trong quá trình viêm tiến triển như viêm màng ngoài tim và bệnh Bornholm (viêm các cơ gian sườn do nhiễm virus Coxsackie B), nhưng cũng sẽ tăng lên sau bóc tách động mạch chủ và nhồi máu cơ tim

có gây viêm các mô bị tác động

• Glucose mao mạch: tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch đáng kể ở những

bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt nếu không điều trị Những bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường bị các biến chứng hệ thống trước khi có các triệu chứng của chính bệnh đái tháo đường và khoảng 50% là không được chẩn đoán Một điều cần chú ý là những bệnh nhân đái tháo đường thường có biểu hiện nhồi máu không điển hình - ‘nhồi máu thầm lặng’ – có nghĩa là nhồi máu cơ tim mà không có đau ngực

Hình ảnh

Xquang ngực thẳng: nên được chụp để loại trừ tràn khí màng phổi và bệnh lý

động mạch chủ (phình hoặc bóc tách, với hình ảnh trung thất rộng) Chú ý rằng, hình ảnh xquang ngực có thể bình thường trong bóc tách động mạch chủ Nếu nghi ngờ có rách xuyên thực quản Boerhaave, thì xquang ngực thường chỉ ra hình ảnh khí xung quanh bóng tim (tràn khí trung thất), tràn dịch màng phổi và/hoặc tràn khí màng phổi

9

Second line

Nồng độ D-dimer: tăng D-dimers là đơn giản chỉ nói lên sự phá hủy cục fibrin do

bất kì nguyên nhân nào như mới phẫu thuật gần đây hoặc chấn thương, và do đó

không dung để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc PE Tuy nhiên, nồng độ

D-dimer thấp có thể giúp loại trừ huyế khối tĩnh mạch sâu hoặc PE, bởi vì chúng

không thể xảy ra mà không có bất kì sự phá hủy fibrin nào Tuy nhiên, nó không

phải là một marker chuẩn trong đau ngực để loại trừ PE

ECG chỉ ra sóng ST chênh xuống và sóng R chiếm ưu thế ở V1–V3 nhưng không

có các dấu hiệu của ST chênh lên

Mr Shepherd hút 40 bao thuốc/năm có tăng huyết áp và tăng cholesterol máu,

đã biểu hiện đau thắt giữa ngực Hình ảnh lâm sàng này là điển hình của Nhồi

máu cơ tim Ông ta có tăng nồng độ tropinin tim, gợi ý đến nhồi máu cơ tim.

ECG chỉ ST chênh xuống ở V1–V3 phù hợp với NSTEM thành trước Nhớ rằng,

nhồi máu xuyên thành bình thường sẽ dẫn đến ST chênh lên trên ECG, khi đó

được gọi là nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMIs) Tuy nhiên, trong trường

hợp nhồi máu xuyên thành thành sau, do các đạo trình trước ngực trên ECG đối

diện với thành ngực, dẫn đến ST chênh xuống ở các đạo trình V1–V3

Ông ta bắt đầu phàn nàn về đau ngực khi thuốc giảm đau hết tác dụng Troponin lúc nhập viện là 6

ng/mL, (giá trình bình thường <0.4 ng/mL) Xquang ngực bình thường

Dựa vào tiền sử, khám và các kết quả cận lâm sàng, thì chẩn đoán là gì? Tình trạng này còn có biểu

hiện nào khác?

9

Do đó, trường hợp của ông ta cũng có thể là biểu hiện của nhồi máu thành sau,

và được điều trị như STEMI mặc dù thiếu bằng chứng của ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim có thể có nhiều hình ảnh lâm sàng khác nhau và bạn nên tăng mức nghi ngờ nếu bất kì ai có các yếu tố nguy cơ tim mạch Đau ngực không phải lúc nào cũng là một đặc điểm của nhồi máu cơ tim, đặc biệt ở những đối tượng cao tuổi hoặc có đái tháo đường nhiều năm có biến chứng thần kinh và giảm ngưỡng cảm giác đau Đọc ECG phải gắn vào ngữ cảnh lâm sàng, bởi vì thay đổi ECG có thể không phải là biểu hiện của nhồi máu.s

• Bóc tách động mạch chủ? Đau của Mr Shepherd không có cảm giác như

xé ngực và không lan ra sau lưng Mạch và huyết áp ở 2 tay của ông là tương tự nhau và xquang ngực không gợi ý đến trung thất rộng Cuối cùng, cách để loại trừ bóc tách động mạch chủ nếu bạn nghi ngờ cao đến nó là cho bệnh nhân chụp CT mạch hoặc siêu âm qua thực quản, mục đích là tìm khẩu kính giả

• Tràn khí màng phổi? lồng ngực của Mr Shepherd không vồng và không

có gõ vang Khí quản không bị co kéo và xquang ngực bình thường

• Thuyên tắc phổi? Nhớ rằng, đây là một chẩn đoán loại trừ, vì vậy bạn

không được nói loại trừ nó một cách hoàn toàn Tuy nhiên, độ bão hòa oxy bình thường (98%), ST chênh xuống trên ECG, và tăng nhiều troponin làm cho chẩn đoán này là không thể (tăng nhẹ troponin có thể thấy trong PE) Nồng độ D-dimer không cần phải đòi hòi trong trường hợp này, nhưng trong một số trường hợp có thể tăng do hậu quả của nhồi máu

