Bài giảng TKNT cơ bản trong thực hành lâm sàng

Bài giảng TKNT cơ bản trong thực hành lâm sàng trình bày các nội dung chính sau: Tác dụng và chỉ định thông khí nhân tạo, phương thức và các thông số cài đặt, thông số đánh giá và theo dõi, tác động sinh lý của thông khí nhân tạo,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

TKNT cơ bản trong thực

hành lâm sàng

Bs Phùng Nam Lâm

Tác dụng và chỉ định

• Tác dụng:

– Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xy cho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thông thường

– Hỗ trợ thông khí: đảm bảo giữ thông khí đủ và giúp

cơ hô hấp nghỉ

Thở tự nhiên ≠ Thông khí nhân tạo

– Phân phối khí “đều”

– “tối ưu” TK/tưới máu

– Thuận lợi tuần hoàn máu

TM về

• Bn chủ động/tự quyết

định nhịp thở & kiểu thở

TKNT AL dương

• AL dương của máy thở

“bơm/đẩy” khí vào phổi

• AL lồng ngực dương trong thì thở vào

– Phân phối khí “không đều” – Vùng TK/tưới máu

– Giảm tuần hoàn máu TM

về

• Máy thở “áp đặt” hoàn hoàn /một phần

6

Tác động sinh lý của TKNT

• Thông khí

– Có thể phân phối khí không đồng đều

• Thở áp lực phân phối khí tốt hơn thở thể tích

• Barotrauma, tổn thương phổi do thở máy

Tobin Principes and practical of MV 2006;Dean Essentials of MV 2005

Emergency Department Bachmai 8

Tác động sinh lý của TKNT

• Thận: cú thể giảm lượng nước tiểu

– tưới mỏu thận (giảm cung lượng tim)

– Tăng ADH, giảm ANP

• Gión dạ dày, tổn thương n.m tiờu hoỏ do stress

• Tăng ALNS

• Rối loạn giấc ngủ

Chỉ định

• Quyết định TKNT cho BN là cân nhắc trên từng

trường hợp trên cơ sở tính toán lợi-hại đối với Bn và tình trạng bệnh

– Barotrauma, volotrauma, VILI

– Viêm phổi (VAP)

– Ống NKQ

– Thận, ống tiêu hóa

Chỉ định

• CĐ khi có SHH hoặc có nguy cơ hiển hiện SHH

• Quyết định dựa chủ yếu vào theo dõi bên người bệnh, lâm sàng, tình trạng thực tế và diễn biến

– Tình trạng hô hấp, tiến triển của tình trạng hô hấp tim mạch và các dấu hiệu sống; bệnh lý nguyên nhân

– Khí máu động mạch không phải lúc nào cũng có và đôi khi chậm trễ

Chỉ định

• Bn vào viện vì khó thở, thở nhanh, đau tức ngực

• Tỉnh, mệt lả, thở nhanh co kéo 38 lần/phút, vã

mồ hôi, nói đứt quãng, tím quanh môi, SpO2

88%, HA 80/60, tim nhanh đều 150/ph, phổi ran

ẩm 2 đáy

– TKNT?

– Chờ khí máu đ/m?

– Chờ Xq và ECG?

vã mồ hôi, nói đứt quãng, không rõ tím, SpO2 94%,

HA 120/80, xu hướng giảm dần xuống 90/60, tim nhanh đều 120-150/ph, phổi ran ẩm 2 bên

– TKNT?

– Chờ khí máu đ/m?

– Chờ Xq và ECG?

Suy hô hấp giảm ô xy

• TKNT giúp cung cấp ô xy áp lực dương (TKNT

áp lực dương), giúp đảm bảo ô xy máu

• Nguyên nhân và cơ chế thường gặp:

– Rối loạn thông khí/tưới máu

– Shunt: Viêm phổi, xẹp phổi, phù phổi huyết động, suy tim, tắc động mạch phổi…

• Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm khoang liên sườn

• Giảm khả năng nói câu liên tục (nói đứt quãng)

• Thở bụng ngực nghịch thường, luân phiên

• TKNT: hỗ trợ 1 phần hoặc hoàn toàn công thở, cho cơ hô hấp nghỉ và đảm bảo thông khí

