Đau thắt ngực ổn định mạn tính

Các thuốc giãn mạch là phương thức điều trị chủ yếu đối với những Case 12-4 Questions 2, 3 những bệnh nhân có đau thắt ngực Prinzmetal, còn các thuốc chống Case 12-5 Question 1 thiếu

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH—ĐIỀU TRỊ THUỐC

Đau thắt ngực ổn định mạn tính là một hội chứng lâm sàng do mất cân Case 12-1 (Questions 1–3)

bằng cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim Mất cân bằng cung – cầu thường

là hậu quả của vữa xơ động mạch vành

Thay đổi các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) và tạo ra lối

sống khỏe mạnh là chiến lược quan trọng trong cả dự phòng

nguyên phát bệnh động mạch vành (CAD) và làm chậm tiến triển

CAD đã hình thành

Case 12-1 (Questions 7–9) Case 12-2 (Question 2)

Liệu pháp chuẩn đối với tất cả bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn

tính gồm nitroglycerin dưới lưỡi, liệu pháp kháng tiểu cầu, và các

thuốc chống thiếu máu cục bộ để khôi phục cân bằng thích hợp giữa

cung và cầu oxy cơ tim (β-blockers, calcium-channel blockers, và

long-acting nitrates), và/hoặc ngăn cản các hậu quả âm tính của thiếu máu

cục bộ cơ tim lên khả năng tiêu thụ năng lượng của cơ tim (ranolazine)

Case 12-1 (Questions 10–14, 16)

Case 12-3 Question 2)

β-Blockers là các thuốc khởi trị được ưu tiên để dự phòng các triệu Case 12-1

chứng của thiếu máu cục bộ, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền sử (Questions 11, 12, 13, 15)

nhồi máu cơ tim (MI) hoặc suy tim

Mặc dù hiệu quả khi dùng đơn trị, nhưng các thuốc chẹn kênh calcium Case 12-2 (Question 1)

long-acting thường được kết hợp với β-blocker khi cần thiết phải kiểm

soát các triệu chứng của thiếu máu cục bộ

Long-acting nitrates không bao giờ được sử dụng đơn trị liệu nhưng Case 12-1 (Questions 16–19)

có thể được sử dụng kết hợp với các thuốc chống thiếu máu cục bộ khác

trong đau thắt ngực ổn định mạn tính

Mặc dù ranolazine có thể được sử dụng là thuốc khởi trị trong đau thắt Case 12-2 (Questions 3, 4)

ngực ổn định mạn tính, nhưng nó thường được sử dụng là lựa chọn

thứ 2 Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không thể dung nạp với

tần số tim và huyết áp giảm thấp do sử dụng các thuốc chống đau thắt

ngực cổ điển

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH—TÁI THÔNG VÀNH

Tái thông vành có thể được thực hiện bằng can thiệp mạch qua da (PCI) Case 12-3 (Question 5)

hoặc phẫu thuật bắc cầu vành chủ (CABG) Đối với hầu hết bệnh nhân,

Chương 12 ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

MẠN TÍNH

Biên dịch: Thái Ngân Hà

cả hai phương pháp trên có hiệu quả tương đương trong giảm

thiếu máu cục bộ cơ tim

Những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng và tử vong từ CAD Case 12-3 (Question 5)

thì sẽ nhận được lợi ích về nguy cơ tử vong từ CABG khi so sánh với

PCI hoặc điều trị bằng thuốc

Đối với những bệnh nhân không có nguy cơ cao, thì điều trị bằng thuốc Case 12-1 (Question 6)

tà tốt tương đương với PCI trong điều trị lâu dài đau thắt ngực ổn mạn

tính, trong dự phòng nhồi máu cơ tim và tử vong

Những bệnh nhân được thực hiện tái thông vành bằng PCI hoặc bằng Case 12-3 (Question 6)

CABG vẫn nên được dùng liệu pháp thuốc tối ưu cho đau thắt ngực

ổn định mạn tính

p 207

p 208

Liệu pháp thuốc thích hợp cho những bệnh nhân được PCI có đặt Case 12-3 (Question 3)

stent chọn lọc nên bao gồm liệu pháp kháng tiểu cầu kép bằng aspirin

và kháng P2Y 12 , phần lớn trường hợp là clopidogrel, trong khoảng

thời gian tối thiếu là 1 tháng (stent trần) và lí tưởng là lên đến 1 năm

(stent trần và stent phủ thuốc)

Không đáp ứng với kháng tiểu cầu đã được chứng minh là có liên quan Case 12-3 (Questions 6, 7)

đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch như MI và tử vong Hiểu biết

một số phương thức kiểm tra đối với đáp ứng kháng tiểu cầu, cũng như

các tương tác thuốc – thuốc tiềm tàng làm giảm hoạt động kháng tiểu

cầu sẽ giúp liệu pháp thuốc đạt được hiệu quả tốt ưu cho mỗi bệnh

nhân

ĐAU THẮT NGỰC PRINZMETAL/ HỘI CHỨNG TIM X

Bệnh nhân có đau thắt ngực Prinzmetal và hội chứng tim X thường xuất Case 12-4 (Question 1)

hiện đau ngực dữ dội mặc dù các động mạch vành là hoàn toàn không

có mảng vữa xơ

Các thuốc giãn mạch là phương thức điều trị chủ yếu đối với những Case 12-4 (Questions 2, 3)

những bệnh nhân có đau thắt ngực Prinzmetal, còn các thuốc chống Case 12-5 (Question 1)

thiếu máu cục bộ chuẩn nên được sử dụng cho Hội chứng tim X

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH

Bệnh tim do mạch vành (CHD) bao gồm suy tim (HF), loạn nhịp tim, đột tử, và bệnh tim thiếu máu cục bộ (IDH) như nhồi máu cơ tim (MI) cũng như đau thắt ngực không ổn định và ổn định Bởi vì đau thắt ngực là dấu ấn đối với bệnh tim bên dưới, nên xử trí nó là rất quan trọng Đau thắt ngực điển hình có đặc điểm là đau ngực sau xương ức, lan lên cằm, vai, lưng hoặc cánh tay, được thúc đẩy khi

gắng sức hoặc stress, và giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin (NTG); tuy

Những bệnh nhân có hình ảnh đau ngực lặp lại, liên quan đến mức độ hoạt động thể lực nào đó được gọi là đau thắt ngực ổn định mạn tính hay đau thắt ngực do gắng sức Ngược lại, những bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định thì biểu hiện đau thắt ngực mới khởi phát hoặc có sự thay đổi về mức độ, tần suất hoặc khoảng

không ổn định thường phản ánh tình trạng hẹp các động mạch vành do vữa xơ khi chụp mạch vành Ngược lại, đau thắt ngực thay đổi Prinzmetal thì có các dấu hiệu bình thường trên chụp mạch vành và được cho là do co thắt mạch vành gây giảm lưu lượng vành Sự xuất hiện của các mảng vữa xơ cũng có thể dẫn đến giảm chức năng giãn của các động mạch vành Như vậy, những bệnh nhân có bệnh động mạch vành (CAD) bị thiếu máu cục bộ gây ra bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim (tăng gắng sức), cũng có thể bị co thắt mạch tại vị trí vữa xơ, làm tình trạng thiếu máu cục bộ nặng thêm Do đó, bệnh nhân có CAD có thể bị đau thắt ngực do cả tăng nhu cầu (gắng sức) và giảm cung cấp (co mạch vành), là một hiện tượng đã được biết là đau

Thiếu máu cơ tim thầm lặng (không triệu chứng) có thể do thay đổi thoáng qua trong tưới máu, chức năng, hay hoạt động điện cơ tim, và được phát hiện trên điện

các dấu hiệu khác của đau thắt ngực xảy ra trong những cơn này

Dịch tễ

Có khoảng 85.6 triệu người trưởng thành ở Mỹ có bệnh tim mạch (CVD), và 15.5 triệu người trong số này có CHD Đau thắt ngực ổn định mạn tính là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của CHD trong khoảng 50% số bệnh nhân Các khảo sát hiện nay chỉ

ra có khoảng 8.2 triệu người Mỹ trưởng thành có đau thắt ngực, mặc dù tỷ lệ đau thắt ngực có thể không được khảo sát do hạn chế dữ liệu dựa trên dân số và bởi vì

