SỐT KHÔNG rõ NGUYÊN NHÂN

Ở trẻ em, FUO được định nghĩa là nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn 38.3°C, kéo dài ít nhất 2 tuần, nguyên nhân không tìm được bằng các xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, bao gồm cả hỏi bệnh v

SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Sốt không tìm được nguyên nhân là một vấn đề khó với các bác sĩ Bởi vì sốt gợi ý bệnh tật, nên việc không xác định được nguyên nhân sẽ làm cho cả cha mẹ và bác sĩ lo lắng, làm giảm lòng tin nơi bác sĩ, và ảnh hưởng đến mối quan hệ với bệnh nhân Sốt càng kéo dài bao nhiêu, cha mẹ trẻ sẽ càng lo lắng bấy nhiêu Sốt nếu chỉ kéo dài vài ngày, không kèm theo bất kì dấu hiệu hoặc triệu trứng nào, thường không làm các bác sĩ bận tâm, cho đến khi trẻ xuất hiện bệnh Sốt kéo dài từ 5-7 ngày, hoặc lặp lại, cần phải chẩn đoán và can thiệp kịp thời Những thảo luận dưới đây tập trung vào

những đánh giá và quản lí sốt kéo dài

ĐỊNH NGHĨA

Năm 1961, Petersdorf đã đưa ra định nghĩa cổ điển nhất về sốt không rõ nguyên nhân (FUO-fever unknown origin): sốt trên 38.3°C đo nhiều lần, trong vòng hơn 3 tuần, và có một nguyên nhân vẫn chưa giải thích được sau hơn 1 tuần nằm viện Sau đó, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra những tiêu

chuẩn này không phù hợp trong trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, và tiêu chuẩn thứ ba được thay đổi định nghĩa sau này được chấp nhận rộng rãi hơn, không cần trì hoãn đến 3 tuần, hay

1 tuần nhập viện Ở trẻ em, FUO được định nghĩa là nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn 38.3°C, kéo dài

ít nhất 2 tuần, nguyên nhân không tìm được bằng các xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, bao gồm cả hỏi bệnh và khám lâm sàng

Cần cẩn trọng xem xét trước khi dùng đến những xét nghiệm của FUO Chú ý đến khoảng nhiệt độ bình thường theo lứa tuổi, với sự biến đổi của nó, có thể phát hiện những bệnh nhân không thực sự sốt, thay vào đó, có nhiệt độ cơ thể cao hơn bình thường Bác sĩ nên chỉ cho bệnh nhân cách lấy nhiệt độ ở trực tràng và theo dõi trong vòng 24h nếu nhiệt độ cao hơn 38.3°C Những thuốc đã dùng, nhiệt độ môi trường trong thời gian sốt cũng nên được ghi lại vì chúng có ảnh hưởng tới nhiệt

độ cơ thể

Mặc dù có nhiều tính chất đi kèm với sốt trong quá khứ như có cơn, liên tục, ổn định, nhưng xem xét kĩ chúng có lẽ không hữu ích do chúng hiếm khi chẩn đoán một bệnh đặc hiệu Trong khi một

số bệnh nhiễm trùng có triệu chứng sốt dễ nhận ra, ví dụ như sốt hàng ngày trong viêm khớp dạng thiếu niên Thêm vào đó, nên cẩn thận xác định nếu có 1 hoặc 2 ngày nhiệt độ bình thường giữa những ngày sốt, trẻ có kiểu sốt này có thể biểu hiện hàng loạt triệu chứng bệnh nhanh chóng, bị che

lấp đi dưới một bệnh chỉ có sốt đơn thuần Cẩn thận với chẩn đoán giả FUO hoặc sốt giả tạo Trẻ có

giả FUO không những có sốt thực sự nếu nhiệt độ cơ thế được đo chính xác và lặp lại (thỉnh thoảng phải được thực hiện ở bệnh viện), mà còn có một nguyên nhân đặc hiệu và có thể chẩn đoán được (box 30-1) Cha mẹ trẻ có thể kể về những bệnh nghiêm trọng mắc trước đó hoặc quan tâm của họ

