Bài giảng Sốt không rõ nguyên nhân - Lê Bửu Châu

Bài giảng với các nội dung định nghĩa sốt; sốt và tăng thân nhiệt; tiếp cận bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân; các định nghĩa về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng; chẩn đoán nguyên nhân; khám lâm sàng xác định cơ quan tổn thương; chẩn đoán tác nhân gây bệnh; chẩn đoán cơ quan bị tổn thương; chẩn đoán tác nhân ở người có bệnh nền...

Sốt không rõ nguyên nhân

Lê Bửu Châu

2

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt:

- Gia tăng thân nhiệt qua

trung gian tăng set point

- Đáp ứng với thuốc hạ sốt

Tăng thân nhiệt:

- Set point bình thường

- Không đáp ứng với thuốc

hạ sốt



2 TIẾP CẬN BN SỐT KRNN

4

Các dấu hiệu bệnh nặng Tìm nguyên nhân

2.1 CHẨN ĐOÁN: Các dấu hiệu bệnh nặng

- Dấu hiệu suy một hoặc nhiều cơ quan: Suy hô hấp, tuầnhoàn, tử ban, rối loạn tri giác, hôn mê…

- Dấu hiệu kèm với sốt: hội chứng màng não, co giật, âmthổi ở tim, đau bụng, rash…

- Dấu hiệu gợi ý bệnh ngoại khoa: viêm phúc mạc, viêmruột thừa, nhiễm trùng đường mật…

- Bệnh nền: suy dinh dưỡng, béo phì, tiểu đường, xơ gan, dùng thuốc ức chế miễn dịch, cắt lách…

Nhiễm trùng

huyết và sốc

nhiễm trùng

6

NTH có RL chức năng của 1 hay nhiều cơ quan

1 Tim mạch: HA max  90 mmHg hoặc HA trung bình  70 mmHg, còn đáp ứng với điều trị dịch truyền.

2 Thận: V nước tiểu < 0,5 mL/kg/h

3 Hô hấp: PaO2 /FiO2  250 hoặc  200 nếu phổi là cơ quan duy nhất bị RL chức năng.

4 Huyết học: TC < 80.000/µL hoặc  50% số lượng

TC cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó.

5 Toan chuyển hóa: PH < 7.3 hoặc Kiềm thiếu (base deficit) ≥ 5 mEq/L và lactate huyết tương ≥1,5 bình thường

6 Truyền dịch đầy đủ: Áp suất bờ ĐM phổi ≥ 12 mmHg hoặc CVP ≥ 8 mmHg

7 Tình trạng tri giác xấu đi cấp tính.

8

Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng

Hoặc Cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70

Hội chứng rối loạn

chức năng đa cơ quan

2.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO:

Lâm sàng

DTH

– Đặc điểm của các triệu chứng

– Thứ tự và diễn tiến của các triệu chứng

• DỊCH TỄ HỌC: nơi cư ngụ hoặc lui tới, tiền sử du lịch, tiếp xúc với thú vật bệnh

• TIỀN CĂN: bệnh lý có sẵn, các thuốc đã và đang dùng…

 Cần hỏi nhiều lần nếu còn có điều gì chưa rõ ràng

12

KHÁM LÂM SÀNG:

xác định cơ quan tổn thương

+ Họng: sang thương ở họng+ Tim: âm thổi tâm thu, tâm trương+ Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi+ Bụng: khối u, gan lách lớn

+ Trực tràng, tinh hoàn, cơ quan vùng chậu ở nữ.+ Da niêm: sang thương da, XH da, dưới móng…+ Hạch: thượng đòn, cổ, khuỷu, nách, bẹn…

+ …

LÂM SÀNG

+ Đầu mặt cổ:

14

Lâm sàng: Dấu màng não

LÂM SÀNG

• + Họng: sang thương ở họng

16

Nấm miệng

LÂM SÀNG

Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi

LÂM SÀNG

+ Tim: tiếng thổi ở tim

18

Sang thương da

Sang thương da

20

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1 Do vi trùng

- Vi trùng thường: Gram (-), Gram (+)