CVD là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ chiếm khoảng 1/3 số ca tử vong Mặc dù CHD chiếm khoảng 1/7 số ca tử vong ở Mỹ, nhưng nguy cơ tử vong của cá thể thay đổi theo tuổi giới, yếu tố nguy cơ tim mạch, khả năng co bóp cơ

Ngoài biến chứng và nguy cơ tử vong cao liên quan đến CHD, thì gánh nặng kinh tế đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ cũng là đáng kể Tổng số chi phí liên quan đến CHD lên đến $204.4 tỷ năm 2010, và chi phí y tế trực tiếp đối

Sinh lý bệnh

Nhắc lại ngắn gọn về giải phẫu mạch vành sẽ giúp dễ dàng hiểu được toàn bộ sinh

lý bệnh của đau thắt ngực ổn định mạn tính Hình 12-1 minh họa về phân bố bình thường của các động mạch vành chính, tuy nhiên sự thay đổi là thường gặp ở giữa các cá thể khác nhau

Cơn đau thắt ngực thường xảy ra do thiếu máu cục bộ cơ tim Thiếu máu cục bộ trong cơ tim hình thành khi mất cân đối giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim Cơ chế bệnh học bên dưới của tình trạng mất cân đối này là do có sự biểu hiện của vữa xơ mạch máu trong một hoặc nhiều mạch vành.3

CUNG CẤP VÀ NHU CẦU OXY CƠ TIM

Nhu cầu oxy của tim được xác định bởi công cơ học của nó (workload) Các yếu tố quyết định chính đến sự tiêu thụ oxy cơ tim là tần số tim, khả năng co bóp, và áp

thành và duy trì trong khi co bóp, bị tác động chủ yếu bởi các thay đổi về áp lực và thể tích tâm thất Khi có cả lớn thất và tăng áp lực trong thất sẽ làm tăng lực tác động lên thành cơ tim thì tâm thu và hậu quả là tăng nhu cầu oxy cơ tim Tăng khả

thắt ngực hướng vào làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm tần số tim, khả

p 208

p 209

Hình 12-1 Các động mạch vành Mạch vành phải (RCA) có nguồn gốc từ động mạch chủ và chạy trong rãnh nhĩ thất xuống mặt sau của tim Mạch vành trái chia thành động mạch mũ cấp máu cho thành bên và thành sau,

và động mạch liên thất trước (LAD) cấp máu cho thành trước của thất trái A: Mặc trước B: Mặc sau dưới

Hình 12-2 Các yếu tố quyết định đến cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim

Cung cấp oxy cho tim bị tác động bởi nhiều yếu tố gồm lưu lượng vành và sự hấp thụ oxy (Hình 12-2) Sự hấp thu oxy bởi các tế bào cơ tim là cao (~70%–75%) ngay cả khi nghỉ Khi tim có nhu cầu cao hơn, thì sự hấp thu oxy cơ tim tăng nhẹ và ổn định, khoảng 80% Bởi vì sự hấp thu oxy chỉ tăng nhẹ khi tim bị stress, nên nhu cầu oxy cao phải được cung cấp cấp đủ bằng tăng lưu lượng vành.7 Các thành phần chứa oxy trong máu động mạch cũng quan trọng Do đó, hematocrit (Hct), hemoglobin (Hgb), và khí máu động mạch nên được theo dõi Cũng giống như tác động vào các yếu tố quyết định của nhu cầu oxy ở trên, thì các thuốc kiểm soát đau thắt ngực còn hướng vào cải thiện cung cấp oxy thông qua giãn các động mạch vành ở bề mặt cơ tim 5

p 209

p 210

BỆNH VỮA XƠ MẠCH MÁU

Mặc dù hiểu biết về các yếu tố quyết định đến cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim là quan trọng trong điều trị CHD, tuy nhiên thì hiểu biết về cách hình thành các mảng vữa xơ cũng quan trọng không kém bởi vì nguyên nhân bệnh học bên dưới của sự mất cân đối trên là sự xuất hiện của mảng vữa xơ cố định trong một hoặc nhiều mạch vành Hiểu biết về quá trình hình thành mảng vữa xơ, cũng như là các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc giúp dự phòng tiến triển vữa xơ, cũng là một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính (Hình 12-3) (Xem chương 8, Rối loạn lipid máu, Vữa xơ mạch máu, và Bệnh tim do mạch vành CHD.)

Nếu mảng vữa xơ làm hẹp nhỏ hơn 50% đường kính của mạch máu, thì lương lượng vành có thể được tăng lên đủ trong khi gắng sức bởi các tiểu động mạch

trong cơ tim (resistance vessels), và bệnh nhân không biểu hiện đau ngực Đối với những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính, thì hầu hết trường hợp mạch

cũng đã thấy có liên kết với tăng stress oxy hóa trong mạch máu Điều này có thể

lối sống khỏe mạnh và chế độ ăn là then chốt trong dự phòng hình thành hoặc tiến triển bệnh mạch vành (CAD)

Hình 12-3 Quá trình tiến triển vữa xơ (Source: Anatomical Chart Company. http://www.anatomical.com/.)

Hình 12-4 Chức năng nội mạc

Mặc dù các yếu tố nguy cơ kinh điển trên đã được biết là nguy nhân bên dưới gây hình thành CAD, nhưng các nghiên cứu vẫn liên tục được thực hiện để xác định các yếu tố nguy cơ mới nhằm cải tiến đánh giá nguy cơ đối với sự phát triển của CAD Các yếu tố nguy cơ tiềm tàng đó bao gồm C-reactive protein độ nhạy cao,

INTERHEART gợi ý rằng có rất ít trong số các yếu tố nguy cơ tiềm tàng trên có thể

có 9 yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan mạnh đến sự xuất hiện của NMCT lần đầu và chiếm trên 90% các yếu tố nguy cơ cho sự hình thành CAD (Bảng 12-1) Kết quả này là phù hợp về giới tính, vùng địa lý và các nhóm tôn giáo, gợi ý rằng các chiến lược làm giảm tỷ lệ CAD có thể được áp dụng toàn cầu sex

KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI

Mặc dù vữa xơ mạch vành là cơ chế bên dưới đối với hầu hết bệnh nhân có đau thắt ngực, nhưng các yếu tố tiểu cầu thường đóng vai trò chính trong bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim Cả sự cuộn xoáy của dòng máu và sự ứ đọng đều có thể gây kết tập tiểu cầu không liên tục hoặc huyết khối mạch vành không liên tục Do

đó, các thuốc hoạt hóa tiểu cầu được sử dụng trong điều trị đau thắt ngực ổn định

ĐIỀU CHỈNH SODIUM VÀ CALCIUM TRONG TẾ BÀO

thành và duy trì thiếu máu cục bộ Hầu hết sodium đi vào cơ tim trong pha 0 của hoạt động điện thế Tuy nhiên, khi có các tình trạng bất thường, một lượng nhỏ sodium sẽ vào tế bào trong pha 2 (pha cao nguyên) của hoạt động điện thế Khi có thiếu máu cục bộ xảy ra, điều chỉnh sodium bị thay đổi như vậy, nghĩa là sodium

bào thông qua kênh sodium– calcium Kết quả của sự thay đổi điều chỉnh ion trong

khuyết giãn cơ tim, tăng áp lực thành cơ tim, giảm tưới máu cơ tim do chèn ép các

những thay đổi bệnh lý trong điều chỉnh sodium và calcium làm duy trì và nặng lên tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim khi nó xảy ra Tiến trình bệnh lý này đã dấn đến hình thành các thuốc chống đau thắt ngực mới (e.g., ranolazine) với một cơ chế mới, khác biệt so với cơ chế hoạt động của các thuốc chống đau thắt ngực truyền

