Bài giảng thông khí nhân tạo áp lực dương nguyên lý cơ bản và thực hành lâm sàng BS phùng nam lâm

thông khí nhân tạo áp lực dương nguyên lý cơ bản và thực hành lâm sàng

Thóng khì nhân tạo áp lực dương

nguyên lý cơ bản và thực hành lâm sàng

Bs Phùng Nam Lâm

Nguyên lý và phương thức

TKNT áp lực dương

Thóng khì nhân tạo: áp lực vs thể tìch

• Kiểu thở áp lực : máy thở kiểm soát áp lực đỉnh (PIP)

– Cài đặt PIP trên máy thở

– Vt và dòng thay đổi tùy theo sức cản và độ giãn nởcủa phổi

• Kiểu thở thể tìch : máy thở kiểm soát thể tìch (Vt)

– Cài đặt Vt trên máy thở (hoặc dòng) và Ti

– Áp lực sẽ thay đổi tùy sức cản và độ giãn nở của phổi

Áp lực trung bính đường thở - Mean Airway Pressure (MAP)

Áp lực đỉnh đườngthở - Peak Airway Pressure (PIP)

Áp lực cao nguyên (Pplateau)

C¸c pha cða nhịp thở

• Khởi động thở vào

• Thở vào (máy thở đẩy khì vào phổi)

• Kết thúc thở vào, chuyển sang thở ra

• Thở ra

3 0

S ec

P aw

cmH2O

1 0

-Bệnh nhân khởi động

Có trigger Máy khởi động

Không có trigger

KÕt thóc (cycle)

P

– Độ nhạy quá cao: autocycle

• Máy quyết định đến thời điểm thở vào: mặc định theo tần số cài đặt

Th× thë vµo

• Máy thở bắt đầu cung cấp thở vào khi:

– Bn có hoạt động thở đủ để khởi động (trigger) hoặc

– Tần số đặt trên máy quyết định đến thời điểm thở vào

• Thở vào được càI đặt theo đìch:

– Thể tìch: đạt được Vt càI đặt – thời gian đạt được Vt tuỳ thuộc dòng thở vào

– áp lực: đạt được áp lực càI đặt và duy trí áp lực này trong thời gian càI đặt

• Dòng thở vào có thể càI đặt hoặc thay đổi

– CàI đặt hoặc bị giới hạn trong kiểu thở thể tìch

– Thay đổi (thường là kiểu dòng giảm dần) trong kiểu thở áp lực

Giới hạn thở vào

• Là biến giới hạn hay biến mục tiêu (limit

variable hoặc target variable)

Thë vµo

• Thở thể tìch:

– Có thể đặt thời gian cao nguyên

• Thường áp dụng nhằm tăng huy động phế nang

• Làm tăng thời gian thở vào

• Thở áp lực: khi đạt áp lực đìch (càI đặt) máy thở sẽ duy trí áp lực đìch đủ thời gian (càI đặt)

• Tỷ lệ I:E và thời gian thở vào

– Có thể điều chỉnh I:E hoặc thời gian thở vào

– Bính thường I:E = 1:2 - 1:3

• Có thể càI đặt riêng trong một số bệnh lý

Kết thúc thở vào,

(chuyển sang thở ra)

• Là biến kết thúc thí thở vào, bắt đầu thí thở ra (cycle variable)

• Các dạng:

– Kết thúc khi đạt thời gian cài đặt:

• thông khí kiểm soát thể tích (VCV)

• thông khí kiểm soát AL (PCV)

– Kết thúc khi đạt mức dòng định trước:

• hỗ trợ AL (PSV)

– Kéo dàI đến khi:

• Bn có hoạt động thở vào (trigger) hoặc:

• Đạt đến thời gian càI đặt cho nhịp thở tiếp theo

– Máy thở thực hiện thở vào (giới hạn và kết thúc)

– Công của nhịp thở  máy thở đảm nhiệm

– Nếu Bn trigger khởi động nhịp thở: bn thực hiện

công khởi động nhịp thở

• Nhịp thở hỗ trợ:

