TÀI LIỆU TỔNG HỢP WPWs Wolff-Parkinson-White

Tầm quan trọng của WPW gồm hai vấn đề: i Gây ra“sự nhầm lẫn lớn” — và có thể làm nhầm thành các tình trạng khác như thiếu máu/nhồi máu, phì đại và/hoặc các khiếm khuyết dẫn truyền — NẾU

Hình 05.37-1: Trong WPW — xung động vòng qua nút AV thông qua con đường phụ Mặc dù AP được chỉ trong Bảng A

ở vị trí bên phải — nhưng nó có thể ở bên trái, phía trước hoặc sau và cùng một lúc có thể có nhiều hơn một AP Có 3 dấu hiệu trên ECG của WPW chỉ ra trong Bảng B — i) Sóng delta (nó có thể âm hoặc dương); ii) QRS rộng; và iii) Khoảng

PR ngắn (xem text dưới)

Chương 1 WPW (Wolff-Parkinson-White)

• Mặc dù không thường gặp (~2 trên 1,000 dân số) — nhưng khi WPW biểu hiện, nó thường đủ để gây ra các vấn nghiêm

trọng khi không trú trọng đên nó Tầm quan trọng của WPW gồm hai vấn đề: i) Gây ra“sự nhầm lẫn lớn” — và có thể

làm nhầm thành các tình trạng khác (như thiếu máu/nhồi máu, phì đại và/hoặc các khiếm khuyết dẫn truyền) — NẾU nó

không được nhận ra; và ii) Sự biểu hiện của một hoặc nhiều con đường phụ gây nên một số dạng loạn nhịp tim quan

trọng tiềm tàng trên bệnh nhân

1- WPW: Bệnh sinh /Nhận biết trên ECG

WPW — là một hội chứng biểu hiện bằng sự tồn tại của một hoặc nhiều con đường phụ , điều này cho phép sự xen kẽ đường dẫn

truyền xung động điện từ nhĩ xuống thất Do vậy, trong WPW — xung động từ nút xoang vòng qua nút Nhĩ-Thất (AV) thông qua Con đường Phụ (AP - Accessory Pathway) — và do đó xung động đến khử cực thất sớm hơn (BảngA trong Hình

05.37-1)

ECG Nhận Biết WPW: Nhận biết WPW dễ dàng thông qua ECG 12 đạo trình khi sự dẫn truyền hoàn toàn đi qua Con đường phụ (Accessory Pathway) Có 3 đặc điểm trên ECG để phát hiện ra WPW (Bảng B trong Hình 05.37-1):

• Sóng Delta

• Khoảng PR ngắn

 QRS rộng

Sóng Delta: Sóng delta được nhận ra bởi sự biến dạng ở phần đầu của phức bộ QRS Điều này là do xung động điện vòng qua

nút AV — và xuống trực tiếp tâm thất thông qua sự dẫn truyền trên con đường phụ

• Sóng Delta có thể đi lên (dương) hoặc đi xuống (âm) — phụ thuộc vào vị trí của AP trong tim Khi sóng Delta âm — chúng có thể giả thành sóng Q của nhồi máu cơ tim (Bảng B trong Hình 05.37-1):

• Ngay cả khi dẫn truyền hoàn toàn qua AP — thì sóng Delta cũng không luôn luôn thấy ở mọi đạo trình Hơn nữa, sóng

delta có thể đến và đi — bởi vì sự dẫn truyền qua AP có thể không liên tục Cùng một lúc — Sự dẫn truyền có thể xảy ra

đồng thời trên cả hệ thống dẫn truyền bình thường và con đường phụ Khi điều này xảy ra — Các đặc điểm trên ECG của WPW có thể không còn rõ ràng bởi vì sự dẫn truyền đi qua nút AV theo con đường bình thường có thể chiếm ưu thế (và dẫn đến che lấp) các đặc điểm trên ECG của tiền kích thích