Biểu Hiện Lâm Sàng

Mô tả chi tiết đau ngực là cần thiết cho bác sỹ lâm sàng để xác định liệu đau ngực

đó có phải là biểu hiện của đau thắt ngực ổn định mạn tính, Hội chứng vành cấp (ACS), hay là do nguyên nhân ngoài tim 5 đặc điểm chính thường được sử dụng để

mô tả đặc điểm của đau ngực là vị trí, thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất đau, và các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm đau (Bảng 12-2) Đau ngực do thiếu máu cục bộ

cơ tim thường được mô tả là cảm giác thắt nghẹt hoặc nặng ngực ở trên toàn bộ vùng xương ức Bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về khó thở, buồn nôn, nôn hoặc

vã mồ hôi Đau cũng có thể lan lên cổ, cằm, vai, hoặc cánh tay Đau thường bị thúc đẩy khi gắng sức và giảm đau nhanh khi nghỉ ngơi hoặc dùng NTG Đau ngực xảy

ra lúc nghỉ, cơn đau kéo dài, hoặc tăng mức độ thì có thể là biểu hiện của bệnh không ổn định và cho phép điều trị bằng thuốc ngay để dự phòng các biến chứng như NMCT, suy tim và tử vong Một điều quan trọng, là một số bệnh nhân (phụ nữ, người có đái tháo đường) có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như khó tiêu hoặc đầy bụng, hoặc có thể chỉ có vã mồ hôi mà không có đau ngực Cuối cùng, nhiều trường hợp thiếu máu cục bộ không có triệu chứng và được gọi là

Các dấu hiệu thực thể trên những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính

Chẩn Đoán và Đánh Giá Nguy Cơ

Đánh giá bệnh nhân biểu hiện đau ngực nghi ngờ do CAD nên bắt đầu bằng hỏi chi tiết về các triệu chứng do thiếu máu cục bộ và khám thực thể Khi đã khai thác được thông tin, thì có thể thực hiện ước tính khả năng bị CAD (thấp, trung bình,

Chú ý là nhiều triệu chứng liên quan đến đau thắt ngực ổn định mạn tính là không đặc hiệu, nên một số test không xâm phạm và xâm phạm cần phải được thực hiện

biết sớm nhất có thể rằng lời kể về đau ngực của bệnh nhân có phù hợp với đau thắt ngực ổn định mạn tính, hay là biểu hiện của ACS Những bệnh nhân có ACS thường có nguy cơ cao NMCT hoặc tử vong và phải được nhập viện ngay để được

nên đạt được ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được xác nhận có CAD để sàng lọc các bất thường chuyển hóa Các xét nghiệm sinh hóa khác như high-sensitivity

Bảng 12-2

Các đặc điểm của đau thắt ngực 1–3

Triệu chứng

Cảm giác thắt nghẹt hoặc nặng ngực đơn thuần hoặc kèm theo đau

Đau được mô tả có thể khác nhau như cảm thấy căng chặt, bỏng rát, xé ngực, vật gì đó ép lại, hoặc đau “sâu”

Tăng dần mức độ sau đó giảm dần (phân biệt với co thắt thực quản)a

Khó thở có cảm giác co thắt thanh quản

Thời gian biểu hiện triệu chứng

0.5–30 phút

Vị trí đau hoặc khó chịu

Toàn bộ xương ức hoặc rất gần nó

Bất kì chỗ nào giữa dạ dày và họng

Đôi khi xuất hiện ở vai trái hoặc tay trái

Hiếm khi xuất hiện ở tay phải

Đốt sống cổ thấp hoặc ngực cao

Vùng xương bã vai hoặc trên bã vai trái

Hướng lan của đau

Mặt giữa cánh tay trái

Đi bộ ngược gió

Đi bộ sau bữa ăn lớn

Cảm xúc: hoảng sợ, tức giận hoặc lo lắng

Quan hệ

Giảm đau bằng Nitroglycerin a

Giảm đau xảy ra trong vòng 45 giây đến 5 phút sau dùng nitroglycerin

nhưng ECG sẽ có ích phát hiện các thông tin quan trọng như bất thường dẫn truyền, phì đại thất trái, thiếu máu cục bộ, hoặc bằng chứng của NMCT cũ Hình ảnh học ngực không được khuyến cáo thường quy ngoại trừ những bệnh nhân có bất thường ECG, tiền sử có NMCT, các triệu chứng của suy tim, hoặc loạn nhịp

bệnh nhân có ECG không thể giải thích được, những người không thể gắng sức, không thể thực hiện test gắng sức, hoặc dùng để thay thể chụp mạch vành xâm phạm ở những bệnh nhân nguy cơ vừa – cao có giải phẫu mạch vành không được

TEST STRESS

Kích thích stress qua gắng sức hoặc bằng thuốc là một phương pháp chẩn đoán CAD có giá trị cao và thường được sử dụng Test này sẽ gợi ý đến CAD nếu như xuất hiện các đáp ứng như đau thắt ngực, các dấu hiệu ECG của thiếu máu cục bộ, các loạn nhịp, bất thường tần số tim, hoặc bất thường huyết áp Tích của tần số tim

và huyết áp tâm thu (tích tần số–huyết áp hay còn gọi là tích đôi - double product)

có liên quan cao đến nhu cầu oxy cơ tim Tích tần số–huyết áp bình thường tăng từ

từ trong khi gắng sức, và đạt đến một giá trị đỉnh được coi là đáp ứng tốt của hệ tim mạch đối với stress Thông thường, những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định bị

Các đáp ứng bất thường với huyết áp hoặc tần số có thể là dấu hiệu của CAD Đáp ứng bình thường đối với gắng sức là tăng từ từ huyết áp tâm thu, với huyết áp tâm trương vẫn không đổi Khi có tăng hoặc giảm huyết áp tâm trương trên 10 mmHg thì được xem là bất thường Giảm huyết áp trong khi gắng sức là đặc biệt đáng sợ bởi vì nó gợi ý đến cung lượng tim không thể tăng đủ để vượt qua tình

Chẩn đoán hình ảnh trong test stress, bằng siêu âm tim hoặc bằng hình ảnh học hạt nhân, được ưu tiên hơn so với test dung nạp gắng sức ở những bệnh nhân có block nhánh trái, nhịp thất do máy tạo nhịp, tái thông mạch máu trước đó (can thiệp mạch vành qua da [PCI] hay phẫu thuật bắc cầu vành chủ [CABG]), hội chứng tiền kích thíc, đoạn ST chênh xuống >1 mm khi nghỉ, hoặc các bất thường dẫn truyền khác trên ECG Ngoài ra, nhiều bệnh nhân không xuất hiện mức stress tim phù hợp bằng

Gây stress bằng thuốc có thể được thực thiện bằng sử dụng các thuốc như dipyridamole, adenosine, hoặc dobutamine Các thuốc này được sử dụng để làm thay đổi sự cân đối giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim, tương tự như test gắng sức bằng

đi bộ Các thuốc giãn mạch (dipyridamole và adenosine) làm tăng giãn mạch ở các đoạn mạch vành bình thường, nhưng không có tác dụng trên các đoạn mạch vành bị vữa xơ Điều này làm cho máu đi ra xa các mạch vành bị bệnh lý và xuất hiện thiếu máu cục bộ, có thể được phát hiện qua các thay đổi về huyết áp, tần số tim hoặc các thay đổi trên ECG Những thuốc này thường được sử dụng kết hợp với xạ hình tưới máu cơ tim Xạ hình tưới máu cơ tim stress bằng đồng vị phóng xạ thallium-201

cung cấp bức tranh động học của tim Chất đồng vị này được tiêm vào thời điểm stress đạt đỉnh và hình ảnh đạt được trong vòng vài phút Cơ tim giảm hấp thu