- Vi trùng lao: Phổi và ngoài phổi

1 Do vi rút:

2 Do ký sinh trùng: sốt rét, amíp, sán lá gan lớn

3 Nấm: thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch

* Lưu ý: Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể bị nhiều

tác nhân gây bệnh cùng lúc

CHẨN ĐOÁN CƠ QUAN BỊ TỔN THƯƠNG

1 Màng não: Viêm màng não mủ, lao nấm, KST

2 Phổi: Viêm phổi VT, virus, lao

3 Tim: VNTM

4 Gan, đường mật: Nhiễm trùng đường mật, áp xe gan…

5 Hệ niệu: Nhiễm trùng tiểu trên, dưới

6 Sinh dục: nhiễm trùng hậu sản

7 …

22

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN Ở NGƯỜI CÓ

BỆNH NỀN

1 TIỂU ĐƯỜNG

- Nhiễm trùng thường gặp: NTH, nhiễm trùng tiểu, áp

xe gan

- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý bệnh

Melioidosis (do Burkholderia pseudomallei)

2 XƠ GAN

- Nh trùng thường gặp: NT dịch báng, NTH

- Tác nhân thường gặp: Ecoli, Klebsiella, Streptococcus

1 GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH

- Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý

Pseudomonas

24

Hội chứng thực bào máu

Kết quả CT Scan

MỘT SỐ LƯU Ý

1 Môt cơ quan bị tổn thương có thể do nhiều loại tác

nhân gây ra

2 Một tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ

quan khác nhau

SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN (Fever of Unknown Origin- FUO)

28

PHẦN II

Nội dung

1 Định nghĩa và phân loại

2 Các nguyên nhân thường gặp

3 Cách tiếp cận chẩn đoán

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI FUO

1.1 Định nghĩa (theo Petersdorf và Beeson -1961):

Sốt nhiều lần T0 > 38,30C (>1010F)

Thời gian sốt > 3 tuần

Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần nằm viện

30

1.2 Định nghĩa (theo Durack và Street) -1991*):

FUO cổ điển

FUO ở bệnh nhân đang nằm bệnh viện

FUO ở bệnh nhân giảm BC hạt

FUO ở người nhiễm HIV

*: Curr Clin Top Infect Dis;11:37

32

1.2 (theo Durack và Street) -1991*):

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

(theo Durack và Street)

Cổ điển T 0 > 38,3 0 C (100,9 0 F), kéo dài > 3 tuần, khám

ngoại trú ít nhất 3 lần hoặc nằm viện  3 ngày

Trong bệnh viện T0> 38,30C, nhập viện  24h nhưng không sốt

hoặc không có ổ NT đang TK ủ bệnh lúc nhập viện, tìm 3 ngày nhưng KRNN

Ở người giảm

neutrophil

T0> 38,30C, Neutrophil  500/  l, tìm 3 ngày nhưng KRNN

Cơ địa HIV T 0 > 38,3 0 C, HIV(+), Sốt> 4 tuần đối với BN

ngoại trú, nhập viện > 3 ngày

Phân loại FUO Nguyên nhân FUO

Cổ điển Nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, bệnh collagen

mạch máu

Trong bệnh viện Viêm ruột do Clostridium difficile, do thuốc,

thuyên tắc phổi, viêm TM nhiễm trùng, viêm xoang

Arch Intern Med 2003;163:1033-1041

2 Các nguyên nhân thường gặp

Các nhóm nguyên nhân gây FUO

Nhiễm trùng Nguyên nhân FUO

Do vi trùng Lao phổi và ngoài phổi

Áp xe trong ổ bụng, viêm nội TM, viêm tủy xương, viêm xoang, viêm tiền liệt tuyến

Virus HIV, EBV, CMV, bệnh Lyme

NHIỄM TRÙNG TRONG FUO

SỐT KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƢỢC

NGUYÊN NHÂN

Nhóm 1: BN nhiễm siêu vi kéo dài nhưng tự

giới hạn Không phân lập được virus.

3 Cách tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán FUO dựa vào

• Hỏi kỹ bệnh sử

• Khám lâm sàng thật kỹ

• XN: Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, huyết học…

• Chẩn đoán sau khi tử vong: tử thiết

Lưu đồ tìm nguyên nhân 1 BN sốt

Hỏi bệnh sử, khám

LS, DTH, tiền căn

CTM, KSTSR, Paracheck, X-quang phổi,

siêu âm bụng, TPTNT, cấy máu, Widal

Huyết đồ Tủy đồ PSA, CEA,

Bệnh tự miễn

ANA, anti DNA, RF, LDH, CPK, AST, ALT.

ds-Khác

CT scan bụng, ngực, MRI

Không

Làm XN đặc hiệu để 

1 Xử trí như thế nào khi BN mới

nhập viện???

1 Nặng: Hồi sức, tìm nguyên nhân, điều trị theo

kinh nghiệm?

2 Tình trạng BN có thể chờ được: Chờ xác định

nguyên nhân để có hướng điều trị đặc hiệu

theo nguyên nhân

52

đồng thời