Sự mọc răng và thay răng

SỰ MỌC RĂNG VÀ THAY RĂNG Định nghĩa và thuật ngữ. I. Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc II. Giai đoạn mọc tiền chức năng

SỰ MỌC RĂNG VÀ THAY RĂNG

MỤC TIÊU

1- Phát biểu được định nghĩa về sự mọc răng và liệt kê được các giai đoạn mọc răng

2- Phân tích được những diễn biến về hình thái học của từng giai đoạn mọc răng

3- Thảo luận được các cơ chế của sự mọc răng

4- Trình bày được đặc điểm sự tiêu chân răng trong quá trình thay răng 5- Thảo luận được các chú ý về lâm sàng của sự mọc răng và thay răng

ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ

Sự mọc răng có thể định nghĩa là một quá trình trong đó một răng đang phát triển di chuyển từ vị trí ban đầu của nó trong mỏm xương ổ răng đến vị trí chức năng trong miệng và sự thay đổi của vị trí này trong đời sống Sự mọc răng quan

sát được về mặt lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình lâu dài trước và sau khi răng ở vào vị trí của nó Sự mọc răng được chia thành ba giai đoạn (ba pha):

1- Thay đổi vị trí trong thời kỳ mầm răng trải qua suốt giai đoạn hình chuông, gọi là giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc

2- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai được bắt đầu từ việc hình thành chân răng và kết thúc khi răng đạt đến mức mặt phẳng nhai, gọi là giai đoạn mọc (dịch chuyển) tiền chức năng

3- Toàn bộ những thay đổi về vị trí của một răng (đang) thực hiện chức năng trong suốt quá trình tồn tại trong miệng thuộc về giai đoạn dịch chuyển chức năng, hay là giai đoạn dịch chuyển sau khi mọc

I GIAI ĐOẠN DỊCH CHUYỂN TRƯỚC KHI MỌC

Vận động trước mọc chuẩn bị cho giai đoạn mọc tiền chức năng, bao gồm sự dịch chuyển của toàn bộ mầm răng đang tăng trưởng và phát triển Trong giai

đoạn này, một răng đang tăng trưởng dịch chuyển theo nhiều hướng khác nhau để duy trì vị trí của nó trong xương hàm cũng đang phát triển Những dịch chuyển

này liên quan đến những điều chỉnh mà mỗi thân răng phải đạt được trong tương quan với những vùng lân cận và xương hàm khi các xương tăng lên về kích

thước theo cả ba chiều Điều này đạt được là do sự phối hợp dịch chuyển tịnh tiến của mầm răng và tăng trưởng lệch tâm của xương hàm Mầm răng thực hiện sự thay đổi vị trí bên trong hốc xương Các thành của hốc xương diễn ra sự tiêu

xương và đắp xương theo hướng mầm răng dịch chuyển Trong quá trình thực

hiện sự tăng trưởng lệch tâm, hình thể của hốc xương cũng thay đổi để phù hợp

với sự thay đổi của mầm răng, trong đó, một phần mầm răng phát triển trong khi phần còn lại giữ ổn định, làm dịch chuyển tâm của mầm răng

Các răng thay thế: Vào thời kỳ đầu của pha trước mọc, mầm các răng thay thế

phát triển ở phía trong và về phía nhai của răng sữa mà chúng sẽ thay thế Đến cuối pha này, răng cửa vĩnh viễn nằm ở phía lưỡi và gần phần ba chóp của răng cửa sữa; Răng cối nhỏ nằm ở dưới các chân răng cối sữa Sự thay đổi vị trí các mầm răng vĩnh viễn chủ yếu là do sự mọc các răng sữa và sự phát triển theo chiều cao của các mô nâng đỡ chứ không phải là do sự dịch chuyển về phía chóp của mầm răng vĩnh viễn (Hình 1.38)