Khoảng PR ngắn: Nguyên nhân của khoảng PR ngắn trong WPW — đó là nút AV bị vòng qua Khi sự dẫn truyền bình

thường trong nhịp xoang — xung động điện xuống thất chậm qua nút AV theo cách của nó Kết quả là — phần lớn khoảng PR đều bình thường bao gồm cả thời gian xung động vượt qua nút AV Xung động điện xuống thất sớm hơn trong WPW bởi vì thường liên quan đến sự trì hoãn, điều này xảy ra khi nó đi qua nút AV, và không có sự trì hoãn khi sự dẫn truyền qua con đường

phụ

QRS Rộng: QRS rộng trong WPW — bời vì sau khi xung động đến thất (thông qua con đường phụ) — nó phải dẫn truyền qua

mô tế bào cơ tim không biệt hóa cho đến khi nó đến được bất kì phần xa nào của hệ thống dẫn truyền mà chưa được khử cực Do vậy sóng Delta có thể kéo dài 0.04 s hoặc nhiều hơn (điều này phản ánh sự dẫn truyền chậm qua mô tế bào cơ tim không biệt hóa) Khi sự chênh của sóng Delta được thêm vào phần còn lại của phức bộ QRS (khử cực phần thất còn lại) — thì dẫn đến một phực bộ rộng

Dòng cuối về sự nhận biết ECG: Có nhiều sự thay đổi tồn tại trong chủ đề trên Hãy nhớ các điều sau đây:

• WPW không thường gặp phổ biến trong dân cư — nhưng nó hoàn toàn xảy ra (và bạn sẽ thấy nó)!

• Khi một bệnh nhân có WPW được dẫn truyền qua đường phụ — bạn có thể chẩn đoán WPW bằng cách nhận ra 3 đặc

trưng trên ECG sau đây trong ít nhất một vài đạo trình của ECG 12 đạo trình: i) QRS rộng; ii) sóng delta ; và iii)

khoảng PR ngắn

• Tiền kích thích (ví dụ, WPW có sự dẫn truyền qua AP) có thể không liên tục Các đặc trưng của WPW có thể không biểu

hiện trên ECG trên bệnh nhân có WPW nếu như sự dẫn truyền hoàn toàn (hoặc hầu như hoàn toàn) qua nút AV tại thời

điểm tiến hành ghi bản ECG

2 - WPW: “Sự Nhầm Lẫn Lớn” thành các Tình trạng khác

Như đã được nhấn mạnh — một lý do thiết yếu để nhận ra WPW đó là để không bị nhầm lẫn với các tình trạng khác Ddiemr này

được minh họa rõ ở biểu đồ trong Hình 05.38-1:

• Chú ý trong Hình 05.38-1 — Sóng delta không luôn luôn biểu hiện ở tất cả các đạo trình Ví dụ, chúng hoàn toàn bị bỏ qua ở các đạo trình I,aVL và V4,V5 ở Hình 05.38-1

• Sóng delta Âm biểu hiện ở các đạo trình II,III,aVF và giả thành nhồi máu thành dưới

• Sóng R cao ở đạo trình V1 giả thành Block nhánh phải

• Sóng R cao, đơn pha ở dạo trình V6 giả thành Block nhánh trái

• Sóng ST-T chênh xuống ở đạo tình V6 giả thành thiếu máu

BOTTOM Line: Thật dễ dàng để bỏ qua WPW nếu như bạn không sử dụng thường xuyên Cách Tiếp Cận Có Hệ Thống (Trong

chương khác) Điều này đặc biệt đúng NẾU — sự dẫn truyền đi xuống cả hai con đường phụ và con đường bình thường qua nút

AV tại cùng một thời điểm(trong trường hợp này sóng delta có thể không rõ ràng và QRS có thể không rộng hơn)

3 - HÌNH 05.39-1: Nhận Biết WPW Trên 12 Đạo Trình

Các bác sỹ chăm sóc và cấp cứu tuyến đầu sẽ không luôn luôn có ECG 12 đạo trình tại thời điểm bệnh nhân có nhịp nhanh liên

quan đến WPW được quan sát thấy đầu tiền Tuy nhiên — với một ECG 12 đạo trình có biểu hiện các đặc trưng của WPW có thể đôi khi được tìm thấy trên biểu đồ của bệnh nhân — qua đó giúp xác định chẩn đoán Chúng tôi chỉ ra một bản ghi có WPW

rõ trong Hình 0539-1 Chú ý các điều sau:

• Sự gợi ý đến WPW thật sự rõ ràng khi quan sát kĩ lưỡng đầu tiền trên đạo trình DII — ở đây có đủ 3 đặc trưng trên ECG

được quan sát thấy: i) khoảng PR ngắn; ii) sóng delta (mũi tên đỏ); và iii) QRS rộng Chẩn đoán WPW được xác đinh

thông qua sự nhận biết có sóng delta ở các đạo trình khác (III,aVF; V4,V5,V6)