– BN trigger (BN thực hiện công khởi động)

– Máy thở cung cấp một phần công thở

• PSV

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV)

• Điều khiển ngắt quãng (SIMV)

Kiểm soát giữa các nhịp thở

• Điều khiển liên tục (CMV)

• Điều khiển ngắt quãng (SIMV)

Điều khiển liên

Tác dụng và chỉ định

• Tác dụng:

– Cung cấp ô xy lưu lượng cao: đảm bảo cung cấp ô xycho các trường hợp không đáp ứng thở ô xy thôngthường

– Hỗ trợ thông khì: đảm bảo giữ thông khì đủ và giúp

cơ hô hấp nghỉ

Thở tự nhiên ≠ Thóng khì nhân tạo

– Phân phối khì “đều”

– “tối ưu” TK/tưới máu

– Thuận lợi tuần hoàn máu

TM về

• Bn chủ động/tự quyết

định nhịp thở & kiểu thở

TKNT AL dương

• AL dương của máy thở

“bơm/đẩy” khì vào phổi

Tác động sinh lý của TKNT

• Thông khì

– Có thể phân phối khì không đồng đều

• Thở áp lực phân phối khì tốt hơn thở thể tìch

• Barotrauma, tổn thương phổi do thở máy

Tobin Principes and practical of MV 2006;Dean Essentials of MV 2005

Emergency Department Bachmai 25

Tác động sinh lý cða TKNT

• Thận: cú thể giảm lượng nước tiểu

– tưới mỏu thận (giảm cung lượng tim)

– Tăng ADH, giảm ANP

• Gión dạ dày, tổn thương n.m tiờu hoỏ do stress

• Tăng ALNS

• Rối loạn giấc ngủ

Chỉ định

• Quyết định TKNT cho BN là cân nhắc trên từng

trường hợp trên cơ sở tình toán lợi-hại đối với Bn và tính trạng bệnh

– Barotrauma, volotrauma, VILI

– Viêm phổi (VAP)

– Ống NKQ

– Thận, ống tiêu hóa

Chỉ định

• CĐ khi có SHH hoặc có nguy cơ hiển hiện SHH

• Quyết định dựa chủ yếu vào theo dõi bên người bệnh, lâm sàng, tính trạng thực tế và diễn biến

– Tính trạng hô hấp, tiến triển của tính trạng hô hấp timmạch và các dấu hiệu sống; bệnh lý nguyên nhân

– Khì máu động mạch không phải lúc nào cũng có vàđôi khi chậm trễ

Chỉ định

• Bn vào viện ví khó thở, thở nhanh, đau tức ngực

• Tỉnh, mệt lả, thở nhanh co kéo 38 lần/phút, vã

mồ hôi, nói đứt quãng, tìm quanh môi, SpO2

88%, HA 80/60, tim nhanh đều 150/ph, phổi ran

ẩm 2 đáy

– TKNT?

– Chờ khì máu đ/m?

– Chờ Xq và ECG?

vã mồ hôi, nói đứt quãng, không rõ tìm, SpO2 94%,

– TKNT?

– Chờ khì máu đ/m?

– Chờ Xq và ECG?

Suy hó hấp giảm ó xy

• TKNT giúp cung cấp ô xy áp lực dương (TKNT

áp lực dương), giúp đảm bảo ô xy máu

• Nguyên nhân và cơ chế thường gặp:

– Rối loạn thông khì/tưới máu

– Shunt: Viêm phổi, xẹp phổi, phù phổi huyết động, suytim, tắc động mạch phổi…

• Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm khoang liên sườn

• Giảm khả năng nói câu liên tục (nói đứt quãng)

• Thở bụng ngực nghịch thường, luân phiên

• TKNT: hỗ trợ 1 phần hoặc hoàn toàn công thở, cho cơ hô hấp nghỉ và đảm bảo thông khì

