tiếp cận sốt không rõ nguyên nhân

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 định nghĩa sốt không rõ nguyên nhân 2 liệt kê các nhóm căn nguyên của sốt không rõ nguyên nhân 3 trình bày các phương pháp chẩn đoán căn nguyên sốt không rõ nguyên nhân

Please purchase a personal license.

BS.Nguyễn Thị Thu Thảo

Mục tiêu

1 Định nghĩa được sốt không

rõ nguyên nhân (SKRNN)

2 Liệt kê các nhóm căn nguyên

của SKRNN.

3 Trình bày các phương pháp

chẩn đoán căn nguyên SKRNN.

Dàn bài

1 Định nghĩa

2 Chẩn đoán căn nguyên

3 Phương pháp chẩn đoán căn

nguyên

4 Kết luận

Nhắc lại

Chất gây sốt ngoại lai

(exogenous pyrogen):

nhiễm trùng, chấn

thương, viêm, đáp ứng

miễn dịch…

Monocyte, macrophage, tế bào

nội mạc, tế bào biểu

mô, lympho B…

Chất gây sốt nội sinh

(endogenous pyrogen): IL1, IL6,

TNF, IFN…

Trung tâm điều hòa thân nhiệt vùng dưới đồi (hypothalamic thermoregulatory center)

Prostaglandine

E2, E1

Tăng set point Tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt

SỐT

Glucocorticoids Systemic antipyretics

Central anti pyretics

Nhắc lại

SỐT (FEVER)

• Gia tăng thân nhiệt qua

trung gian gia tăng set

point.

TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA)

• Gia tăng thân nhiệt trong khi set point bình thường.

• Circadian temprature

rhythm (+)

• Đ áp ứng với

antipyretics.

• Circadian temprature rhythm (-)

• Không đáp ứng với antipyretics.

• Thường thấy do tăng sản nhiệt, giảm thải nhiệt: mặc quần áo dày, làm việc trong môi trường quá nóng,

cường giáp…

1.Định nghĩa

Theo Petersdorf – Beeson (1961): SKRNN khi thân nhiệt > 38.3°C (101°F); kéo dài

ít nhất 3 tuần; không chẩn đoán ra sau một tuần khảo sát tích cực tại bệnh

viện.

SKRNN hiện được chia thành 4 nhóm:

• SKRNN cổ điển.

• SKRNN trong bệnh viện.

• SKRNN trên người suy giảm miễn dịch.

• SKRNN liên quan đến nhiễm HIV.

2.Chẩn đoán căn nguyên

SKRNN

CỔ ĐIỂN

SKRNN TRONG BỆNH VIỆN

SKRNN TRÊN NGƯỜI SUY GIẢM MiỄN DỊCH

SKRNN LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM HIV

ĐỊ NH NGHĨA

>38°C, >3 tuần

> 2 lần thăm khám hoặc 3 ngày trong BV

>38°C, 3 ngày, không sốt lúc nhập viện

>38°C, >3 ngày, cấy âm tính sau

48 giờ

38°C, >3 tuần đối với BN ngoại trú;

>3 ngày với BN nội trú nhiễm HIV được xác định

NƠI Ở CỦA BN Cộng đồng, BV BV BV Cộng đồng, BV

NGUYÊN

NHÂN

Ung thư, nhiễm trùng, bệnh lý viêm

Nhiễm trùng trong

BV, hậu phẫu, sốt

do thuốc

Đa số do nhiễm trùng nhưng chỉ tìm được nguyên nhân trong 40-60% trường hợp

Sơ nhiễm HIV, nhiễm mycobacteria, điển hình và không điển hình,

CMV, lymphoma…

ĐẶ C ĐIỂM

TIỀN SỬ

Du lịch, tiếp xúc với súc vật và côn trùng, dùng thuốc, chủng ngừa, tiền

sử gia đình, bệnh

lý van tim

Phẫu thuật, điều trị bằng thuốc, các bộ phận nhân tạo

Hóa trị liệu, sử dụng thuốc, các bệnh lý suy giảm miễn dịch

có sẵn

Thuốc, yếu tố nguy cơ, du lịch

2.Chẩn đoán căn nguyên

SKRNN

CỔ ĐIỂN

SKRNN TRONG BỆNH VIỆN

SKRNN TRÊN NGƯỜI SUY GIẢM MiỄN DỊCH

SKRNN LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM HIV

ĐẶ C ĐIỂM

THĂM

KHÁM

Hầu họng, động mạch thái dương, bụng, hạch bạch huyết, lách, khớp,

da, móng, sinh dục, trực tràng, tiền liệt tuyến, tĩnh mạch sâu chi dưới

Vết mổ, ống dẫn lưu, nước tiểu, xoang

Da, nơi chích tĩnh mạch, phổi, vùng quanh hậu

môn

Miệng, xoang, da, hạch bạch huyết, mắt, phổi, vùng quanh hậu môn

ĐẶ C ĐIỂM

CẬN LÂM

SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết, vận tốc máu lắng, tests