• Rách xuyên thực quản Boerhaave? Mr Shepherd không nếu ra tiền sử nôn

trước khi khởi phát đau Rách xuyên thực quản hiếm khi được chẩn đoán, thậm chí là không xảy ra nếu trước đó không có nôn Cuối cùng, cách để loại trừ nó nếu bạn nghi ngờ nhiều đó là chụp xquang sau khi uống chất cản quang hòa tan trong nước như gastrograffin

Đánh giá sự cần thiết phải hồi sinh (airways, breathing, and circulation, ABC), bạn nên cân nhắc xử trí ngay cho Mr Shepherd

Trong giai đoạn cấp, tất cả bệnh nhân hội chứng vành cấp (STEMI, nhồi máu thành sau, NSTEMI, đau thắt ngực không ổn định) được bắt đầu bằng các thuốc

có thể nhớ theo cách sau MONABASH:

Morphine, để giảm đau, và chống nôn như metoclopramide (mặc dù có một vài bằng chứng đối với những bệnh nhân không có rối loạn tiêu hóa, thì không có lợi khi dùng thuốc chống nôn)

N itrates (e.g GTN, truyền isosorbide mononitrate), để giãn mạch

A ntiplatelets – kháng tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, và kháng thụ thể

glycoprotein IIb/IIIa, để dự phòng huyết khối vành

B eta-blockers, để giảm nhu cầu oxy cơ tim Chống chỉ định nếu bệnh nhân có

block tim, hen, hoặc có bất kì dấu hiệu nào của suy tim cấp

ACE inhibitors, có nhiều lý do dùng như giảm tái cấu trúc thất sau nhồi máu

có thể gây loạn nhịp, giảm co thắt mạch do angiotensin II làm cải thiện cung

lượng tim và giảm hậu gánh và các tác dụng có lợi về chức năng của nội

mô

S tatins, để làm giảm nồng độ cholesterol được cho là làm cải thiện chức năng

nội mô, điều chỉnh đáp ứng viêm (e.g giảm CRP), duy trì cân bằng mảng

xơ vữa, và ngăn chặn hình thành huyết khối; có bằng chứng ủng hộ sử dụng

nó trong ngữ cảnh cấp tính

Heparin (low-molecular weight heparin, LMWH), để dự phòng huyết khối

Nhưng bệnh nhân STEMI (kể cả nhồi máu thành sau) nên được điều trị bằng

PCI nguyên phát hoặc tiêu sợi huyết trong vòng 12h khởi phát đau ngực, càng

sớm càng tốt, và lý tưởng là trong vòng 2h đầu khởi phát triệu chứng Tiêu sợi

huyết có các nguy cơ đáng kể và do đó có các chỉ định và chống chỉ định rõ ràng

đòi hỏi bạn phải đánh giá đầy đủ trước khi dùng cho bệnh nhân PCI được ưu

tiên hơn tiêu sợi huyết nếu cả 2 đều sẵn có, tuy nhiên điều trị nhanh là rất quan

trọng, vì vậy bạn không nên trì hoãn tiêu sợi huyết nếu PCI không thực hiện

được trong vòng 2h khởi phát triệu chứng

Bệnh nhân NSTEMI không được dùng tiêu sợi huyết bởi vì nó không có hiệu

quả trên những bệnh nhân này Tuy nhiên, bệnh nhân NSTEMI là những đối

tượng để PCI sớm nếu thang điểm nguy cơ TIMI >/= 3 (xem Bảng 9.1):

Sử dụng Aspirin trong 7 ngày gần đây

≥2 triệu chứng đau thắt ngực nặng trong 24 h

Tăng men tim (e.g troponins)

Đoạn ST chênh ≥0.5 mm

Chuyên gia của Mr Shepherd khẳng định rằng sóng R ưu thế trên ECG nhiều khả năng là biểu hiện của

nhồi máu thành sau hơn là NSTEMI thành trước ECG bên phải xác định chẩn đoán này và Mr Shepherd

đã được nhận PCI nguyên phát.

Lời khuyên và các thuốc dành cho Mr Shepherd khi ra viện là gì?

9

Dự phòng thứ phát là quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ Mr Shepherd nên được khuyên và dùng các thuốc sau đây (lâu dài):

• Thay đổi lối sống: bỏ thuốc, chế độ ăn giảm muốn, luyện tập và giảm cân.

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ bằng thuốc:

− Kiểm soát huyết áp: ACEi nếu bệnh nhân < 55 tuổi và người da trắng, chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu thiazides nếu bệnh nhân > 55 tuổi Có thể kết hợp các thuốc này nếu huyết áp không kiểm soát được bằng một loại thuốc

− Giảm Cholesterol: nhóm statins hoặc fibrates nếu statins có chống chỉ định.

− Kiểm soát đái tháo đường: kiểm soát đường huyết chặt là quan trọng trong các yếu tố nguy cơ tim mạch, mặc dù nó không quan trong bằng kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, được chỉ ra trong United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) trial

• Giảm nguy cơ huyết khối: aspirin liều thấp suốt đời và clopidogrel trong

vòng 1 năm

Nếu có rối loạn chức năng thất trái nặng, i.e ef <30% trên siêu âm tim, thì sẽ

có tăng nguy cơ các rối loạn nhịp thất và tử vong Do đó, những bệnh nhân này thuộc nhóm có chỉ định đặt ICD, thiết bị phát hiện khởi phát các rối loạn nhịp thất và shock tim để dừng loạn nhịp

9