– Cần đảm bảo thở đồng thí theo máy

Suy hó hấp tăng CO2

• TKNT giúp đảm bảo thông khì phế nang và hạn chế tăng CO2

– Đảm bảo thông khì phút, giảm khoảng chết

– Nguy cơ giảm CO2 quá nhanh gây kiềm hô hấp và tụtHA

• Nguyên nhân:

– Thần kinh TƯ

– Giảm thông khì do bệnh lý TK ngoại biện, bệnh cơ, thành ngực

• TKNT

– Kiểm soát đường thở (nếu đặt NKQ)

– Giảm tiêu thụ ô xy: TKNT hỗ trợ công và cho cơ hô hấp nghỉ, làm giảm tiêu thụ ô xy cho cơ hô hấp – giảm trương lực giao cảm

Cài đặt máy thở

– Báo động và các thông số theo dõi

• Nối máy thở vào bệnh nhân

• Đánh giá và điều chỉnh cài đặt

– Đánh giá lâm sàng

– Khì máu động mạch

– Thông số theo dõi trên máy thở

Cài đặt

• Cài đặt ban đầu tùy thuộc bệnh nguyên nhân và tính trạng cơ học phổi

• Phương thức

– VC hay PC: đa phần khởi đầu bằng VC

• Chuyển dần sang áp lực khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

• PC thường áp dụng cho: tổn thương phổi nặng, TE < 10kg

• Phương thức hỗ trợ ngay khi có thể

– Điều khiển liên tục, ngắt quãng hoặc thở tự nhiên

• Thường áp dụng CMV (a/c)

• Chuyển SIMV hoặc PSV khi bn ổn định, có tự thở và chuẩn

bị cai máy

Cài đặt ban đầu

• PC

– PIP – Ti (và I:E) – Rise Time

Cài đặt ban đầu

• Các thông số chung

– FiO2:

• Có thể 100% ban đầu nếu suy hô hấp nặng

• Điều chỉnh dần theo SpO2 và khì máu đ.m (PaO2): thường 30-60%

• Thường lựa chọn Trigger dòng: 1-3 L/ph

• Quá nhạy: autocycling

• Quá cao: bn không khởi động nhịp được, tăng công hô hấp

– PEEP: 0-5 cmH2O (duy trí thể tìch cặn chức năng và phòng xẹp phổi)

Cài đặt ban đầu

• VC:

– Vt: 6-12 ml/kg cân nặng lý tưởng

• Thường 8-10

• 6-8 với bệnh lý giảm compliance (ARDS)

• 10-12-15 với bệnh lý thần kinh cơ, nguy cơ xẹp phổi

• Giữ Pplateau < 30 cmH2O và pH trong giới hạn cho phép (>7,2-7,3)

– F (dòng) để đạt I:E mong muốn (40-100 L/ph)

• Theo dõi áp lực đỉnh đường thở và AL cao

nguyên

– Đặt giới hạn AL đỉnh < 45 cmH2O

– AL cao nguyên < 30 cmH2O

Cài đặt ban đầu

AL cao nguyên (Pplateau)

• Để giảm AL cao nguyên

– Cải thiện độ giãn nở

– Giảm Vt

– PEEP?

Điều chỉnh thóng số máy thở theo kết

Tiêu chì cần đạt

Tăng PaCO2

• Mục tiêu

– pH > 7,3 – 7,5

– PaCO2: 35-45

• COPD: chấp nhận CO2 cao với pH>7,3

• ARDS: chấp nhận CO2 cao với pH >7,2

TKNT KXN

¦u ®iÓm cða TKNT kh«ng x©m nhËp

(so vìi TKNT x©m nhËp)