– Cần đảm bảo thở đồng thì theo máy

Suy hô hấp tăng CO2

• TKNT giúp đảm bảo thông khí phế nang và hạn chế tăng CO2

– Đảm bảo thông khí phút, giảm khoảng chết

– Nguy cơ giảm CO2 quá nhanh gây kiềm hô hấp và tụt

Sốc

• TKNT

– Kiểm soát đường thở (nếu đặt NKQ)

– Giảm tiêu thụ ô xy: TKNT hỗ trợ công và cho cơ hô hấp nghỉ, làm giảm tiêu thụ ô xy cho cơ hô hấp – giảm trương lực giao cảm

Nguyên lý và Phương thức

Thông khí nhân tạo: áp lực vs thể tích

• Kiểu thở áp lực: máy thở kiểm soát áp lực đỉnh (PIP)

– Cài đặt PIP trên máy thở

– Vt và dòng thay đổi tùy theo sức cản và độ giãn nở của phổi

• Kiểu thở thể tích: máy thở kiểm soát thể

tích (Vt)

– Cài đặt Vt trên máy thở (hoặc dòng) và Ti

– Áp lực sẽ thay đổi tùy sức cản và độ giãn nở của phổi

Áp lực trung bình đường thở - Mean Airway Pressure (MAP)

Áp lực đỉnh đườngthở - Peak Airway Pressure (PIP)

Áp lực cao nguyên (Pplateau)

27

Các pha của nhịp thở

• Khởi động thở vào Inspiratory effort (nếu thở tự nhiên)

• Thở vào Inspiration (máy thở đẩy khí vào phổi)

– Cao nguyên thở vào (có thể không có)

thë vµo

thë ra

29

Khởi động thở vào

• Bn khởi động:

– Bn thở tự nhiên

– Thời gian thở ra đủ dài

• 2 kiểu khởi động (trigger) máy thở:

30

Th× thë vµo

• Máy thở bắt đầu cung cấp thở vào khi:

– Bn có hoạt động thở đủ để khởi động (trigger) hoặc

– Tần số đặt trên máy quyết định đến thời điểm thở vào

• Thở vào được càI đặt theo đích:

– Thể tích: đạt được Vt càI đặt – thời gian đạt được Vt tuỳ thuộc dòng thở vào

– áp lực: đạt được áp lực càI đặt và duy trì áp lực này trong thời gian càI đặt

• Dòng thở vào có thể càI đặt hoặc thay đổi

– CàI đặt hoặc bị giới hạn trong kiểu thở thể tích

– Thay đổi (thường là kiểu dòng giảm dần) trong kiểu thở áp lực

31

Giới hạn thở vào

• Là biến giới hạn hay biến mục tiêu (limit

variable hoặc target variable)

32

ChuyÓn tõ thë vµo sang thë ra

• Thở thể tích: khi đạt được thể tích càI đặt

– Có thể có cao nguyên

• Thường áp dụng nhằm tăng huy động phế nang

• Làm tăng thời gian thở vào

• Thở áp lực: khi đạt áp lực đích (càI đặt) và đủ thời gian (càI đặt) duy trì áp lực đích

– Máy thở thực hiện thở vào (giới hạn và kết thúc)

– Công của nhịp thở  máy thở đảm nhiệm

– Nếu Bn trigger khởi động nhịp thở: bn thực hiện

công khởi động nhịp thở

• Nhịp thở hỗ trợ:

– BN trigger (BN thực hiện công khởi động)

– Máy thở cung cấp một phần công thở

• PSV

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV)

• Điều khiển ngắt quãng (SIMV)

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV)

• Điều khiển ngắt quãng (SIMV)

Điều khiển liên

– Báo động và các thông số theo dõi

• Nối máy thở vào bệnh nhân

• Đánh giá và điều chỉnh cài đặt

– Đánh giá lâm sàng

– Khí máu động mạch

– Thông số theo dõi trên máy thở

Cài đặt

• Cài đặt ban đầu tùy thuộc bệnh nguyên nhân và tình trạng cơ học phổi

• Phương thức

– VC hay PC: đa phần khởi đầu bằng VC

• Chuyển dần sang áp lực khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

• PC thường áp dụng cho: tổn thương phổi nặng, TE < 10kg

• Phương thức hỗ trợ ngay khi có thể

– Điều khiển liên tục, ngắt quãng hoặc thở tự nhiên

• Thường áp dụng CMV (a/c)

