bệnh nội khoa và thai kỳ , Đ H Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG DÀNH CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC, ĐH Y DƯỢC TP HCM Hiểu rõ những thay đổi của hệ tuần hoàn trong thai kỳ 2. Nêu được những ảnh hưởng của bệnh tim lên thai kỳ và ngược lại 3. Nêu được nguyên tắc xử trí bệnh tim trong chuyển dạ và giai đoạn hậu sản

2

MỤC TIÊU

1 Hiểu rõ những thay đổi của hệ tuần hoàn trong

thai kỳ

2 Nêu được những ảnh hưởng của bệnh tim lên

thai kỳ và ngược lại

3 Nêu được nguyên tắc xử trí bệnh tim trong

chuyển dạ và giai đoạn hậu sản

3

1 Tăng thể tích máu: 40-50%, huyết tương>

hồng cầu → ↓Hb

20-24; cao nhất cuối tam cá nguyệt II

 Tăng tiền tải

 Giảm hậu tải do giảm kháng lực ngoại vi

 Tăng nhịp tim 10-15 nhịp/phút

NHỮNG THAY ĐỔI CỦA HỆ

TUẦN HOÀN

vừa phải (leo bộ > 2 tầng lầu)

 Nhóm III: Không triệu chứng khi nghỉ

ngơi, giới hạn những hoạt động bình

thường

 Nhóm IV: Có triệu chứng khi nghỉ ngơi

9

Xử trí chung trên những bệnh nhân

với bệnh tim có sẵn

1. Trước khi có thai

 Tư vấn biện pháp ngừa thai

 Tư vấn nguy cơ của mẹ và thai

trong thai kỳ

 Nhóm III, IV:

 Tử suất # 7%

 Bệnh suất #30%

mạch

Điều trị thiếu máu cơ tim nếu có

Phẫu thuật tim mạch vào đầu tam

cá nguyệt 2

Nhóm I, II: làm công việc nhẹ

Nhóm III, IV: nghỉ ngơi tuyệt đối

Mỗi tuần trong 6 tháng sau

Nhập viện 2 tuần trước sanh

Nhóm III, IV: Nhập viện theo dõi

Ăn thức ăn ít năng lượng

Tránh lên cân nhiều

Hạn chế sự giãn cơ/tâm trương

→ tăng hiệu quả co bóp tâm trương

16

XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ

Thay đổi sinh lý

Tăng tiêu thụ oxy

Cung lượng tim tăng 20%

HA tăng, về bình thường 24h

sau sanh

Nhịp tim tăng, nếu > 120l/ph →

suy tim?

19

XỬ TRÍ TRONG HẬU SẢN

thường vào tuần thứ 2→ Suy tim, OAP

Bệnh valve tim hậu thấp

Phì đại cơ tim

Sa valve 2 lá với trào ngược valve

 Amoxicillin 1,5g uống

 Dị ứng:

 Vancomycin 1g + gentamycin

1,5mg/kg, 1h trước thủ thuật

22

BỆNH CƠ TIM CHU SANH

Xảy ra

 Trong những tháng cuối thai kỳ

 Hay trong vòng 6 tháng sau sanh và

 Không tìm thấy nguyên nhân

Cơ chế chưa rõ

Tỉ lệ: 1/1300 – 1/15000 cuộc sanh

Tỉ lệ tử vong: 25 - 50%

23

PHÁ THAI Y KHOA

Nhóm III, IV không nên dưỡng thai

Nếu tha thiết có con:

Tư vấn

Nhập viện theo dõi

Triệt sản:

Nhóm I, II: 24h sau sanh

Nhóm III, IV: 5 ngày sau sanh

25

MỤC TIÊU

trong thai kỳ

giáp lên thai kỳ và ngược lại

27

Ảnh hưởng của thai kỳ trên

cường giáp

Nặng thêm tình trạng cường giáp

Xuất hiện cơn bão giáp trong trường

28

Ảnh hưởng của cường giáp

trên thai kỳ

Giảm khả năng thụ thai

Gây sảy thai

Sanh non

Thai chết lưu

Tăng tử suất chu sinh

Tăng nguy cơ tiền sản giật, sản giật

Mất sữa

31

ĐIỀU TRỊ

 Dung dịch Iod

 Có thể qua nhau → suy giáp, bướu giáp

 Chỉ dùng trong trường hợp tối cần thiết, trong thời gian ngắn

 Cơn bão giáp

 Có bệnh lý gan

 Bệnh tim nặng → hạ nhanh nồng độ hormone tuyến giáp

 Chuẩn bị phẫu thuật

32

ĐIỀU TRỊ

Liều dùng dung dịch iod

 Tối ưu: 50 – 200 mg/ngày

 Dd Lugol 1%: 20-60 giọt/ ngày chia 2-3 lần

 Dd Lugol 5%: 10-20 giọt/ ngày

 ≥ 200mg/ ngày và kéo dài > 2 tuần → bệnh Iod - Basedow

33

ĐIỀU TRỊ

 Thuốc kháng giáp tổng hợp

của thai kỳ

 Thuốc chẹn beta: propanolol

40-120mg/ngày

Hoặc không thể tuân thủ điều trị

 Cần ổn định nội khoa trước

 Thời điểm: tam cá nguyệt II

36

CƠN BÃO GIÁP

PTU 600-800mg uống/ sonde dạ dày

sau đó 150-200mg/4-6 giờ

1-2 giờ sau: Iod

 Potassum 2-5 giọt/ 8 giờ

 Lugol 8 giọt/ 6 giờ

Dexamethasone 2mg/ 6 giờ giúp ngăn chuyển T4 thành T3

38

ĐIỀU TRỊ SAU SANH

 Bệnh dễ tái phát sau sanh

 Không cho con bú vì thuốc kháng giáp

có thể qua sữa

 Con

 Cường giáp bẩm sinh do TSI qua nhau

 Suy giáp bẩm sinh: do điều trị kháng

giáp

 Bướu giáp

Liều: 0.148 mg/ngày

43

MỤC TIÊU

1. Hiểu rõ những thay đổi sinh ký của hệ

hô hấp trong thai kỳ

2. Điều trị được bệnh suyễn trong thai

kỳ

3. Điều trị được bệnh lao trong thai kỳ

44

THAY ĐỔI SINH LÝ KHI CÓ

THAI

Cơ hoành bị đẩy cao

Tăng Progestenone → tăng đáp ứng

của trung khu hô hấp với CO2

Tăng thông khí

PaCO2 ↓

PO2 ↑ 104-108 mmHg

9-23% gia tăng mức độ nặng của bệnh

Suyễn nhẹ hoặc suyễn trung bình được kiểm soát tốt → không ảnh hưởng đến

dự hậu mẹ và con

46

BỆNH SUYỄN

Suyễn nặng hoặc kiểm soát không tốt:

 Sanh non

 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

 Tăng nguy cơ mổ lấy thai

 Tiền sản giật

 Biến chứng chu sinh

 Tăng bệnh suất và tử suất mẹ

49

BỆNH SUYỄN

 Các bước điều trị:

 Suyễn nhẹ không thường xuyên

 Không điều trị hàng ngày

 Albuterol

 Suyễn nhẹ, thường xuyên

 Khí dung corticoide liều thấp

 Hoặc Cromolyn, leucotriene receptor antagonist hoặc theophylline

50

BỆNH SUYỄN

 Các bước điều trị:

salmeterol/ khí dung corticoides liều trung bình/ Khí dung corticoide liều trung bình và salmeterol

corticoide và leucotriene receptor antagonist hoặc theophylline

51

BỆNH SUYỄN

Suyễn nặng:

Liều cao khí dung coiticoide và

salmeterol và corticoide uống (nếu cần)

Hoặc liều cao khí dung coiticoide và theophylline và corticoide uống (nếu cần)

 Giảm đau sản khoa

 Hydrocortisone 100 mg/ 8 giờ trong

chuyển dạ và 24 giờ sau sanh

 Suyễn nặng không phải là chỉ định mổ lấy thai

 Vô cảm khi mổ: tê tủy sống

2 Chẩn đoán và điều trị được nhiễm

trùng tiểu không triệu chứng

3 Chẩn đoán và điều trị được viêm

bàng quang

4 Chẩn đoán và điều trị được viêm đài

bể thận cấp

Progesterone  giảm nhu động niệu

quản  ứ đọng nước tiểu

Tác nhân gây bệnh: trực khuẩn đường ruột, thường là E.coli

Maternal

Premature labor (less than 37 weeks of gestation at delivery)1.6 1.4-1.8 Hypertension/preeclampsia 1.4 1.2-1.7 Anemia (hematocrit level less than 30%) 1.6 1.3-2.0 Amnionitis (chorioamnionitis, amnionitis) 1.4 1.1-1.9

25% không điều trị  sanh non, thai

chậm tăng trưởng trong tử cung

Điều trị bằng kháng sinh

60

NHIỄM KHUẨN NIỆU KHƠNG

TRIỆU CHỨNG

Phác đồ Liều dùng

Liều duy nhất Amoxicillin, 3g

Ampicillin, 2g Cephalosporin, 2g Nitrofurantoin, 200g Sulfonamide, 2g Bactrim 320/1600mg

3 ngày Amoxicillin, 500mg x 3lần/ngày

Ampicillin, 250mg x 4lần/ngày Cephalosporin, 250mg x 4lần/ngày Nitrofurantoin, 50-100mg x 4lần/ngày Sulfonamide, 500mg x 4lần/ngày

Điều trị thất bại Nitrofurantoin, 100mg x

4lần/ngày x 21ngày Ngừa tái phát Nitrofurantoin, 100mg trước

khi ngủ trong thai kỳ còn lại

Nếu có triệu chứng lâm sàng mà cấy

nước tiểu (-): do C trachomatis 

Erythromycin

64

VIÊM THẬN BỒN THẬN CẤP

Cận lâm sàng:

Cặn lắng: nhiều bạch cầu, vi khuẩn

Cấy nước tiểu: E.coli (80%),

Klebsiella, Pneumonia, Enterobacter, Proteus

15% trường hợp nhiễm khuẩn máu

65

ĐIỀU TRỊ

Nghỉ ngơi, truyền dịch

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Kháng sinh liều cao, đường toàn thân

Nếu càng nặng thêm thì cần nghĩ đến sỏi niệu quản, abcès quanh thận  cần phẫu thuật

66

Điều trị viêm bồn thận cấp trong thai kỳ

Nhập viện

Cấy nước tiểu và máu

XN máu, creatinin/máu, ion đồ

Theo dõi sinh hiệu

Truyền dịch  lượng nước tiểu >

30ml/giờ

Kháng sinh tĩnh mạch

67

Điều trị viêm bồn thận cấp trong thai kỳ

Xquang phổi nếu có khó thở, thở

nhanh

Chuyển sang kháng sinh uống khi hết sốt 48H

Xuất viện khi hết sốt 24 giờ

Kháng sinh duy trì thêm 7 – 10 ngày