Dobutamine là một chất cường tim dương tính và thường được sử dụng trong siêu âm tim Dùng dobutamine làm tăng nhu cầu oxy cơ tim thứ phát do tăng tần số tim và tăng co bóp Nếu nhu cầu vượt mức cung cấp oxy sẵn có, thì thiếu máu cục

bộ xuất hiện Sau khi truyền dobutamine, các khiếm khuyết hoặc giảm vận động

THÔNG TIM

CAD có thể được chẩn đoán xác định bằng thông tim và chụp mạch vành Ngoài ra, chụp mạch vành còn là phương pháp xác định đúng nhất các nguyên nhân ít gặp

thuật đưa catheter qua mạch máu đến các động mạch vành Khi đã lập được catheter trong mạch máu, thì một số thủ thuật (chụp mạch, chụp tâm thất, PCI) có thể được thực hiện Mạch máu thường được sử dụng để đưa catheter qua da là động mạch quay, cánh tay hoặc động mạch bẹn Từ các vị trí này, catheter được đưa vào cho đến tận các mạch vành Sau khi đầu catheter được đưa đến đầu các mạch vành, thì thuốc cản quang được bơm vào các động mạch vành, từ đó mà vị trí và mức độ vữa xơ có thể được xác định Khoảng 75% bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính được phát hiện có bệnh lý một mạch vành, hai mạch vành, hoặc ba mạch vành

Kết quả từ chụp mạch vành có thể hữu ích trong việc xác định nguy cơ tử vong hoặc NMCT ở những bệnh nhân có CAD và sự cần thiết phải điều trị sau đó Ví dụ, những bệnh nhân có hẹp đáng kể mạch vành trái chính thì có nguy cơ tử vong cao

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC VÀ KHÔNG BẰNG THUỐC

Các mục tiêu điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính là giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng đau thắt ngực, duy trì hoặc cải thiện chất lượng sống, làm dừng tiến triển vữa

xơ và dự phòng các biến chứng của bệnh, như NMCT và tử vong, với chi phi điều trị thấp nhất Cả các can thiệp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc, kết hợp với thủ

Liệu Pháp Bảo Vệ Mạch Máu

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Thay đổi lối sống nên luôn là một phần đáng kể trong bất kì kế hoạch điều trị nào cho những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính Thay đổi lối sống nên gồm chế

độ ăn tốt cho tim, cai thuốc lá/tránh khói thuốc lá thụ động, hoạt động thể lực đủ, kiểm soát cân nặng, và duy trì vòng bụng cho phép.1,22,23 Các khuyến cáo về chế độ ăn thường bao gồm hạn chế chất béo đã bão hòa, chất béo toàn phần, cholesterol, muối,

đồ uống chứa đường, và thịt đỏ, thay vào đó là ăn chế độ nhiều rau, quả, gạo lứt, omega-3 fatty acids, và chất xơ22 (xem Chương 8, Rối loạn lipid máu, Vữa xơ mạch máu, và Bệnh mạch vành) Thực hiện chế độ ăn khỏe mạnh chứa những thành phần này đã được chứng minh là có các tác dụng dương tính trên các yếu tố nguy cơ tim mạch.1,22

Bỏ thuốc là một biện pháp then chốt bởi vì hút thuốc (kể cả tiếp xúc thụ động với khói thuốc) đã được xác định là một nguyên nhân gây tử vong do CAD có thể dự phòng được nhất.24 Bác sỹ lâm sàng nên đánh giá thường xuyên tình trạng hút thuốc của những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính và cung cấp cho họ thông tin về các lựa chọn hiệu quả trong việc hỗ trợ bỏ thuốc Các sản phẩm thay thế Nicotine, bupropion, và varenicline đã được chứng minh là có hiệu quả hỗ trợ khả năng cai thuốc (xem Chương 91, Tobacco Use and Dependence) Ngoài tránh hút thuốc ra, thì tránh tiếp xúc với môi trường ô nhiễm cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính Nếu không có chống chỉ định, thì một chén rượu đối với nữ và một đến hai chén rượu đối với nam là phù hợp để khuyến cáo.1

p 212

p 213

cm) với nam và 35 inches (89 cm) với nữ nên đạt được và duy trì Luyện tập thể lực

đủ giúp giảm cân dễ dàng và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch tốt hơn Bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính nên được khuyến khích luyện tập gắng sức mức trung bình trong khoảng 30 đến 60 phút/ngày với ít nhất 5 ngày/tuần, nhưng lý tưởng là hàng ngày Giảm cân có thể được thực hiện thông qua hạn chế calo thích

THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Ngoài thay đổi lối sống thích hợp, thì tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ tim mạch nên đạt được Mặc dù thay đổi lối sống có thể giúp cải thiện kiểm soát yếu tố nguy cơ, nhưng liệu pháp thuốc có thể được đòi hỏi sử dụng Bảng 12-3 cung cấp các mục tiêu thích hợp đối trong tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ Xác định và điều trị các yếu

tố nguy cơ thích hợp giúp dự phòng phát triển CAD và tiến triển bệnh ở những bệnh nhân đã có CAD Lựa chọn các thuốc điều trị cho mỗi yếu tố nguy cơ có thể được ưu tiên hơn do các tác dụng dương tính của chúng trên mặt sinh lý bệnh của

vữa xơ Mặc dù có một vài nhóm thuốc thay đổi lipid khác nhau, nhưng các thuốc

ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl co-enzyme A (HMG-CoA reductase inhibitors, hay statins) đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là làm giảm tiến triển vữa

cần kết hợp kiểm soát huyết áp sau khi đã đạt được tối ưu liệu pháp chống đau thắt ngực, thì các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-i) có thể được ưu tiên do

nó có hiệu lực làm giảm tiến triển của CAD bằng cách cải thiện chức năng nội mạc Các dữ liệu chỉ ra rằng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) có thể tạo ra các

đường đã được chỉ ra là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với sự hình thành và tiến triển vữa xơ; tuy nhiên phần lớn các thử nghiệm lâm sàng chứng minh rằng kiểm soát đường máu chặt không tạo ra hiệu quả dương tính lên sự tiến triển của vữa xơ

and Complications Trial gợi ý rằng kiểm soát đường máu chặt bằng liệu pháp insulin tích cực ở những bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm đáng kể nguy

thấy trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên những bệnh nhân có đái tháo đường type 2 Một thử nghiệm lớn liên quan đến bệnh nhân có CVD và đái tháo đường type 2, sử dụng liệu pháp insulin tích cực đã làm giảm NMCT không tử vong trong

thì hạ thấp glucose tích cực không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có CAD

và đái tháo đường type 2 Những bệnh nhân có đái tháo đường type 2 nên đạt đích

Bảng 12-3

AHA/ACC Hướng Dẫn Dự Phòng Thứ Phát Cho Bệnh Nhân Có Bệnh Vữa Xơ Mạch Vành và Các Mạch Máu Khác 23,25,26

Không tiếp xúc với môi trường có khói thuốc

Đái tháo đường Hemoglobin A1c <7%

Hoạt động thể lực Ít nhất 30 phút hoạt động gắng sức mức độ vừa

(ví dụ đi bộ nhanh) trong tối thiểu 5ngày/tuần

2 Quản lý cân nặng BMI giữ ở mức 18.5 - 24.9 kg/m

Vòng bụng, nam <40 inches Vòng bụng, nữ <35 inches Vác – xin cúm Những bệnh nhân có CAD nên tiêm vác xin cúm hàng

năm BMI, chỉ số khối cơ thể; CAD, bệnh mạch vành; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low- density lipoprotein cholesterol

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Liệu pháp kháng tiểu cầu có vị trí trung tâm trong điều trị bệnh nhân có CAD Aspirin (acetylsalicylic acid [ASA]) đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ NMCT và đột tử do tim ở những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định Hiệu quả lâm sàng của Aspirin trong đau thắt ngực ổn định mạn tính, kết hợp giá rẻ và hiệu quả sau NMCT đã được chứng minh, đã làm cho nó trở thành liệu pháp kháng tiểu cầu đơn chuẩn cho những bệnh nhân có CAD Các guideline hiện nay từ American College

of Cardiology (ACC)/AHA khuyến cáo liều ASA từ 75 - 162 mg hàng ngày để dự phòng NMCT và tử vong Mặc dù liều cao hơn đã được đánh giá trong các nghiên cứu lâm sàng, nhưng chúng đã không chỉ ra được tăng hiệu quả, mà lại tăng nguy