• Sóng delta Âm được quan sát thấy ở các đạo trình aVR và aVL (mũi tên xanh) Sóng delta âm ở đạo trình aVL có thể

giả thành nhồi máu thành bên cao

• CHÚ Ý: Sóng Delta không biểu hiện ở mọi trình Sóng Delta không rõ ràng ở DI và V2 — và hoàn toàn không biểu hiện

ở đạo trình V1 Phức bộ QRS không rộng ở những đạo trình này Phụ thuộc vào mối quan hệ giữa nguồn xung động qua đường dẫn truyền bình thường và con đường phụ (Accessory Pathway) — mà có thể có nhiều hoặc ít các đạo trình có thể

biểu hiện sóng Delta, và phức bộ QRS có thể quan sát thấy rộng hoặc chỉ kéo dài nhỏ

• Lâm sàng— Không một ai chẩn đoán LVH, thiếu máu hoặc nhồi máu từ ECG được chỉ ra ở Hình 05.39-1 — mặc dù có

sóng R cao ở các đạo trình thành dưới, sóng Q sâu ở aVL, và thay đổi sóng ST-T ở V1,V2,V3 — Khi bệnh nhân có WPW

Bottom Line: Một điều rõ ràng từ Hình 05.39-1 rằng chẩn đoán WPW có thể dễ dàng bị bỏ qua NẾU như bạn không tiếp cận

theo hệ thống Qua quan sát lần đầu — Phức bộ QRS không trông như quá rộng Điều này nói lên rằng — không có sự nhầm lẫn

khi quan sát các dấu hiệu đặc trưng trên đạo trình DII gồm khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta đi lên (mũi tên đỏ) — khi nó thêm vào phần còn lại của QRS thì dẫn đến QRS rộng Sự xác định WPW bằng cách nhận ra sóng delta ở phần lớn các đạo trình

còn lại (nhưng không phải tất cả)

Hình 05.38-1: Ví dụ về WPW Được biết có “sự nhầm lẫn” lớn — Hình ảnh ECG của WPW có thể giống như nhồi

máu, thiếu máu, lớn khoang và/hoặc Block nhánh

4 - HÌNH 05.40-1: Nhận Biết WPW

ECG 12 đạo trình về một ví dụ khác của WPW được chỉ ra trong Hình 05.40-1 Sẽ dễ dàng chẩn đoán nhầm ECG này thành Phì

đại thất trái (LVH) và/hoặc nhồi máu thành trước — NẾU bạn không nhận ra khoảng PR ngắn kèm theo sóng delta trên nhiều đạo trình (mũi tên đỏ)

• Mục đích của việc Tiếp Cận Có Hệ Thống theo thứ tự trong giải thích ECG — là để trành khỏi bỏ qua sự tồn tại ví dụ

như WPW , điều này là dễ mắc phải nếu như sự chú ý đầu tiền của bạn nhảy sang hình ảnh QRS trước khi đánh giá các

khoảng Như đã nhấn mạnh (tiếp cận có hệ thống được giới thiệu chương khác), 3 Khoảng (PR/QRS/QT) nên được đánh

giá trước trong tiến trình tiếp cận Thực hiện điều này sẽ nhắc nhở bạn đến khoảng PR ngắn và QRS rộng trong Hình

05.40-1 Chúng ta cần xác định nguyên nhân của các khoảng bất thường này trước khi đánh giá xa hơn Khi biết bệnh

nhân có WPW sẽ nói cho bạn rằng việc đánh giá nhồi máu, thiếu máu hoặc khiếm khuyết dẫn truyền và lớn khoang sẽ

không còn đáng tin cậy.

Hình 05.39-1: ECG 12 đạo trình chỉ ra nhịp xoang có WPW Chú ý đến PR ngắn, sóng delta và QRS rộng ở DII (mũi tên

đỏ) Sóng Delta âm ở aVR và aVL (mũi tên xanh) Sóng delta khó quan sát thấy ở I,V2 và không có sóng delta được quan

sát thấy ở V1

Hình 05.40-1: ECG 12 đạo trình chỉ nhịp xoang có khoảng PR ngắn QRS rộng và sóng delta xuất hiện ở

nhiều đạo trình (mũi tên) Chú ý sóng delta âm ở V1,V2,V3 giả thành nhồi máu thành trước Tăng điện thế QRS ở V5,V6 giả thành LVH Hình ảnh QRS ở các đạo trình I,V1,V6 giả thành Block nhánh trái Đây là

WPW

5 - HÌNH 05.41-1: Block Nhánh Phải Không Điển Hình Hoặc WPW?