Các răng kế tiếp: Các răng cối lớn vĩnh viễn không có răng sữa trước nó nên

không có mối liên hệ với răng sữa trong quá trình phát triển Các răng cối lớn trên phát triển ở vùng lồi củ xương hàm với mặt nhai nghiêng về phía xa Các răng cối lớn dưới phát triển ở vùng nền của cành ngang với mặt nhai nghiêng về phía gần Các răng cối lớn vĩnh viễn nằm ở vị trí gần với niêm mạc miệng hơn

so với các răng thay thế (Hình 1.39) Trong toàn thể bộ răng, răng nanh có điểm xuất phát sâu nhất trong xương hàm Vận động trước mọc và vận động mọc tiền chức năng có sự chồng lên nhau về thời gian, nhưng theo một trình tự: vận động trước mọc - vận động mọc tiền chức năng - vận động mọc chức năng

II GIAI ĐOẠN MỌC TIỀN CHỨC NĂNG

2.1 Diễn tiến các hiện tượng

Giai đoạn mọc tiền chức năng bắt đầu khi chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc khi các răng đạt đến sự tiếp xúc mặt nhai Có năm hiện tượng diễn ra:

1- Pha chế tiết men kết thúc ngay trước khi có sự hình thành chân răng và sự mọc tiền chức năng Có mối tương quan giữa sự ngưng khoáng hoá và hoạt

động của tế bào biểu mô ở vùng men răng đã hình thành

2- Giai đoạn trong xương bắt đầu khi (các) chân răng khởi sự hình thành, cùng

với sự phát triển của ngà và tủy; đó là kết quả của sự tăng sinh của cả bao biểu mô chân răng lẫn ngoại trung mô của nhú răng (Hình 1.38a)

3- Giai đoạn trên xương bắt đầu khi răng đang mọc dịch chuyển về phía nhai qua ổ xương và mô liên kết của niêm mạc miệng Biểu mô men thoái hoá bao phủ thân răng tiếp xúc với biểu mô niêm mạc miệng Do hiện tương này,

biểu mô men thoái hoá cùng với biểu mô miệng hình thành một bám dính

vững chắc Một lớp biểu mô dính kép được tạo thành trên thân răng đang mọc

a b c d

Hình 1.38

Dịch chuyển trước mọc của mầm răng vĩnh viễn (a-d) (Chú ý sự thay đổi tương quan giữa răng sữa và răng thay thế)

a Khi sinh b 7 tháng c 2,5 tuổi d 7 tuổi

Hình 1.39 Sự mọc của răng cối sữa (a) và răng kế tiếp (Răng cối lớn, b)

Chú ý không có sự hình thành các bè xương ở vùng quanh chóp

4- Đỉnh múi hoặc rìa cắn xuất hiện trong miệng bằng cách chọc thủng phần

trung tâm của biểu mô dính kép Sự chọc thủng này có kèm theo thoái hoá

của biểu mô dính kép ở ngay trên đầu các đỉnh múi và bắt đầu giai đoạn mọc lâm sàng Thân răng mọc cao hơn nữa, bờ niêm mạc miệng và bờ biểu mô men thoái hoá lúc này vòng quanh thân răng như một ống tay áo, gọi là biểu mô bám dính hay biểu mô kết nối Khi đỉnh múi xuất hiện trong miệng,

khoảng một nửa đến ¾ chân răng đã được tạo thành (Hình 1.38b)

5- Răng tiếp tục mọc về phía nhai với tốc độ tối đa Đây là kết quả của sự mọc

tích cực Thân răng lâm sàng lộ dần, kết quả là có sự dịch chuyển về phía nướu của biểu mô bám dính

2.2 Những thay đổi về mô học

Pha mọc răng tiền chức năng có những đặc trưng về sự thay đổi rõ rệt của mô bên trên, xung quanh và bên dưới răng:

2.2.1 Những thay đổi ở mô bên trên răng

Những thay đổi ban đầu của mô bên trên răng trước khi răng mọc là những thay

đổi của mô liên kết bao răng và thay đổi ở xương để hình thành một con đường cho răng mọc; điều này thường rõ ở các răng vĩnh viễn Khoảng mô trên răng bị

thay đổi là một vùng hình phễu (Hình 1.40) Ở xung quanh vùng này, các sợi của

bao răng có hướng về phía niêm mạc miệng và tạo thành dây kéo răng hay thừng dẫn răng (Hình 1.41) Một số tác giả cho rằng cấu trúc này hướng dẫn cho răng

mọc Để một răng có thể mọc được, cần có sự tiêu xương cần thiết ở trần (vách phía nhai) của ổ xương Ổ này có trạng thái tái cấu trúc ổn định trong suốt quá

trình tăng trưởng của mầm răng Quá trình mọc có thể coi như một phần của sự tái cấu trúc này Các hủy cốt bào biệt hoá và làm tiêu một phần xương của ổ

xương phủ trên răng đang mọc Đường mọc ban đầu còn nhỏ, sau đó lớn lên dần theo sự vận động mọc về phía niêm mạc miệng của răng (Hình 1.42)