Clopidogrel là một thuốc kháng tiểu cầu thay thế phù hợp để dự phòng NMCT và

tử vong cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính không thể uống ASA Clopidogrel so với Aspirin cho những bệnh nhân tại nghiên cứu Risk of Ischemic Events trial (CAPRIE) đã chứng minh rằng clopidogrel đã làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ, NMCT hoặc tử vong do mạch máu ở những bệnh nhân có bệnh vữa xơ mạch máu (NMCT, đột quy, bệnh động mạch ngoại vi [PAD] trước đó) khi so sánh với ASA Ngoài ra, clopidogrel dung nạp tốt với các tác dụng phụ chính được chú ý

là rối loạn tiêu hóa và xuất hiện ban Mặc dù với các lợi ích đáng kể, nhưng sự khác nhau tuyệt đối trong dự phòng nguyên phát giữa 2 thuốc này là khá nhỏ (0.4%, tổng

second-line sau ASA cho những bệnh nhân có CAD Clopidogrel nên được điều trị với liều

75 mg/day

Tiếp cận liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT), kết hợp ASA và một thuốc kháng

cải thiện biến chứng và nguy cơ tử vong cho những bệnh nhân CVD nguy cơ cao.16,17 Với các cơ chế kháng tiểu cầu khác nhau, thì sự kết hợp aspirin với một

NMCT và tử vong cho những bệnh nhân có CAD ổn định, so với liệu pháp một

thuốc Nghiên cứu Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic

Stabilization, Management, and Avoidance trial đã đánh giá sử dụng DAPT dài hạn

cho những bệnh nhân có CAD hoặc có nhiều các yếu tố nguy cơ tim mạch Sự kết hợp giữa ASA và clopidogrel trong 28 tháng đã không làm giảm nguy cơ tử vong, NMCT, đột quỵ hoặc tái thông vành, khi so sánh với ASA đơn thuần Bên cạnh đó,

Một phân tích hậu kiểm (post-hoc) đã phát hiện thấy giảm nguy cơ thiếu máu cục

bộ trên những bệnh nhân có NMCT trước đó gợi ý rằng một số bệnh nhân có thể có

DAPT (ASA liều thấp cộng với hoặc ticagrelor 90 mg BID hoặc 60 mg BID so sánh với ASA đơn thuần) đối với những bệnh nhân có NMCT trong 1 – 3 năm

1.7 năm Trên

p 213

p 214

21,000 bệnh nhân có thời gian theo dõi trung bình là 33 tháng, thì ASA cộng với

quỵ) so với liệu pháp 1 thuốc ASA đơn thuần Sự giảm này mang đến bất lợi là tăng nguy cơ chảy máu, với tỷ lệ chảy máu lớn TIMI (TIMI major bleeding) lần lượt là 2.6% và 2.3% đối với các nhóm ticagrelor 90 mg và 60 mg BID, so với 1.06% trên placebo.32

Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân được nhận DAPT 18 tháng so với khoảng thời gian chuẩn 12 tháng, người mà đã được đặt stent phủ thuốc (DES) có

tỷ lệ thấp hơn về huyết khối stent (0.4% vs 1.4%, p < 0.001) và các biến cố tim

vừa đến nặng (2.5% vs 1.6%, p = 0.001) Gần 40% của 9,961 bệnh nhân trên đã được PCI do đau thắt ngực ổn định mạn tính, và DAPT gồm có ASA cộng

Với những kết quả này, một số bệnh nhân có thể nhận DAPT với khoảng thời gian kéo dài hơn nếu họ có tiền sử NMCT trước đó, hoặc sau PCI và đã được đặt DES

Liệu Pháp Thuốc Chống Thiếu Máu Cục Bộ

Trước đây, các thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định mạn tính chủ yếu tác động vào hoặc các yếu tố quyết định cung cấp oxy cơ tim hoặc nhu cầu oxy cơ tim, hoặc cả hai Với tiếp cận này, thì β-blockers, CCBs, và liệu pháp nitrate đã được chứng minh có hiệu quả trong dự phòng các triệu chứng thiếu máu cục

bộ Tháng 1/2006, US Food and Drug Administration (FDA) đã chấp thuận ranolazine, là một nhóm thuốc mới đầu tiên được chấp thuận để điều trị đau thắt ngực

ổn định mạn tính trong 20 gần đây Không giống các thuốc chống đau thắt ngực truyền thống, thì ranolazine không tác động lên tần số tim hoặc huyết áp Lựa chọn thuốc thiếu máu cục bộ đặc hiệu cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính nên xem xét đến các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân cũng như các khuyến cáo từ guideline

β-BLOCKERS

β-Blockers chủ yếu làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách hạ thấp tần số tim và giảm khả năng co bóp cơ tim Cả chọn lọc trên β và α-1 đều không có sự khác nhau về hiệu quả dự phòng thiếu máu cục bộ, và do đó lựa chọn một thuốc cho bệnh nhân sẽ là phụ thuộc vào giá thuốc, số lần dùng hàng ngày, và biểu hiện của các bệnh kết hợp khác Các β-Blocker có hoạt động kích thích giao cảm không được sử dụng thường quy cho những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định do giảm hiệu quả Liều β-blocker nên được điều chỉnh cho đến khi tần số tim mục tiêu từ 55 - 60 lần/phút và do đó cần đặc biệt kiên nhẫn.34 β-Blockers nên tránh dùng trong đau thắt ngực do co thắt mạch vành nguyên phát và nó có thể làm nặng thêm các triệu chứng trên những bệnh nhân có

bệnh đường thở hoạt động hoặc bệnh động mạch ngoại vi PAD Tác dụng phụ thường gặp nhất khi điều trị lâu dài gồm nhịp tim chậm, hạ huyết áp, mệt mỏi và rối loạn chức năng tình dục Một số bệnh lý khác có thể ngăn cản việc sử dụng β-blocker như

NITRATES

Nitrates có sẵn ở nhiều dạng khác nhau và các lựa chọn sẵn có được liệt kê trong Bảng 12-4 Không quan tâm đến dạng của nitrate, thì tất cả các nitrate đều có hiệu quả dự phòng hoặc làm giảm các triệu chứng thiếu máu cục bộ nếu được sử dụng thích hợp,

kể cả khoảng thời gian không sử dụng nitrate Nitrates có thể làm tăng cung cấp oxy

cơ tim thông qua tác dụng giãn các động mạch vành, cũng như giảm nhu cầu oxy

cơ tim thông qua giảm tiền gánh Nitrates gây giãn mạch thông qua chuyển hóa

trong dự phòng các triệu chứng đau thắt ngực NTG dưới lưỡi là một thuốc quan trọng để điều trị các cơn đau ngực cấp tính Các tác dụng thường gặp của liệu pháp nitrate gồm hạ huyết áp, chóng mặt, và đau đầu Đau đầu thường sẽ vẫn tiếp tục liệu pháp và có thể điều trị bằng acetaminophen Sử dụng đồng thời các thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (trong vòng 24 giờ đối với sildenafil và vardenafil, 48 giờ đối với tadalafil) là chống chỉ định do nguy cơ tụt huyết áp đe dọa tính

Ngược lại với diltiazem hoặc verapamil, thì nhóm dihydropyridines (DHPs) như nifedipine, amlodipine, felodipine, isradipine, và nicardipine không làm chậm dẫn truyền trong tim Chúng có hiệu quả giãn mạch ngoại vi mạnh hơn và có thể có phản xạ tăng tần số tim Tất cả các thuốc DHPs đều có tác dụng cường tim âm tính, nhưng trên lâm sàng, tác dụng này bị che lấp bởi phản xạ hoạt hóa giao cảm và giảm hậu gánh Hiệu quả của những hoạt động dẫn đến không làm giảm hoặc chỉ