về sự tái diễn hoặc ảnh hưởng kéo dài lên đứa trẻ, Con của họ có thể phải nghỉ học vì những nguyên nhân như mệt mỏi, đau bụng, đau đầu vào buổi sáng – những triệu chứng mà thường mất đi vào những ngày nghỉ, Những vấn đề tương tự khác được tìm thấy và gọi là hội chứng “deconditioning symdrome”, xảy ra sau một bệnh sốt cấp tính, dễ nhận biết và thường gặp ở trẻ trên 12 tuổi hội chứng này chủ yếu bao gồm mệt mỏi, thay đổi thói quen, có dấu hiệu trầm cảm, và thăm khám thần kinh cơ bình thường Điều trị phải bao gồm việc giáo dục về hoạt động thể chất trong khi có hiểu biết

về sự tồn tại của mệt mỏi

Dạng khác của FUO là sốt theo chu kì, cùng với các triệu chứng cũng theo chu kì, thường

được gọi là hội chứng sốt theo chu kì Nhiều trường hợp liên quan đến gen và có thể được chẩn đoán nhờ những xét nghiệm gen phức tạp Nhưng không may, hầu hết những sốt theo chu kì đều không thuộc về gen

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chia làm 5 nhóm chính trong box 30-2 (1) bệnh nhiễm trùng, (2) bệnh tự miễn, (3) bệnh ác tính, (4) hội chứng sốt theo chu kì, (5) sốt hỗn hợp Danh sách này gợi ý những FUO tìm thấy được nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, có thể giới hạn hoặc điều trị được

Nhiễm trùng là nguyên nhân hay gặp nhất gây FUO ở trẻ em, chiếm khoảng 40-60% những trường hợp được báo cáo Nguyên nhân hay gặp thứ 2 là bệnh tự miễn, chiếm 7-20% Trẻ nhỏ hơn 6

tuổi thường có FUO do nhiễm trùng, bệnh tự miễn phổ biến hơn ở trẻ trên 6 tuổi, mặc dù nhìn chung, nhiễm trùng vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất trong số những nguyên nhân gây FUO

Những bệnh nhiễm trùng gây ra FUO ít khi gặp trong số những bệnh nhiễm trùng phổ biến,

cần xem xét đên những bệnh ít gặp hơn Epstein- Barr virus là nguyên nhân nhiễm trùng hay gặp

nhất của FUO, sau đó là viêm xương tủy và bệnh nhiễm Bartonella Xét nghiệm phát hiện kháng thể

miễn dịch gián tiếp giúp cho chẩn đoán Epstein-Barr virus and Bartonella dễ dàng hơn Mặc dù bệnh nhiễm bartonella thường biểu hiện như bệnh mèo cào cổ điển, nhưng có khi không giống như vậy,

nó có sốt kéo dài và áp xe gan lách, hạch to, hoặc bệnh lý thần kinh trung ương Vì vậy, cần kiểm tra

kĩ nhà bếp, mèo, và làm những test chẩn đoán Bartonella cẩn thận, nếu (+), cần cho đi siêu âm ổ bụng Bệnh Tick- borne cũng cần được nghĩ đến, đặc biệt ở Mỹ, nơi mà ve rất nhiều Những bệnh này bao gồm bệnh Lyme, sốt chu kì tick- borne, tularemia, ehrlichiosis Viêm xương tủy, đặc biệt là ở

bộ xương trục (đốt sống và các đĩa đệm) và xương chậu cần được xem xét Đặc biệt ở những trẻ nhó khó thăm khám

Một hội chưng thú vị liên quan đến nhiều loại virus, được mô tả lần đầu năm 1972 ở người

lớn, là bệnh Kikuchi- Fujimoto hay bệnh viêm hạch hoại tử, phổ biến nhất ở Far East Kim gần đây có

mô tả trên 40 trẻ, đáng chú ý là 90% trong số chúng có sốt trên 37 độ 5 kéo dài trung bình 18 ngày, với viêm hạch vùng chậu (nhiều, thường <3cm) 45% có giảm bạch cầu, 88% có LDH >500 U/L, và ANA (+) trong 30% Tất cả bệnh nhân đều hồi phục