Một ECG 12 đạo trình minh họa thách thức trong việc phân biệt giữa Block nhánh và WPW (Hình 05.41-1)

• Phức bộ QRS rộng và hướng lên ở V1 Hình 05.41-1 dường như là Block nhánh phải?

Trả lời Hình 05.41-1: Như được trình bày — QRS rộng được quan sát thấy trong bản ghi này Tiếp cận ECG này theo hệ thống

— Phức bộ QRS ở DII xuất hiện rất sớm sau khi hoàn thành sóng P ở đạo trình này Thừa nhận rằng — Khoảng PR dường như không quá ngắn trong các đạo trình trên bản ghi này Tuy nhiên, nghi ngờ đến Khoảng PR ngắn nhắc nhở bạn nhìn kĩ hơn phức

bộ QRS:

• Mờ dốc lên trong phần đầu của phức bộ QRS biểu hiện ở nhiều đạo trình (DII, aVF, và V1-V6) Đây là sóng delta — và

chúng được xác định rằng lý do mà QRS rộng là WPW Không có RBBB

• WPW là một trong những nguyên nhân quan trong của sóng R cao ở đạo trình V1

Hình 05.41-1: QRS rộng kèm theo hướng lên ở đạo trình V1 Điều này là do nguy ên

nahan gì? (xem text)

6 – WPW: Các Xác Định Vị Trí Con Đường Phụ

Giới thiệu: Hình ảnh sóng Delta và sự định hướng trên ECG 12 đạo trình có thể hỗ trở trong việc xác định đúng vị trí của con đường phụ (Accessory Pathway) trên bệnh nhân có WPW Đây là một điều thú vị đối với các nhà tim mạch về điện sịnh lý (EP)

— khi thật dễ xác định được vị trí của con đường phụ trong khi nghiên cứu điện sinh lý (ElectroPhysiology) Ngoài ra — Nó còn

giúp trong việc tiến hành điều trị cũng như trao đổi với bệnh nhân, và việc xác định nguy cơ và tỷ lệ thành công qua triệt đốt cũng được dựa vào một phần vị trí của AP

Tài liệu tham khảo dựa trên hai nguồn sau đây:

• Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book) Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012

• Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram J Am Coll Cardiol 23:107-116, 1994

6.1 - WPW: Những Nét Cơ Bản Về Vị Trí Con Đường phụ

Việc xác định vị trí con đường phụ trên ECG là không hoàn hảo Tính chính xác của việc xác xác định này rõ ràng không hoàn toàn tối ưu nếu như tiền kích thích không đạt đến tối đa — điều này có thể xảy ra khi QRS bị làm rộng ra nhỏ nhất bởi vì một phần lớn sự hoạt hóa thất đang xảy ra bởi sự dẫn truyền xung động qua nút AV bình thường

 Nguồn gốc tương đối các vị trí AP gồm : i) Thành bên (Thất Trái) chiếm 50% các vị trí AP; ii) Vùng Sau Vách bên Phải

hoặc bên Trái chiếm  20%; iii) Thành tự do Thất Phải khoảng 20%; và iv) vùng Trước vách khoảng 10%

• Đôi khi — có nhiều hơn một con đường phụ có thể biện hiện trên một bệnh nhân Cùng với sự thay đổi mối quan hệ giữa lượng xung động dẫn truyền qua AP so với đường dẫn truyền bình thường — điều này có thể là nguyên nhân làm thay đổi

hình ảnh của sóng delta, đôi khi có thể thấy được sự thay đổi này từ một ECG này đến một ECG tiếp theo trên một bệnh nhân

• Như một nguyên tắc chung — NẾU sóng Delta (chiếm ~40 msec đầu tiên của QRS) là đi lên (dương) trên đạo trình V1 (Hình ảnh Block nhánh phải) — khi đó, vị trí con đường phụ nằm ở Bên TRÁI (như trong Bước A-1)

• NẾU sóng delta đi xuống (âm) ở đạo trình V1 (Hình ảnh Block nhánh trái) — khi đó như một nguyên tắc chung là có một AP ở Bên PHẢI (Phần lớn điều này bị loại trừ khi có sự chuyển tiếp xảy ra giữa đạo trình V1 đến V2 — được mô tả trong Bước B-1)

Bước A-1: NẾU QRS ở Đạo Trình V1 là ĐI LÊN (Upright)

Khi phức bộ QRS dương ở đạo trình V1 —sau đó có một “hình ảnh Block nhánh phải” Trong trường hợp này — sự chuyển tiếp (ở đạo trình mà sóng R trở nên cao hơn so với sóng S) được cho là xảy ra trước hoặc tại đạo trình V1 Điều này xác định một AP BÊN Trái Tiến hành xác định như sau:

• Tính tổng sóng delta phân cực trong 3 đạo trình dưới (II, III, aVF) — Điểm +1 nếu sóng delta (40 ms đầu tiên của

QRS) dương; 0 nếu như sóng delta đẳng điển; và -1 nếu như sóng delta âm

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là +2 hoặc +3 = AP ở thành trước bên Thất Trái

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới nhỏ hơn +2 — thì AP nằm ở thành sau

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -2 hoặc -1 — và — sóng R ở đạo trình DI cao ít nhất 0.8mV (8 mm) lớn hơn

sóng S ở DI = AP Sau Vách Ngược lại = thì AP ở Thành Sau Bên Thất Trái

Bước A-2: NẾU Sự Chuyển Tiếp Xảy Ra Giữa V1 đến V2:

NẾU sóng R ở đạo trìn V1 nhỏ hơn sóng S ở V1 — nhưng ở V2 sóng R trở nên cao hơn sóng S ở V2 (ví dụ về NẾU sự chuyển tiếp xảy ra giữa V1 đến V2) — Khi đó AP có thể hoặc bên trái hoặc bên phải Tiến hành xác định như sau:

• NẾU sóng R ở DI là nhỏ hơn 1.0mV (10 mm) nhưng lớn hơn sóng S ở DI = khi đó có AP Bên TRÁI Trong trường hợp này — Tiến hành xác định vị trí AP như trên (Bước A-1) khi QRS ĐI LÊN (bắt đầu tính tổng sóng delta phân cực ở các

đạo trình thành dưới để xác định nếu AP ở thành trước bên — sau vách — hoặc sau bên)

• Nhưng NẾU sóng R ở DI cao ít nhất 1.0mV (10 mm) lớn hơn sóng S ở DI = khi đó có AP Bên PHẢI Trong trường hợp

này — Tiến hành xác định vị trí AP như mô trả Bước B-1

Bước B-1: Cách để Nói NẾU AP ở Bên PHẢI?

Khi phức bộ QRS đi xuống (âm) ở đạo trình V1 — và — sự chuyển tiếp (ở đạo trình sóng R trở nên cao hơn sóng S) xảy ra sau đạo trình V2 — khi đó có một AP Bên PHẢI

• Như đã nêu ở trên, cũng có thể có một AP Bên PHẢI— NẾU như sự chuyển tiếp xảy ra giữa V1 đến V2 — và — sóng R

ở DI cao ít nhất 1.0mV (10 mm) lớn hơn sóng S ở DI

Bước B-2: Khi AP Bên PHẢI:

Vị trí của một AP Bên PHẢI sẽ phụ thuộc vào đạo trình xảy ra sự chuyển tiếp Có 3 khả năng có thể xảy ra

Sự chuyển tiếp có thể: i) tại hoặc trước V2 đến V3 (Bước B-3); ii) giữa V3 đến V4 (Bước B-4); hoặc iii) sau V4 (Bước B-5)

Bước B-3: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp tại hoặc trước từ V2 đến V3:

NẾU AP ở bên phải có sự chuyển tiếp tại hoặc trước đạo trình V2 đến V3 — khi đó AP ở Vách Để xác định vùng vách có liên

quan— Tiến hành như sau:

• Tính tổng sóng Delta phân cực trong 3 đạo trình dưới (II, III, aVF) — Điểm +1 Nếu sóng delta (40 ms đầu tiên của

QRS) là dương; 0 nếu như sóng Delta đẳng điện; và -1 nếu như sóng delta âm

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -2 or -3 = AP ở Sau Vách

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là -1, 0 hoặc +1 = AP ở giữa vách

• NẾU tổng sự phân cực ở 3 đạo trình dưới là +2 hoặc +3 = AP ở trước vách

Bước B-4: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp giữa V3 đến V4:

NẾU AP ở bên phải có sự chuyển tiếp giữa đạo trình V3 đến V4 — khi đó AP hoặc ở vùng vách hoặc ở thành tự do của Thất

Phải Để xác định điều này — Tiến hành như sau:

• Tính độ lớn sóng delta (~40msec đầu tiền của QRS) ở đạo trình II

• NẾU sóng delta ở DII cao ít nhất 1.0mV (10mm) = AP ở vùng vách Để tìm ra vùng vách có liên quan — Tiến hành như trên đối với trường hợp khi sự chuyển dịch giữa V2 đến V3 (Bước B-3)