Cả DHP và non-DHP CCBs đều tạo ra tăng cung cấp oxy cơ tim thông qua giãn các động mạch vành, cũng như giảm nhu cầu oxy cơ tim thông qua giảm áp lực thành cơ tim (bằng cách giảm huyết áp hệ thống) Tuy nhiên, non-DHP CCBs được cho là làm giảm nhu cầu oxy cơ tim lớn hơn bởi vì nó còn có tác dụng giảm tần số tim và khả năng co bóp Mặc dù đã được định nghĩa là cùng trong một nhóm thuốc, nhưng điều

quan trọng là xem xét DHPs và non-DHPs riêng biệt khi cân nhắc sử dụng chúng cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính Giảm tần số tim và khả năng co bóp

cơ tim bằng non-DHPs có thể có lợi cho một số bệnh nhân, mặc dù bất lợi cho một

số bệnh nhân khác như bệnh nhân có giảm chức năng thất trái hoặc nhịp chậm Ngược lại, amlodipine và felodipine đã được chỉ ra là an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và là một lựa chọn phù hợp để dự phòng các

thận trọng khi được sử dụng kết hợp với cyclosporine, carbamazepine, lithium, amiodarone, và digoxin Non-DHP CCB nên tránh ở hầu hết các trường hợp trên do

phụ thuộc vào thuốc nào được sử dụng Sử dụng non-DHP CCBs có thể gây nhịp chậm, hạ huyết áp và block AV Những bệnh nhân đang sử dụng DHP CCBs có thể

RANOLAZINE

Ranolazine là một thuốc chống thiếu máu cục bộ ức chế kênh natri muộn, do đó làm giảm natri trong tế bào Khi thiếu máu cục bộ cơ tim, natri đi vào tế bào tăng, dẫn đến calcium nội bào quá tải thông qua kênh vận chuyển sodium/calcium Tăng quá mức calcium nội bào dẫn đến các thay đổi thúc đẩy và làm nặng thiếu máu cục bộ, như tăng

áp lực thành cơ tim và giảm tưới máu vi mạch Bằng cách ức chế natri đi vào, thì ranolazine có tác dụng dự phòng rối loạn chức năng co bóp gây ra bởi thiếu máu cục

bộ và làm chậm khởi phát đau thắt ngực Sự khác nhau chủ yếu giữa ranolazine và các thuốc chống đau thắt ngực truyền thống là nó không có tác dụng trên huyết áp và tần

số tim Do có ít tác dụng về mặt huyết động nên nó là một thuốc hữu ích cho những bệnh nhân cần liệu pháp chống đau thắt ngực sâu hơn nhưng lại có huyết áp và tần số tim thấp.41

p 214

p 215

Table 12-4

Các Nitrate Thường Được Kê

Thời gian Khởi phát

Tác dụng ngắn

NTG Ngậm dưới lưỡi 10–30 phút 1–3 a b

0.4–0.6 mg , NTG Xịt qua lưỡi 10–30 phút 2–4 a b

0.4 mg/lần xịt , NTG IV 3–5 phútc 1–2 Bắt đầu 5 mcg/phút Tăng dần mỗi

3–5 phút cho đến khi đau giảm hoặc xuất hiện tụt huyết áp

NTG Dán trên da 4–>8 giờ 30–60 Bắt đầu 0.1–0.2 mg/h; chỉnh đến 0.8

mg/hour f

NTG Qua niêm mạc 3–6 giờ 2–5 1–3 mg mỗi 3–5 giờ f

ISMN g Viên (ISMO, 7–8 giờ 30–60 bắt đầu10–20 mg BID (sáng và trưa)

Viên giải phóng 8–12 giờ 30–60 bắt đầu 60 mg mỗi ngày; chỉnh liều chậm (Imdur) 30–120 mg mỗi ngày

b

Viêm NTG dưới lưỡi bị tan nhanh bởi nhiệt, độ ẩm và ánh sáng Chúng nên được bảo quản ở nơi mát, khô; không được mở nắp hoặc làm lạnh Các viên này nên được bảo quản trong các hộp chứa của nhà sản xuất hoặc lọ thủy tinh bởi vì chúng bay hơi và gắn nhiều vào lo nhựa và cotton Trước đây, lưỡi có vị chua là một gợi ý các viên còn tốt, nhưng các dạng mới hơn chỉ gây chua trong khoảng 75% bệnh nhân

c

Khoảng thời gian sau khi ngừng truyền

d

Dạng tác dụng kéo dài của nitrates là những thuốc có hiệu quả, nhưng quan trọng là hiểu các hạn chế của chúng

để đạt được hiệu quả tối ưu Viên ISDN dưới lưỡi có thời gian khởi phát và khoảng thời gian tác dụng nằm giữa NTG dưới lưỡi và ISDN uống Do dạng uống có tính chuyển hóa trước hệ thống cao (first-pass) ở cả NTG và ISDN, nên liều rất có thể được được đòi hỏi so với dạng dưới lưỡi hoặc dạng nhai Liều đường uống thấp (2.5 mg NTG, 5 mg ISDN) có thể không hiệu quả; Liều cao như 9 mg NTG và 60 mg ISDN không phải là không thường gặp Mặc dù công bố tác dụng kéo dài, nhưng dạng thuốc mỡ và uống thường chỉ có hiệu quả trong khoảng 4–8 giờ, ngay cả khi dùng với dạng phóng thích kéo dài SR Ngoài ra, sử dụng liên tục hàng ngày dẫn đến xuất hiện nhanh hiện tượng dung nạp (xem note f)

e

Squeeze 1–2 inches of ointment onto the calibrated paper enclosed in the package with tube Carefully spread the ointment on chest in a thin layer ˜2 inches by 2 inches in size Keep area covered with applicator paper Wipe off previous dose before adding new dose or if hypotensive If another person applies the ointment, avoid contact with fingers or eyes to prevent headache or hypotension

f

Dosage regimens should maintain a nitrate-free interval (e.g., bedtime) to decrease tolerance development Give last oral dose or remove ointment or transdermal patch at 7 PM Give last dose of SR ISDN in early afternoon g

Major active metabolite of ISDN; 100% bioavailable; no first-pass metabolism, but tolerance may still occur Rapid-release form (ISMO, Monoket) as 10- and 20-mg tablets Extended-release form (Imdur) as 60-mg tablets Okay to cut Indur in half, do not crush or chew

BID, 2 times daily; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMN, isosorbide monohydrate; IV, intravenous; NTG, nitroglycerin; SL, sublingual; SR, sustained-release

Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đã chứng minh ranolazine là một thuốc có hiệu quả làm giảm các cơn đau thắt ngực khi kết hợp vào các liệu pháp CCBs hoặc nitrate tác dụng dài Các nghiên cứu sau đó đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả dài hạn,

và thuốc này có thể được cân nhắc ở bất kì giai đoạn nào trong điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm đau đầu, táo bón, chóng mặt và buồn nôn Thuốc này bị chuyển hóa chủ yếu trong gan thông qua cả cytochrome P-450 enzymes CYP3A4 và CYP2D6; do đó, cần chú ý đến các tương tác thuốc tiềm tàng CYP3A4 là con đường chính trong chuyển hóa và sử dụng ranolazine bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng gan và những bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế và cảm ứng CYP3A4 như ketoconazole hoặc rifampin, tương ứng Ranolazine chống chỉ định ở những bệnh