Về mặt mô học, phần thân răng của bao răng trở nên dày do sự tụ tập của các bạch cầu đơn nhân xếp song song với hủy cốt bào để góp phần làm tiêu xương

và tạo thành đường mọc răng (ống dây kéo răng) Đường mọc răng chứa dây kéo răng là một thừng mô liên kết nối tế bào sợi của bao răng với mô liên kết của niêm mạc miệng, các tế bào biểu mô còn sót lại của lá răng; mạch máu và đầu tận cùng thần kinh ít và bị thoái hoá Những thay đổi này một phần là do sự cấp

máu ít hơn cũng như sự phóng thích của các men giúp quá trình thoái hoá các mô này Về mặt lâm sàng, mọc răng có thể kèm với đau, khó chịu, kích thích, sốt

Mặc dù sự mọc của hầu hết các răng vĩnh viễn tương tự như các răng sữa, các răng sữa cũng là một trở lực cho răng vĩnh viễn mọc

2

1

2

Hình 1.41

Hình 1.40

Sơ đồ thừng dẫn răng

Mầm răng trong hốc

xương (chú ý lỗ mở về

phía niêm mạc miệng)

1 Túi răng

2 Thừng dẫn răng

1 2 3

Hình 1.42

Đường mọc răng và dây kéo răng

1 Niêm mạc miệng

2 Thừng dẫn răng

Đường mọc của các răng cửa và nanh vĩnh viễn là về phía trong của răng sữa tương ứng, đây là vùng có sự khác biệt lớn về kích thước của hai hệ răng Quan sát trên sọ khô của trẻ có thể thấy được những lỗ dây chằng răng này

Sự tiêu chân răng sữa cũng diễn ra tương tự như sự tiêu xương Khi các chân răng tiêu hoàn toàn, hệ thống bám dính bị mất và thân răng sữa rụng Điều này tạo ra một đường mọc răng cho răng cối nhỏ

Hầu hết các chân răng sữa bị tiêu hoàn toàn; tủy răng sữa cũng bị thoái hoá

Trong thời kỳ bộ răng hỗn hợp, hiện tượng tiêu chân răng sữa và mọc răng vĩnh

viễn diễn ra mà không ảnh hưởng đến chức năng nhai của bộ răng

Khi răng đến gần niêm mạc miệng, biểu mô men thoái hoá tiếp xúc với niêm mạc miệng bên trên, đồng thời, tế bào biểu mô niêm mạc miệng và biểu mô men thoái hoá tăng sinh và dính vào nhau thành một màng Dịch chuyển của thân

răng nhiều hơn nữa làm cho màng trên thân răng bị mỏng Vào lúc đó, niêm mạc miệng ở vùng này trở nên trắng do thiếu sự cấp máu Tiếp sau, đỉnh múi răng xuyên thủng niêm mạc và xuất hiện trong miệng

Răng mọc dần dần và xen kẽ có những kỳ gián đoạn Bằng cách đó, các mô nâng

đỡ có điều kiện để điều chỉnh theo sự mọc của răng Mỗi vận động mọc làm xuất hiện nhiều hơn phần thân răng trong miệng và phân cách biểu mô bám dính với bề mặt men Những quan sát gần đây trên người cho thấy vận động mọc diễn ra chủ yếu về đêm, ban ngày thì chậm hoặc dừng lại

2.2.2 Thay đổi ở mô xung quanh

Mô xung quanh của răng đang mọc cũng trải qua những thay đổi Ban đầu, bao răng được hợp thành bởi mô liên kết mỏng mảnh; dần dần, khi vậân động mọc bắt đầu, các sợi collagen trở nên dày hơn, kéo dài từ chân răng đang tạo thành