Xuất hiện vào những năm 1980, nhiễm HIV và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải - AIDS

ngày càng gia tăng, cho nên cần chú ý tìm những dấu hiệu và triệu chứng, cũng như các yếu tố nguy

cơ , bao gồm việc tiêm chích, quan hệ tình dục với người bị HIV, mẹ nhiễm HIV, người bị bệnh Hemophilia được truyền máu nhiều lần Sốt thường không thể hiện nhiễm HIV Tuy nhiên,, nhiễm HIV cần được kiểm tra chính xác nếu sôt kéo dài hơn 2 tháng và liên quan đến một hoặc nhiều triệu chứng sau: (thực tế hiện nay nó là một xét nghiệm thường quy)

- Giảm cân nhiều hơn 10% so với bình thường

- Gan to

- Lách to

- Hạch to toàn thân (hạch nhỏ nhất đo được ít nhất là 0.5cm ở 2 hoặc nhiều vị trí, xâm lấn sang 2 bên tính ở 1 vị trí)

- Bệnh quai bị

- Tiêu chảy kéo dài hoặc tái phát

Trong số những bệnh tự miễn thì viêm khớp dạng thiếu niên là hay gặp nhất , điển hình biểu

hiện bằng dạng sốt đôi (2 cơn gai sốt trong vòng 24h, khoảng giữa hai cơn nhiệt độ hoàn toàn bình

thường) Một số bệnh tự miễn khác có thể gặp là lupus, viêm ruột mạn tính Những bệnh này thường

gặp hơn ở trẻ trên 6 tuổi.

Bệnh ác tính chỉ chiếm một phần nhỏ, khoảng 1,5- 6% trong hầu hết các nghiên cứu, điều này

ngược với FUO ở người lớn (7-16%) Hay gặp nhất ở trẻ em là leukemia Một số bệnh khác cũng đã

được báo cáo như u lympho, u nguyên bào thần kinh, u thận…Nguyên nhân chính xác của sốt trong những trường hợp này chưa rõ, nhưng dường như có liên quan đến sự sản xuất interleukin-1, interleukin-6 và các cytokine khác được sản xuất ở các tế bào ung thư Có một số lượng lớn các bệnh kết hợp có thể gây ra sốt kéo dài, xem box 30-2 Tuy nhiên, chẩn đoán rõ ràng chỉ đạt được khoảng từ 25-67% Hầu hết những sốt này sẽ hết sau vài tháng/ năm

Một số bệnh nhân có sốt nhưng không thỏa mãn theo định nghĩa của FUO Hay gặp nhất

trong sôt theo chu kì là hội chứng PFAPA Hội chứng tự viêm không có tính di truyền thường bắt đầu lúc 3 tuổi, liên quan đến sốt đột ngột từ 39 đến 40 độ, kéo dài 3-5 ngày Ngoài ra còn biểu hiện biếng

ăn, loét nhẹ vùng miệng, viêm họng, hạch to vùng chậu, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng những triệu chứng này lặp lại sau mỗi 3-6 tuần Corticoid đơn trị liệu có thể giải quyết những triệu chứng này trong từng đợt Thời gian lâu nhất trung bình để chữa khỏi các triệu chứng là 6.3 năm, nhưng

một số bệnh nhân vẫn có triệu chứng kéo dài 18 năm sau Cắt V.A hoặc amidan có thể giải quyết được nhưng không phải luôn hiệu quả

Những hội chứng sốt theo chu kì khác bao gồm giảm bạch cầu trung tính theo chu kì, sốt Mediterranean, tăng Ig D và hội chứng sốt theo chu kì HIDS hay giảm mevalonate kinase, và hoại tử

u liên quan đến hội chứng sốt theo chu kì (TRÁPS) Những hội chứng này được tìm thấy trên toàn thế

giới và liên quan đến gen điếc Vì vậy bác sĩ cũng cần tìm hiểu về chủng tộc, nguồn gốc của bệnh nhân vì nó có thể gợi ý đến hội chứng sốt theo chu kì đặc hiệu