Tái Thông Vành

Tái thông vành, bằng CABG hoặc PCI, là nên tảng trong điều trị bệnh nhân có CAD Các mục tiêu tái thông vành không khác với toàn bộ mục tiều điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính, đó là, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và dự phòng NMCT và tử vong Trước đây, chủ yếu chỉ tập trung vào so sánh CABG, PCI, điều trị bằng thuốc và hiệu quả của chúng trong giảm các triệu chứng và cải thiện tiên lượng Đối với một nhóm lớn bệnh nhân có CAD, thì tái thông vành bằng CABG hoặc PCI đã được thấy là ưu tiên hơn so với điều trị bằng thuốc đơn thuần về mục tiêu giảm triệu chứng trong 1 năm, mặc dù không có sự khác biệt về nguy cơ tử vong toàn bộ giữa các chiến lược điều trị này.42 Tuy nhiên, CABG có xu hướng ưu tiên hơn tạo ra giảm triệu chứng lâu dài, cũng như làm giảm sự cần thiết phải tái thông vành lặp lại so với PCI Khi xem xét các nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng hơn hoặc có biểu hiện rối loạn chức năng thất trái, thì sự khác biệt về nguy cơ tử vong lâu dài có thể thấy rõ trên các chiến lược điều trị khác nhau Đối với những bệnh nhân có bệnh 2 thân, hoặc 3 thân vành, hẹp động mạch trái chính đáng kể, hoặc có rối loạn chức năng thất trái, thì CABG đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong trong 5 năm so với PCI hoặc liệu pháp thuốc đơn thuần.21

p 215

p 216

Bảng 12-5

Các Thuốc Chẹn Kênh Calcium Trong Đau Thắt Ngực

Liều thường dùng cho

Dihydropyridines

Amlodipine Đau ngực, THA 2.5–10 mg mỗi ngày 2.5, 5, 10 mg tab

Felodipine THA 5–20 mg mỗi ngày 5, 10 mg ER tab

Isradapine THA 2.5–10 mg BID 2.5, 5 mg IR cap

5–10 mg mỗi ngày 5, 10 mg CR tab Nicardipine Đau ngực (IR only), 20–40 mg TID 20, 30 mg IR cap

THA

30–60 mg BID 30, 45, 60 mg SR cap Nifedipine Đau ngực, THA 10–30 mg TID 10, 20 mg IR cap

30–180 mg mỗi ngày 30, 60, 90 mg ER tab Nisoldipine THA 20–60 mg mỗi ngày 10, 20, 30, 40 mg ER tab

Diphenylalkylamines

Verapamil Đau ngực, THA, 30–120 mg TID/QID 40, 80, 120 mg IR tab

SVT

120–240 mg BID 120, 180, 240 mg SR tab 120–480 mg every HS 180, 240 mg DR, ER tab

120, 180, 240, 360 mg ER cap

100, 200, 300 mg DR, ER tab

có bệnh 3 thân vành hoặc có bệnh đa thân vành cộng với rối loạn chức năng thất trái Đối với những bệnh nhân có CAD ít nặng hơn, thì PCI có thể được sử dụng để tạo ra các lợi ích tương tự về nguy cơ tử vong khi so sánh với CABG, nhưng có thể không có hiệu quả giảm triệu chứng hoặc cần phải thực hiện tái thông vành lặp lại Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều trị tích cực bằng thuốc, gồm liệu pháp hạ lipid tích cực, có thể có thể có hiệu quả tương đương PCI về cải thiện tiên lượng lâu dài, nhưng

có thể thấp hơn về hiệu quả giảm đau thắt ngực.1,43,44 Các nghiên cứu này có ý nghĩa là chúng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện các chiến lược mà làm giảm tiến triển CAD, không quan tâm đến tái thông vành có được sử dụng hay không Các vấn đề về thuốc mà bác sỹ phải đối với ngày nay là không chỉ tối ưu hóa điều trị CAD bằng thuốc mà còn tạo ra hiệu quả điều trị dự phòng các biến chứng của PCI

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA ĐAU THẮT

NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH

CASE 12-1

QUESTION 1: J.P., 62 tuổi, là một nông dân chăn nuôi bò sữa, được nhập viện để đánh giá đau ngực Khoảng

3 tuần trước khi nhập viện, ông ta thấy có đau ngực sau xương ức khi mang vật nặng vào để cân hoặc khi đi lên dốc Ông mô tả đau cảm giác thắt nghẹt hay bị ai đó ép lại nhưng không bao giờ xảy ra khi nghỉ và không liên quan đến bữa ăn, stress cảm xúc, hay một thời gian đặc biệt trong ngày Khi J.P ngừng làm việc, thì đau kết thúc trong khoảng 5 phút

Mẹ và anh trai của J.P đã chết vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 62 và 57, tương ứng; bố của ông, người còn sống ở tuổi 86, đã được cứu sống từ một lần NMCT và một lần đột quỵ Tiền sử gia định (trừ J.P.)

Khi nhập vào khoa tim mạch, J.P không có biểu hiện lo lắng nào Các dấu hiệu sống khi nghỉ gồm huyết áp tư thế nằm ngữa 145/95 mm Hg (lần khám cuối cùng, 130/85 mm Hg); mạch đều, 84 beats/minute (lần khám cuối cùng, 78 beats/minute), và tần số thở, 12 breaths/minute Ông ta không có phù ngoại vi và tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi trong giới hạn bình thường Khám bụng không có gì đáng kể Ông tỉnh táo và định hướng tốt Nghe tim thấy tần số đều có tiếng tim S 1 và S 2 bình thường; tiếng S 3 và S 4 và tiếng thổi không nghe thấy ECG 12 đạo trình chỉ nhịp xoang tần số 84 lần/phút, không có bằng chứng của NMCT trước đó, tất cả các khoảng trong giới hạn bình thường

Các giá trị xét nghiệm lúc nhập viện gồm:

Creatinine máu, 1.4 mg/dL

Tỷ số albumin–creatinine niệu, 27 mg/mmol

X quang ngực trong giới hạn bình thường

J.P biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng gì phù hợp với chẩn đoán đau thắt ngực ổn định mạn tính ?

J.P mô tả đau ngực của ông gồm một vài đặc điểm thường gặp của đau thắt ngực (Bảng 12-2).1–3 Vị trí đau ngực sau xương ức của J.P là điển hình, mặc dù một số bệnh nhân khác mô tả đau lan lên cánh tay trái hoặc đau được cho là bắt đầu ở vùng vai hoặc cằm Đau của J.P được mô tả là cảm giác thắt nghẹt hoặc như bị ai đó ép lại, cái mà cũng thường gặp; cảm giác căng đầy ở họng và cằm có thể xảy ra đồng thời hoặc thay thế đau ngực Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể không xem những cảm giác này là đau, mà mô tả chúng bằng cảm giác ngực như bị ép hoặc tức nặng Nhiều bệnh nhân than phiền khó thở Các triệu chứng của J.P đều liên quan đến vận động và gắng sức—cả 2 yếu tố này đều thúc đẩy đau thắt ngực Hầu hết các cơn đau thắt ngực khi gắng sức xảy ra trong vài phút và giảm khi nghỉ Bởi vì J.P chưa bao giờ mua các thuốc cho đau ngực của ông nên đáp ứng với NTG không thể xác định

Sau khi có mô tả chi tiết về triệu chứng của J.P., bác sỹ của ông ta có thể phân tích đau ngực của ông và tiến hành đánh giá toàn bộ Ban đầu, đau ngực này nên được phân loại là đau thắt ngực điển hình, đau thắt ngực không điển hình, hoặc đau ngực không do tim Ngoài ra, đau thắt ngực cũng nên được phân thành ổn định hoặc không ổn định Sự phân loại này là quan trọng bởi vì nó gợi ý nguy cơ ngắn hạn của hội chứng vành cấp có thể đe dọa tính mạng hay không Thực hiện phân loại đau thắt ngực của J.P theo thang điểm đánh giá khách quan (e.g., hệ thống

65 tuổi có các triệu chứng độ II có thể dung nạp được, nhưng các triệu chứng tương

tự có thể làm giảm đáng kể hoạt động trên một bệnh nhân 50 tuổi

Đau ngực của J.P gồm các đặc điểm về tính chất và khoảng thời gian của đau thắt ngực, tăng lên khi gắng sức và giảm khi nghỉ; do đó, sự kết hợp các triệu chứng của J.P có thể được phân loại là đau ngực điển hình tuy nhiên, các triệu chứng của J.P không xảy ra khi nghỉ, nên nó được phân loại là đau thắt ngực ổn