đến bề mặt xương ổ

Bó sợi quanh răng đầu tiên xuất hiện ở vùng cổ của chân răng, nối với góc thân răng của xương ổ Đồng thời, xương ổ răng của hốc xương cũng tái cấu trúc để

tạo điều kiện cho sự hình thành chân răng Thân răng càng mọc lên, xương ổ

càng thích ứng với vùng chân răng thuôn nhỏ hơn, càng ngày cũng tiếp tục xuất hiện thêm các bó sợi quanh răng theo chiều dài của chân răng (Hình 1.43) Vùng này trở nên có mật độ cao do sự tập trung của nguyên bào sợi Nguyên bào cơ sợi là một loại nguyên bào sợi đặc biệt, có khả năng co rút Sự có mặt của nguyên bào cơ sợi, tế bào dây chằng và sợi có tác dụng quan trọng đối với sự mọc răng

a b c d

Hình 1.43

Hình thành chân răng và các bó sợi nha chu

(xem chú thích ở hình 1.34)

1

2

3

1 2

Hình 1.44

Thay đổi ở mô bên dưới

a Răng nanh trên b Răng cửa dưới

1 Màng ngăn biểu mô

2 Các bè xương ở đáy hốc

3 Các bè xương ở mào xương ổ

Trong quá trình răng mọc, chu kỳ tạo sợi và hình thành collagen diễn ra rất nhanh, trong khoảng 24 giờ Rất sớm sau khi quá trình mọc răng bắt đầu, các sợi đã xâm nhập để bám vào xê măng và vào xương ổ Một số sợi rời khỏi răng khi răng dịch chuyển rồi bám trở lại khi răng ở vị trí ổn định hơn Nguyên bào sợi là những tế bào hoạt động để tạo nên hoặc làm thoái hoá sợi collagen

Sự tái cấu trúc của xương ổ diễn ra liên tục trong suốt quá trình mọc răng Khi

răng dịch chuyển về phía nhai, xương ổ răng tăng thêm về chiều cao và thay đổi

hình dạng theo phần thân răng vừa đi qua Ở trên và xung quanh răng đang mọc, các hoạt động tạo cốt và hủy cốt diễn ra đồng thời và phối hợp với nhau, điều này

cũng diễn ra trong suốt đời sống

2.2.3 Thay đổi ở các mô bên dưới

Những thay đổi diễn ra ở mô bao răng bên dưới một răng đang mọc gồm những

thay đổi ở mô mềm và xương xung quanh chóp chân răng đang hình thành (xương

đáy) Khi răng mọc, khoảng cách dành cho chân răng dài ra, trước hết là do hướng mọc của răng và do phát triển của xương ổ Những thay đổi ở xương đáy là để phù hợp với chân răng đang dài ra Trong pha dịch chuyển trước mọc và trong giai đoạn sớm của pha mọc tiền chức năng, các nguyên bào sợi và các sợi

của bao răng nằm trên mặt phẳng song song với nền chân răng Tốc độ dịch chuyển của răng trong pha tiền chức năng là nhanh nhất Các bè xương mỏng

xuất hiện ở đáy của ổ xương Chúng bù trừ cho sự mọc của răng và nâng đỡ răng Các bè này cũng được mô tả như những bậc thang, các bậc thang xương này tụ đặc dần, thay thế cho các tấm mô xương và mô liên kết ở vùng này (Hình 1.44) Cuối pha mọc tiền chức năng, khi các răng có sự tiếp khớp, khoảng 1/3 men răng còn bị che phủ bởi nướu và chân răng chưa hoàn thành Lúc này, xương bậc thang dần tiêu bớt, tạo một khoảng cho chân răng hoàn thành Sự hoàn thành chân răng cần một thời gian khá dài sau khi răng mọc và thực hiện chức năng; khoảng một đến một năm rưỡi cho răng sữa và hai đến ba năm cho răng vĩnh viễn