HỎI BỆNH

Nếu trẻ có FUO thực sự hoặc giả FUO không thể xác định được nếu không có hỏi bệnh và khám lâm sàng, bác sĩ nên tập trung vào hành vi, xã hội, liên quan thuộc gia đình và yếu tố môi trường Cần hỏi thêm nếu về du lịch, tiếp xúc với động vật, với những người có bệnh sốt hay gặp, bệnh đã mắc trước đó, nhập viện, thuốc, tiền sử gia đình, chủng tộc và nguồn gốc để có được những thông tin hữu ích Sổ khám bệnh rất quan trọng Cuối cùng là sôt theo dõi của gia đình về thời gian và mức độ sốt, cùng những triệu chứng đi kèm, là rất có ích

Với trẻ trên 11-12 tuổi, nên có một cuộc tiếp xúc riêng với trẻ, vì có thể có nhiều điều trẻ khó nói trước mặt bố mẹ, về vấn đề trường lớp, rối loạn trong gia đình, hoạt động và vấn đề quan hệ tình dục nên được khai thác kĩ

KHÁM LÂM SÀNG

Cần thăm khám một cách tổng quát Đo nhiệt độ ở trực tràng, đếm nhịp thở, nhịp tim, huyết

áp Sự không tương xứng giữa mạch và nhiệt độ có thể liên quan đến sốt giả tạo Cần chú ý thăm khám tổng thể hệ hô hấp, chú ý tìm những vết loét ở lưỡi và lợi, khám họng tìm những vị trí xung huyết, tiết dịch Khám tai để phát hiện nếu có viêm tai giữa, khám mũi tìm chảy mủ, và nghe phổi tìm những tiếng wheezing là rất quan trọng

Ở trẻ lớn hơn, cần khám răng để tìm những bệnh liên quan Một tiếng thổi mới ở tim có thể

do sốt thấp khớp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Khám bụng tìm dấu hiệu gan to, lách to, giảm trương lực cơ hay khối u Hạch to, đặc biệt nếu xuất hiện toàn thân có thể gợi ý nhiễm virus, ví dụ như nhiễm mononucleosis, cytomegalovirus infection, toxoplasmosis, or HIV, nhưng cũng có thể gợi

ý leukemia Nếu hạch chỉ ở vùng khung chậu, cần nhớ đến hội chứng sốt theo chu kì, bệnh Kawasaki,

Kikuchi- Fujimoto, bệnh mèo cào Khám tìm dấu hiệu sưng ở các khớp, hạn chế vận động, giảm

trương lực cơ Phát ban trên da có thể gợi ý bệnh nhiễm virus, bệnh tick- borne, nhiễm đơn bào, hoặc một bệnh tự miễn nhưn viêm khớp dạng thiếu niên Không có toát mồ hôi và lưỡi nhẵn có thể phù hợp với một bệnh di truyền hiếm gặp liên quan đến rối loạn thần kinh thực vật Cuối cùng, thăm

khám trực tràng ở trẻ lớn và làm những test thích hợp, tìm hạch quanh vùng hậu môn có thể gợi ý nhiễm trùng vùng chậu, test guaiac (+) có thể phù hợp với bệnh viêm ruột

CẬN LÂM SÀNG

Nếu như hỏi bệnh và thăm khám không chỉ ra gì đặc hiệu hay bất thường, sau đó chỉ nhưng xét nghiệm chẩn đoán đơn giẩn được chỉ định Xét nghiệm công thức máu và tổng phân tích nước tiểu dường như không có giá trị nhiều, nhưng vẫn cần thiết phải làm Một test thử phản ứng da hay

test IGRA nên được làm để phát hiện lao Xét nghiệm máu, nước tiểu và những xét nghiệm vùng

họng (-) loại trừ những nhiễm trùng ở vùng đó Cần cẩn thận khi có xét nghiệm liên cầu A (+) ở vùng

họng mà không có triệu chứng hay dấu hiệu của viêm họng thì điều này không phải là nguyên nhân

gây sốt.