• Nếu sóng delta ở DII nhỏ hơn 1.0mV (10mm) = AP ở thành Tự Do Thất Phải Để xác định nếu AP nằm ở vị trí thành trước bên hoặc thành sau bên Thất Phải — Tiến hành theo bước dưới đây khi sự chuyển tiếp sau V4 (Bước B-5)

Bước B-5: AP Bên Phải: Sự chuyển tiếp sau V4:

NẾU AP Bên Phải có sự chuyển tiếp sau đạo trình V4 — thì AP ở vị trí Thành Tự Do Thất Phải Để xác định nếu AP nằm ở

vị trí thành trước bên hoặc thành sau bên Thất Phải — Tiến hành như sau:

• Tính trục thẳng sóng delta (quan sát sự phân cực sóng delta ở đạo trình DI và aVF)

• NẾU trục thẳng sóng delta là dương (= lớn hơn 0 độ) = AP ở Thành Trước Bên Thất Phải

• Nhưng NẾU trục thẳng sóng delta là âm (= nhỏ hơn 0 độ) — khi đó quan sát sóng R ở đạo trình DIII

• NẾU trục thẳng sóng delta là âm — và — Sóng R ở DIII is net positive = AP ở Thành Trước Bên Thất Phải

• NẾU trục thẳng sóng delta là âm — và — Sóng R ở DIII is net negative = AP ở Thành Sau Bên Thất Phải

6.2 Các Ví Dụ

HÌNH 05.44-1: AP ở vị trí nào?

Hãy áp dụng cách tiếp cận xác định vị trí AP trên ECG chỉ ra ở Hình 05.44-1 (ECG này được thấy trước đó trong Hình 05.40)

Vị trí của AP có thể ở đâu?

Trả lời Hình 05.44-1: Chúng ta bắt đầu bằng việc quan sát, NẾU phức bộ QRS ở V1 là âm hoặc dương:

• Khi QRS ở V1 là âm — chúng ta bỏ qua Bước A-1

• Sự chuyển tiếp (Nơi mà sóng R ở đạo trình trước ngực trở nên cao hơn sóng S) không giữa V1 đến V2 — do đó chúng

ta cũng bỏ qua Bước A-2

• Theo Bước B-1 —AP ở Bên PHẢI (bởi vì QRS âm ở V1 và sự chuyển tiếp xảy ra sau đao trình V2)

• Sự chuyển tiếp xảy ra giữa V3 đến V4 Do đó chúng ta chuyển đến Bước B-4 Chúng ta tiến hành đo độ lớn sóng delta

Hình 05.44-1: Nhịp xoang có WPW AP ở vị trí nào?

ở đạo trình DII Nhận thấy rằng, thật không dễ dàng để phân biệt chính xác điểm cuối cùng đoạn mờ của sóng Delta với

điểm chuyển tiếp phần còn lại của QRS — Ở đây có sóng delta dương rõ (ít nhất 10mm) ở DII Điều này gợi ý AP ở vùng

Vách

• Để xác định phần vách có liên quan — Chúng ta quay trở lại Bước B- 3 Sự phân cực sóng delta dương tính rõ trong mỗi

đạo trình dưới — do đó chúng tôi nghi ngờ đến AP ở vùng trước vách

HÌNH 05.45-1: AP ở vị trí nào?

Vị trí AP đối với ví dụ WPW được chỉ ra trong Hình 05.45-1 AP có thể ở vị trí nào?

Trả lời Hình 05.45-1: Chúng tôi bắt đầu lại bằng việc quan sát phức bộ QRS ở V1 trong HÌnh 05.45-1 âm hay dương:

• Khi QRS ở V1 là dương — Chúng ta bắt đầu với Bước A-1 Bởi vì QRS dương ở V1 — Như đã thõa thuận ở trên , chúng

ta có AP Bên TRÁI

• Tổng sự phân cực sóng delta ít nhất là +2 (sóng delta dương ở các đạo trình II,aVF — mặc dù không có sóng delta dương tối thiểu ở III, nhưng nó không đẳng điện ở đạo trình này) Do đó — Chung tôi nghi ngờ đến AP ở thành Trước Bên Thất Trái

HÌNH 05.46-1: AP ở vị trí nào?

Vị trí của AP đối với ví dụ về WPW được chỉ ra trong Hình 05.46-1 AP có thể nằm ở vị trí nào?

Figure 05.45-1: Nhịp xoang có WPW AP ở vị trí nào?