2.3 Các thuyết về sự mọc răng

Sự mọc tiền chức năng dù đã được nghiên cứu nhiều nhưng đến nay vẫn chưa

hoàn toàn rõ về cơ chế Hầu hết các quan niệm hiện nay cho đó là một quá trình

đa yếu tố, trong đó, nguyên nhân và hậu quả khó tách biệt Có năm yếu tố

thường được nhắc đến:

2.3.1 Sự hình thành chân răng: trong đó, chân răng phát triển tạo điều kiện

cho sự dịch chuyển về phía nhai của thân răng Mặc dù điều này có vẻ hiển nhiên nhưng các quan sát lâm sàng, nghiên cứu thực nghiệm, phân tích mô học đã bác bỏ mạnh mẽ “yếu tố” này

Thí dụ, nếu một răng loại mọc liên tục như răng cửa thỏ, bị cố làm ngừng sự

mọc bằng cách đóng chốt cố định vào xương, chân răng tiếp tục phát triển và

điều này được bù trừ bằng cách tiêu xương ở vùng nền của hốc và bằng sự cong lại của phần chân răng mới tạo Có thể rút ra từ thí nghiệm trên hai kết luận: sự phát triển của chân răng có thể tạo ra một lực đủ để làm tiêu xương (1) và mặc dù có thể tạo ra một lực, lực của chân răng đang phát triển không thể đẩy cho răng mọc lên được trừ khi có một cơ cấu chặn ở phía chóp (2) Thí nghiệm trên đồng thời cũng đưa đến ứng dụng trong sinh học xương là một lực đặt lên xương bình thường sẽ đưa đến sự tiêu xương

Kết luận trên còn được củng cố bởi thực tế là có những răng mọc mà chân răng không phát triển đầy đủ, răng có đường mọc dài hơn phần chân răng được tạo

ra, răng tiếp tục mọc khi chân răng đã hoàn thành, hoặc răng vẫn mọc ngay cả khi các mô tạo thành chân răng ( nhú răng ở phần chóp, bao biểu mô Hertwig, mô quanh chóp răng) bị phẫu thuật lấy bỏ

2.3.2 Áp lực thủy tĩnh: Thuyết này cho rằng một hệ thống tạo áp lực lớn hơn

của dịch mô tại chỗ và vùng mô nha chu, gây hiện tượng tăng áp lực và đẩy thân răng về phía nhai Trong hốc xương, răng dịch chuyển đồng điệu với mạch đập; sự thay đổi thể tích tại chỗ như vậy có thể tạo ra một dịch chuyển nhỏ đối với răng Chất nền có thể căng lên tới 30 – 50% thể tích để chứa lượng dịch tăng thêm, những cửa sổ mao mach ở vùng dây chằng cho thấy khả năng điều hoà nhanh chóng dịch thể

Tuy vậy, không có sự liên hệ giữa các quan sát nêu trên với vận động mọc của răng Những cố gắng xây dựng mô hình thí nghiệm trên các loài có răng mọc liên tục để chứng minh vai trò của tuần hoàn dịch thể cho thấy sự thay đổi cấp máu và làm tăng áp lực dịch thể bằng thuốc hoặc bằng cách cắt thần kinh giao cảm đưa đến một loạt các kết quả khác nhau Thí nghiệm cắt bỏ mô liên hệ ở vùng chóp với răng đang mọc, cho thấy tuần hoàn máu vùng chóp và áp lực của nó không có tác dụng gì để tạo ra lực mọc răng