• Khóng đặt NKQ

• Tránh được nguy cơ & biến chứng do NKQ

• Có thể tiếp cận bn trong giai đoạn SHHC sớm hơn,

trước khi vào khoa HSTC

• Dễ dàng cho chăm sóc

• Hạn chế an thần, giãn cơ…

Hạn chế của TKKXN

• Không có ống NKQ, không kiểm soát đường thở

– Nguy cơ hìt vào phổi

– Nguy cơ mất hỗ trợ hô hấp nếu tuột mặt nạ

• AL thở vào ≤ 25 cmH2O

Chỉ định: bệnh lý gây SHHC

• Đợt cấp COPD

• Phù phổi cấp

• Viêm phổi ở bn COPD

• Viêm phổi ở bn suy giảm miễn dịch

• SHHC sau mổ

Chỉ định: tiêu chuẩn lâm sàng & khì máu

-– Kìch thìch, không hợp tác (có thể dùng an thần)

– Không có khả năng bảo vệ đường thở

– Rối loạn nuốt

– Tăng tiết nhiều không kiểm soát được

– Suy đa tạng (≥ 2)

– Mới phẫu thuật đường hô hấp trên, đường tiêu hóa trên

S Nava, N Hill The Lancet 2009

TKNT trong một số bệnh lý

Đợt cấp COPD Phù phổi cấp

– L©m sµng vµ khÝ m¸u c¶i thiÖn sau 1-2 h

– NÕu kh«ng c¶i thiÖn:

Đợt cấp COPD: cài đặt ban đầu

≤ 5 cm H 2 O hay nếu cần để cân bằng lại vỡi auto-PEEP Thưường ≤ 0,50

Dạng dòng dốc giảm xuống (descending ramp)

HiÖu qu¶ TKNTKXN trong Phï phæi cÊp

RCT on 80 patients with cardiogenic pulmonary edema

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006)

CPAP so vìi ®iÕu trÞ th«ng th­uêng

Gi¶m NKQ 22%

Gi¶m tö vong 13%

Kh«ng t¨ng nguy

c¬ NMCT

Meta-analysis 17 RCT vÕ PPC (Crit Care 2006)

NIV so vìi kh«ng NIV

Gi¶m NKQ 18%

Gi¶m tö vong 7%

Kh«ng t¨ng

nguy c¬ NMCT

CPAP so vìi NIV

Kh«ng kh¸c biÖt vÕ:

• Nguy c¬ NKQ

• Tö vong

• Nguy c¬ NMCT

PPC t¨ng PaCO2

NIV ≈ CPAP

NC áp dúng TKNT không xâm nhập cho PPC

Khoa Cấp cứu- Bạch mai

• NM Hiến 2004: CPAP - 31 bn PPC huyết động

• CảI thiện lâm sàng và khí máu

• Đặt NKQ: 1 bn (suy thận mãn nặng)

• NĐ Nhân 2006: CPAP bousignac - 36 bn PPC huyết động

• CảI thiện lâm sàng và khí máu

• Đặt NKQ: 1 bn

Thông khí nhân tạo

điếu trị suy tim, phù phổi cấp huyết động

• TKNT khụng xõm nhập nếu thở O2 và điều trị thụng thường khụng đạt được tiờu chỡ lõm sàng và O2

• Phương thức

– CPAP (CPAP Boussignac)

– CPAP + PS

(PS: 10-15 cmH2O CPAP: 5-8 cmH2O)

• Phối hợp với điều trị thuốc

• Đặt NKQ nếu tiếp tục xấu hoặc khụng cải thiện nhanh chúng

LS & O2 (1-2h)

Tñm tắt

• TKNT áp lực dương: TK thể tìch vs TK áp lực - các phương thức cơ bản: CMV, SIMV, PS/CPAP

• Tác dụng sinh lý và chỉ định TKNT áp lực dương: cung cấp ô

xy và hỗ trợ thông khì – giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm hậu gánh thất trái

• Cài đặt các thông máy thở (phương thức, f, Vt hoặc dòng

(PC), Ti (I:E), FiO2, PEEP/CPAP – theo dõi Vte, Pplateau

(hoặc PIP), lâm sàng, khì máu

• TKNT không xâm nhập

• TKNT trong COPD và PPC: khuyến cáo TKKXN