da

Chẩn đoán hình ảnh, cấy

vi trùng

Xquang phổi, cấy

vi trùng

Công thức máu, tests huyết thanh, Xquang phổi, xét nghiệm phân, sinh thiết phổi, tủy xương và gan để cấy

và test tế bào học, chẩn

đoán hình ảnh não

XỬ TRÍ

Thăm khám, lấy nhiệt độ của BN, tránh điều trị theo kinh nghiệm

Phụ thuộc vào từng trường hợp

Điều trị kháng

sinh

Kháng sinh và kháng virus, vaccins, dinh dưỡng tốt

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.SKRNN cổ điển:

• Những bệnh thông thường


chẩn đoán

khó do biểu hiện lâm sàng không điển hình.

• Công trình của Petersdorf-Beeson

(1952-1957):

– Bệnh nhiễm trùng.

– Bệnh ác tính (tiên phát hay di căn)

– Bệnh tạo keo

– Bệnh granulomatous và các bệnh linh tinh

khác

– Bệnh không tìm ra được chẩn đoán.

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.SKRNN cổ điển:

• Petersdorf (1970-1980): một số thay đổi

như bệnh ung thư vượt qua bệnh nhiễm trùng; một số chẩn đoán khác như viêm gan siêu vi, nhồi máu hạch ở bụng, sốt do thuốc…

2.1.1.Bệnh nhiễm trùng: vẫn còn là nguyên

nhân quan trọng gây SKRNN tại các nước

đ ang phát triển.

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng:

• Bệnh lao: lao ngoài phổi (+++) (xương,

hạch, hệ sinh dục, tiết niệu, màng bụng…)

Chẩn đoán thấy hình ảnh củ lao ở đáy mắt

(choroid tubercles), sinh thiết, tìm nang lao;

đ ôi khi dùng đến điều trị thử.

• Bệnh thương hàn: cấy máu, cấy tủy xương

• Các loại apxe: thường ở trong ổ bụng, vùng chậu, dưới cơ hoành Chẩn đoán bằng siêu

âm, chụp cắt lớp hoặc mổ thám sát.

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.1.1.Bệnh nhiễm vi trùng:

• Nhiễm trùng hệ niệu: lưu ý có tắc nghẽn trong hoặc ngoài thận, apxe quanh thận.

• Viêm nội tâm mạc do vi trùng: ở trẻ em,

hay gặp trên trẻ có sẵn bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải.

Chẩn đoán lưu ý dấu hiệu thiếu máu, bạch cầu tăng, VS tăng.

• Các bệnh nhiễm trùng khác: viêm xoang, viêm xương, nhiễm Leptospira…

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.1.2.Bệnh nhiễm Virus, Rickettsia, Chlamydia:

• Tăng đơn nhân nhiễm trùng

• Cytomegalovirus

• Viêm gan do virus, bệnh mèo cào…

• Psittacosis (do Chlamidiae psittaci)

2.1.1.3.Bệnh do ký sinh trùng:

• Sốt rét

• Nhiễm Entamoeba histolytica (viêm gan lan tỏa, apxe gan).

• Bệnh nấm.

• Ngoài ra: Toxoplasmosis, Trypanasomiasis,

Trichinosis, Leishmaniasis…

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.2.Bệnh ác tính: sốt do hoại tử, viêm quanh khối u,

sản sinh các cytokines gây sốt (TNFα, IL1), thâm

nhiễm các tế bào đơn nhân vào khối u.

• Hodgkin: sinh thiết, mổ thăm dò.

• Hội chứng giống Lymphoma

• Non-Hodgkin Lymphoma: sốt, hạch to, gan lách to,

đ au xương Chẩn đoán bằng sinh thiết hạch.

• Ung thư máu: lưu ý giai đoạn tiền ung thư máu

(preleukemia) chưa tìm thấy nguyên bào trong máu

và tủy xương.

• Bướu đặc ổ bụng: mổ thám sát

• Khối u nhầy tâm nhĩ: atrial myxoma # viêm nội tâm mạc

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.3.Bệnh tạo keo:

immunofluorescent determination).

gan lách to, hạch to, đỏ da thoáng qua, thiếu máu.

Arteritis): thường ở người già Chẩn đoán

dựa vào sinh thiết động mạch thái dương,

VS tăng trên 80-100mm/giờ

2.Chẩn đoán căn nguyên

2.1.4.Granulomatosis:

2.1.5.Các căn nguyên khác:

bệnh nhân hết sốt.

rất cao.