2.3.3 Sự bồi đắp và tiêu xương có chọn lọc xung quanh răng, (vai trò của sự tái

cấu trúc xương) Bằng chứng cho vai trò của sự tái cấu trúc xương là một

loạt thí nghiệm trên chó: khi một răng tiền cối đang phát triển bị lấy đi mà không làm ảnh hưởng đến bao răng hoặc nếu sự mọc bị làm cản trở bằng cách buộc vào bờ dưới xương hàm, một đường mọc răng vẫn hình thành ở phần xương phía mặt nhai Trái lại, nếu bao răng bị cắt bỏ, một đường mọc không được thành lập Hơn nữa, nếu mầm răng được thay thế bằng một mô hình silicone hoặc kim loại, nếu bao răng vẫn được giữ lại thì vật thay thế (“răng”) vẫn mọc cùng với sự tạo thành đường mọc răng Những kết quả trên cần được xem xét cẩn thận trọng: thứ nhất, rõ ràng một sự tái cấu trúc xương đã được lập trình có khả năng và đã diễn ra (đường mọc răng vẫn hình thành mà không cần sự hiện diện của mầm răng đang phát triển) Thứ hai, bao răng có ảnh hưởng nhưng chỉ là ảnh hưởng gián tiếp Hủy cốt bào xuất hiện từ bạch cầu đơn nhân, bằng cách lột bỏ bao răng, chúng lấy đi con đường lưu thông máu và tiếp xúc với thành hốc xương Không thể kết luận được rằng sự thành lập đường mọc răng là kết quả của riêng bản thân mô xương, có nghĩa

là sự tái tạo xương có vai trò trừ khi có sự trùng hợp của hiện tượngï bồi đắp xương ở nền hốc xương, mà việc ngăn cản sự bồi đắp này gây ảnh hưởng đến sự mọc răng

Các nghiên cứu sử dụng tetracycline như một chất đánh dấu xương đã chỉ ra rằng hoạt động nổi bật ở vùng đáy hốc trên nhiều loài (trong đó có loài người) là sự tiêu xương Thí dụ, nền của hốc xương răng cối lớn I và III liên tục tiêu khi răng mọc; trong khi đó, ở răng cối nhỏ II và cối lớn II có sự bồi đắp nhất định ở đáy hốc Trường hợp mọc của vật thay thế, có thể cho phép nghĩ rằng chính là do hoạt động tái cấu trúc xương, nhưng như sẽ bàn đến dưới đây, có những bằng chứng cho thấy mô của bao răng đã đáp ứng cho việc này; do đó cần lưu ý rằng sự bồi đắp xương ở đáy hốc không chứng minh được là nguyên nhân của sự dịch chuyển về phía nhai của răng

2.3.4 Vai trò của bao răng

Bằng việc cung cấp cả con đường lẫn tác dụng hóa ứng động cho tế bào hủy xương, bao răng cần thiết để cho phép thực hiện tái cấu trúc xương diễn ra đồng thời với dịch chuyển răng

Trên các động vật xương đá (không có yếu tố kích thích sự biệt hoá để tạo thành hủy cốt bào), sự mọc răng không thực hiện được do không có cơ chế hủy xương Nếu tiêm yếu tố kích thích, sẽ xuất hiện sự biệt hóa hủy cốt bào và răng mọc

Bằng chứng hoá học tế bào miễn dịch cho thấy mô hình hoạt động tế bào liên quan đến sự thoái hoá biểu mô cơ quan men và bao răng liên quan đến sự mọc răng Sự thoái hoá biểu mô cơ quan men khởi tạo một đợt những dấu hiệu liên tế bào, giữa biểu mô men với biểu mô miệng và tế bào bao răng mà kết quả là có sự thâm nhập của hủy cốt bào vào bao răng Sự thoái hoá biểu mô men cũng chế tiết protease giúp cho quá trình tiêu giảm của bao răng và tạo nên một vùng kém đề kháng (đường mọc răng)

Dấu hiệu được tạo bởi biểu mô cơ quan men giúp giải thích về thời gian mọc răng khá hằng định, như là chu kỳ sống của chúng đã được lập trình sẵn Nó cũng giải thích vì sao bao răng ở chân răng vốn không còn liên hệ với biểu mô men thoái hoá lại không bị thoái triển mà trở thành dây chằng nha chu Như vậy, tất cả những giải thích trên không đủ để chứng minh lực làm răng mọc, đặc biệt là sự bồi đắp xương không phải luôn luôn diễn ra ở đáy ổ xương

2.3.4 Vai trò của dây chằng

Nhiều bằng chứng cho thấy lực mọc răng thuộc về dây chằng nha chu Cấu trúc bình thường của dây chằng nha chu có thể bị làm đảo lộn bằng cách can thiệp thực nghiệm vào quá trình tổng hợp collagen thông qua ngăn chặn vitamin C, (vốn là chất tối cần cho sự hình thành collagen) hoặc tiêm chất latharytic để ngăn chặn sự hình thành các liên kết giữa các phân tử collagen Khi đó, sự mọc