• Chuyển SIMV hoặc PSV khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

Cài đặt ban đầu

• PC

– PIP – Ti (và I:E) – Rise Time

Cài đặt ban đầu

• Các thông số chung

– FiO2:

• Có thể 100% ban đầu nếu suy hô hấp nặng

• Điều chỉnh dần theo SpO2 và khí máu đ.m (PaO2): thường 30-60%

• Thường lựa chọn Trigger dòng: 1-3 L/ph

• Quá nhạy: autocycling

• Quá cao: bn không khởi động nhịp được, tăng công hô hấp

– PEEP: 0-5 cmH2O (duy trì thể tích cặn chức năng và phòng xẹp phổi)

Cài đặt ban đầu

• VC:

– Vt: 6-12 ml/kg cân nặng lý tưởng

• Thường 8-10

• 6-8 với bệnh lý giảm compliance (ARDS)

• 10-12-15 với bệnh lý thần kinh cơ, nguy cơ xẹp phổi

• Giữ Pplateau < 30 cmH2O và pH trong giới hạn cho phép (>7,2-7,3)

– F (dòng) để đạt I:E mong muốn (40-100 L/ph)

• Theo dõi áp lực đỉnh đường thở và AL cao

nguyên

– Đặt giới hạn AL đỉnh < 45 cmH2O

– AL cao nguyên < 30 cmH2O

Cài đặt ban đầu

AL cao nguyên (Pplateau)

• Để giảm AL cao nguyên

– Cải thiện độ giãn nở

– Giảm Vt

– PEEP?

Điều chỉnh thông số máy thở theo kết

Tiêu chí cần đạt

Tăng PaCO2

• Mục tiêu

– pH > 7,3 – 7,5

– PaCO2: 35-45

• COPD: chấp nhận CO2 cao với pH>7,3

• ARDS: chấp nhận CO2 cao với pH >7,2

TKNT KXN

57

¦u ®iÓm cña TKNT kh«ng x©m nhËp

(so víi TKNT x©m nhËp)

• Không đặt NKQ

• Tránh được nguy cơ & biến chứng do NKQ

• Có thể tiếp cận bn trong giai đoạn SHHC sớm hơn,

trước khi vào khoa HSTC

• Dễ dàng cho chăm sóc

• Hạn chế an thần, giãn cơ…

Hạn chế của TKKXN

• Không có ống NKQ, không kiểm soát đường thở

– Nguy cơ hít vào phổi

– Nguy cơ mất hỗ trợ hô hấp nếu tuột mặt nạ

• AL thở vào ≤ 25 cmH2O

Chỉ định: bệnh lý gây SHHC

• Đợt cấp COPD

• Phù phổi cấp

• Viêm phổi ở bn COPD

• Viêm phổi ở bn suy giảm miễn dịch

• SHHC sau mổ

Caple SM Crit Care Med 2005

Chỉ định: tiêu chuẩn lâm sàng & khí máu

-– Kích thích, không hợp tác (có thể dùng an thần)

– Không có khả năng bảo vệ đường thở

– Rối loạn nuốt

– Tăng tiết nhiều không kiểm soát được

– Suy đa tạng (≥ 2)

– Mới phẫu thuật đường hô hấp trên, đường tiêu hóa trên

S Nava, N Hill The Lancet 2009

Lựa chọn mặt nạ

• Mặt nạ mặt cho đa số trường

hợp SHHC

– Áp khí vào sống mũi và cằm,

dưới môi dưới

• Mặt nạ mũi cho một số trường

hợp không nặng và bn hợp tác

không mở miệng

– Áp khít vào sống mũi và môi trên,

ngay dưới mũi

Chuẩn bị máy thở

• Khởi động máy (test máy)

• Chọn phương thức thở: CPAP hoặc CPAP + PS

– CPAP: phù phổi cấp huyết động

Tiến hành cho thở KXN

• Giải thích

• Áp mặt nạ lên mặt bn: nhẹ vừa đủ khí

– Khi bn hợp tác thở với máy: chuyển sang cố định bằng dây (vừa khí

đủ đút lọt 1-2 ngón tay qua giữa mặt nạ và mặt bn)

– Điều chỉnh phần tỳ trán

• Điều chỉnh lại các thông số:

– PS để đạt Vt > 6ml/kg – CPAP, FiO2 để đạt SO2 > 90%

– Thông thường là IPAP 15 – EPAP/CPAP 5

• Đảm bảo thoải mái tối đa: mặt nạ, thông số áp lực thở… và có thể cân nhắc an thần

Dựa theo S Nava, N Hill The Lancet 2009

Theo dõi & chăm sóc

• Sự thoải mái và hợp tác của bệnh nhân

• Nhịp thở, mức độ khó thở, SO2, nhịp tim, ý thức

• Khí máu động mạch 1-2 giờ sau khi thở NIV

• Theo dõi và chăm sóc chỗ da tỳ đè, khô đỏ mắt

• An thần nếu kích thích

• Thêm bộ phận làm ẩm nhiệt nếu thở > 6 giờ

• Chăm sóc và điều trị kết hợp: thuốc giãn phế quản, thuốc điều trị phù phổi, động viên và hỗ trợ ho, khạc đờm, hút đờm dãi

• NKQ? (cân nhắc trong vòng 1-4 giờ)

Dựa theo S Nava, N Hill The Lancet 2009

Quyết định đặt NKQ?

• Chỉ định rõ ràng

– ngừng thở

– RLYT, kích thích vật vã không kiểm soát được

– Rối loạn huyết động

• Lâm sàng & khí máu không cải thiện hoặc xấu hơn lúc ngay trước thở NIV

Caple SM Crit Care Med 2005

NKQ?

– Tăng sử dụng cơ hô hấp phụ

– Dấu hiệu suy hô hấp nặng lên

– Bệnh nhân yêu cầu

• Nếu ngừng NIV được > 24 giờ: thôi thở NIV

Hess DR, Kacmarek RM 2002

– L©m sµng vµ khÝ m¸u c¶i thiÖn sau 1-2 h

– NÕu kh«ng c¶i thiÖn:

72

HiÖu qu¶ NIV trong Phï phæi cÊp

RCT on 80 patients with cardiogenic pulmonary edema

73

Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006)

CPAP so víi ®iÒu trÞ th«ng thuêng

Gi¶m NKQ 22%

Gi¶m tö vong 13%

Kh«ng t¨ng nguy

c¬ NMCT

74

Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006)

NIV so víi kh«ng NIV

Gi¶m NKQ 18%

Gi¶m tö vong 7%

Kh«ng t¨ng

nguy c¬ NMCT

75

Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006)

CPAP so víi NIV

Kh«ng kh¸c biÖt vÒ:

• Nguy c¬ NKQ

• Tö vong

• Nguy c¬ NMCT

76

Meta-analysis 17 RCT vÒ PPC (Crit Care 2006)

PPC t¨ng PaCO2

NIV ≈ CPAP

77

NC áp dụng TKNT không xâm nhập cho PPC

Khoa Cấp cứu- Bạch mai

• NM Hiến 2004: CPAP - 31 bn PPC huyết động

• CảI thiện lâm sàng và khí máu

• Đặt NKQ: 1 bn (suy thận mãn nặng)

• NĐ Nhân 2006: CPAP bousignac - 36 bn PPC huyết động

• CảI thiện lâm sàng và khí máu

• Đặt NKQ: 1 bn

78

Thông khí nhân tạo

điều trị suy tim, phù phổi cấp huyết động

• TKNT khụng xõm nhập nếu thở O2 và điều trị thụng

thường khụng đạt được tiờu chớ lõm sàng và O2

• Phương thức

– CPAP (CPAP Boussignac)

– CPAP + PS

(PS: 10-15 cmH2O CPAP: 5-8 cmH2O)

• Phối hợp với điều trị thuốc

• Đặt NKQ nếu tiếp tục xấu hoặc khụng cải thiện nhanh chúng

LS & O2 (1-2h)

Ca lâm sàng

• Bn vào viện vì khó thở, thở nhanh

• Tỉnh, thở nhanh co kéo 28 lần/phút, vã mồ hôi, nói đứt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, tím quanh môi, SpO2 92%, HA 200/120, tim nhanh đều

140/ph, phổi ran ẩm 2 đáy

– Hạ áp, lợi tiểu, nitroglycerin

– Khí máu đ/m -Xq và ECG…

– TKNT: TKKXN hay NKQ?

• TKKXN

– Cài đặt? – Theo dõi?

Sau khoảng 1 giờ

• Khó thở không giảm, thở nhanh, co kéo 35 l/ph