Khám thực thể của J.P cũng nên đánh giá khả năng biểu hiện vữa xở ở các mạch máu lớn khác (bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, phình động mạch chủ bụng) Biểu hiện của hạt xanthomas sẽ gợi ý đến tăng cholesterol máu nặng, nhưng những dấu hiệu này không thấy ở J.P

lý màng ngoài tim, những không giúp chẩn đoán xác định có CAD Electron bean computed tomography hoặc CCTA có thể được sử dụng để phát hiện có vữa xơ mạch vành, nhưng đối với J.P thì chúng không mang lại các thông tin tiên lượng sự

Với mức hoạt động và lối sống hiện tại của J.P, thì ông ta có thể thực hiện được test dung nạp gắng sức Test gắng sức sẽ là phương thức chẩn đoán ban đầu phù hợp đối với J.P do nó không xâm phạm, độ tin cậy cao, cũng như có thể mang lại thông tin giúp tiên lượng về nguy cơ NMCT và tử vong cho J.P Do đó, test stress, trong trường này bằng gắng sức hơn là sử dụng thuốc, là một phương thức chẩn đoán ban đầu tốt nên được sử dụng cho J.P

CASE 12-1, QUESTION 4: J.P có nên được thông tim? Các kết quả của thủ thuật xâm phạm này sẽ thay đổi điều trị như thế nào?

Thông tim và chụp mạch vành là test tốt nhất để xác định chẩn đoán CAD Ngoài

ra, chụp mạch vành là phương pháp chính xác nhất xác định các nguyên nhân ít gặp của đau thắt ngực ổn định mạn tính, như co thắt mạch vành.1

p 217

p 218

Mặc dù chụp mạch vành có hiệu quả xác định các mảng vữa xơ gây hạn chế dòng chảy trong mạch vành, nhưng nó không cung cấp thông tin các tổn thương này có đang gây ra triệu chứng lâm sàng hay không Test stress thường là phương thức ban đầu phù hợp hơn để mổ tả thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi gắng sức Những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ đáng kể qua test stress, thì sau đó nên được thực hiện thông tim để xác định chẩn đoán và mức độ bệnh Các kết quả của chụp

mạch vành sẽ là hữu ích để xác định nguy cơ tử vong hoặc NMCT của J.P và, các điều trị cần thiết sau đó Ví dụ, những bệnh nhân có hẹp đáng kể động mạch trái

Phân Tầng Nguy Cơ và Tiên Lượng

CASE 12-1, QUESTION 5: Sau khi có test stress dương tính và được thực hiện thông tim sau đó, thì J.P được phát hiện có bệnh mạch vành 2 thân, với hẹp 55% và 70% trong mạch vành phải (RCA) và mạch mũ, tương ứng; Động mạch liên thất trước (LAD) không thấy tổn thương Tiên lượng cho J.P là như thế nào?

Tiên lượng đối với những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định phụ thuộc vào biểu hiện của các yếu tố khác và các bệnh lý kết hợp Mức độ của bệnh mach vành CAD, chức năng thất, đáp ứng với test stress, cũng như đánh giá lâm sàng ban đầu, tất cả đều giúp tạo ra đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân Hình thành mức độ nguy cơ

Tiền sử và khám thực thể của J.P gợi ý rằng ông ta không có suy tim; chức năng thất trái giảm sẽ là một dấu hiệu đáng ngại lúc này J.P cũng không có bệnh 3 thân vành hoặc tổn thương động mạch liên thất trước J.P có đái tháo đường type 2, điều này làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lại của ông ta J.P không có các bệnh đồng mắc nặng khác, không có rối loạn chức năng cơ tim, cũng như với mức độ bệnh mạch vành hiện tại gợi ý tiên lượng của J.P lúc này là thuận lợi nếu như ông ta được bắt đầu các chiến lược điều trị phù hợp đã được chứng minh làm

Điều Trị Đau Thắt Ngực Ổn Định Bằng Thuốc

CASE 12-1, QUESTION 6: J.P nên được bắt đầu điều trị như thế nào tại thời điểm này? Ông ta có nên được tái thông vành bằng PCI hoặc CABG, hay nên điều trị bằng thuốc?

Như đã thảo luận trước đó, các mục tiêu điều trị CAD và đau thắt ngực đối với J.P bao gồm giảm các triệu chứng và giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, nhằm cải thiện chất lượng sống, cũng như dự phòng các biến chứng nặng của CAD như NMCT và

hiện đồng thời thông qua tái thông vành, điều trị thuốc, hoặc cả hai Bên cạnh việc lựa chọn chiến lược điều trị để giảm các triệu chứng thiếu máu cục bộ, thì các liệu pháp dự phòng tử vong (các thuốc bảo vệ mạch máu) nên được ưu tiên

Lúc này, CABG không phải là lựa chọn tốt nhất cho J.P bởi vì các chỉ định thường gặp đối với liệu pháp phẫu thuật bắc cầu này gồm có tổn thương động mạch trái chính, bệnh 3 thân vành (đặc biệt khi có chức năng thất trái giảm), hoặc điều trị bằng thuốc không hiệu quả 1,20

Tuy nhiên, tái thông vành bằng PCI là một lựa chọn tốt cùng với điều trị bằng thuốc đơn thuần Mặc dù PCI không có lợi ích về tỷ lệ tử vong hơn điều trị bằng thuốc tại thời điểm này, nhưng nó đã được chỉ ra là làm giảm tái phát các triệu chứng ngắn

nguy cơ tích cực, thì tiến triển CAD và kiểm soát triệu chứng thiếu máu cục bộ sẽ

hoặc điều trị thuốc đơn thuần, nên được áp dụng cho J.P vì vậy quyết định có thể được tạo ra theo mong muốn của ông Nhìn chung, J.P có thể sẽ tốt bằng điều trị thuốc đơn thuần Tuổi thọ của ông ta phụ thuộc vào tiến triển của bệnh và hình thành các biến chứng khác của CHD (suy tim, NMCT, đột tử)

Các Yếu Tố Nguy Cơ và Thay Đổi Lối Sống

CASE 12-1, QUESTION 7: Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với CAD biểu hiện ở J.P là gì? Cái nào trong số chúng có thể thay đổi được ?

Bước đầu tiên trong điều trị bất kể bệnh nhân nào có đau thắt ngực ổn định mạn tính hay CAD nên là thay đổi các yếu tố nguy cơ đang có và thực hiện lối sống khỏe mạnh Bằng cách giải quyết các vấn đề bên dưới, cái mà có thể dẫn đến hình thành CAD, thì có thể làm chậm tiến triển của bệnh và dự phòng các biến chứng của CAD Các khuyến cáo hiện nay đối với mục tiêu điều trị các yếu tố nguy cơ

trên, thì cũng nên chú ý đến bằng chứng ưu tiên các liệu pháp thuốc đặc hiệu mà có bằng chứng làm giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong Các ví dụ như sử dụng các thuốc

J.P có một vài các yếu tố nguy cơ đối với CAD, một số không thể thay đổi được, như tuổi trung niên, giới nam và tiền sử gia đình có CAD Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu, hút thuốc và có thể là stress, có thể thay đổi được mạnh mẽ để làm giảm các biến chứng bất lợi cho J.P Tăng huyết áp của ông nên được kiểm soát và liệu pháp statin nên được bắt đầu (xem Chương 8,

được hạ thấp xuống với mục tiêu < 7% (xem Chương 53, Đái tháo đường) Thay đổi chế độ ăn và giảm cân đối với J.P là bắt buộc, bởi vì chúng có thể thúc đẩy một

số yếu tố nguy cơ Tuy nhiên, J.P không hút thuốc, cái mà làm tăng đáng kể nguy

Can Thiệp Chế Độ Ăn

CASE 12-1, QUESTION 8: Có các dạng chế độ ăn nào đã được chứng minh làm giảm biến cố tim mạch, mà