Những xét nghiệm hữu ích khác như ESR, C-reactive protein (CRP), albumin-globulin ratio, LDH, and uric acid Nếu ERS >30, CRP tặng hoặc tỉ lệ albumin/globulin thay đổi thì khả năng cao tồn

tại một bệnh nặng, đặc biệt là bệnh tự miễn hoặc một bệnh ác tính Tăng ferritin đáng kể thường là

biểu hiện của bênh HLH- hội chứng thực bào máu và bệnh viêm khớp dạng thiếu niên với hội chứng hoạt hóa đại thực bào, làm trẻ rất mệt và cần nhập viện ngay.

Phần còn lại là đánh giá từng bệnh nhân dựa trên hỏi bệnh và lâm sàng VÌ nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến nhất, nên những test huyết thanh đặc hiệu để chẩn đoán viêm gan A, B, Epstein- Barr virus, bartonellosis, toxoplasmosis, and cytomegalovirus được làm là có lí do Chụp CT

có thể giúp phát hiện những ổ áp xe và nhiễm trùng, mặc dù nó ít hữu ích ở trẻ con hơn so với người lớn CT toàn thân có thể phát hiện khối u, tuy nhiên nếu chỉ quan tâm đến bụng, một siêu âm vùng bụng có thể phát hiện được những bất thường và tránh phải dùng đến CT Chụp riêng các xoang, hệ tiêu hóa, hay ngực nên được xem xét tùy vào từng bệnh nhân

Xét nghiệm tủy xương có khi giúp chẩn đoán lao, leukemia, ung thư di căn hoặc nhễm nấm, nhưng chỉ nên làm với những trẻ mà trên lâm sàng và xét nghiệm gợi ý bệnh ác tính hoặc bệnh nhân

có tình trạng ức chế miễn dịch Gần đây, sự phát triển của chẩn đóan hình ảnh, PET, PET/CT được sử dụng giúp ích nhiều hơn cho chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thiếu niên PET phát hiện được những vùng sử dụng glucose cao, như khối u hay vùng viêm

Nếu như ESR, CRP, albumin-globulin ratio, LDH, and uric acid bình thường và không có dấu hiệu hay triệu chứng của một bệnh đặc hiệu nào, có thể làm thêm bất kì xét nghiệm nào đã được đề cập ở trên Theo dõi và đánh giá định kì, cùng với thăm khám để phát hiện những triệu chứng đặc hiệu

Bởi vì bệnh nhân và gia đình thường rất lo lắng về một vấn đề không chẩn đoán được nên bác sĩ phải luôn sẵn sàng cung cấp thông tin và giải thích cho họ một cách rõ ràng về tiến trình chẩn đoán, bất kì xét nghiệm bình thường nào, và giúp họ yên tâm Hội chẩn các chuyên khoa là cần thiết cho hỗ trợ chẩn đoán Tuy nhiên, nếu quá nhiều có thể gây lo lắng cho gia đình

TỔNG KẾT

Đánh giá trẻ có FUO cần tùy vào từng bệnh nhân và phụ thuộc vào đánh giá cẩn thận hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và những vấn đề xã hội của trẻ Những xét nghiệm kĩ càng ban đầu và nhắc lại là trách nhiệm của người bác sĩ trong khi tiếp xúc với bệnh nhân lần đầu Quyết định cho nhập viện còn phụ thuộc vào mức độ lo lắng của cha mẹ, sự cần thiết phải quản lí cơn sốt, cần phải làm những test chẩn đoán trong viện Một số lượng test chẩn đoán nhỏ thường là đủ để loại trừ những bệnh nghiêm trọng cần được can thiệp tích cực hoặc điều trị chuyên khoa

Đánh giá thường xuyên trẻ có FUO là cần thiết để không bỏ sót những chẩn đoán khó, đủ thời gian cho những test chẩn đoán và để gia đình bn tiếp tục tin tưởng vào bác sĩ Trong trường hợp không có những dấu hiệu cảnh báo, thăm khám lâm sàng bình thường, kết quả cận lâm sàng bình thường, cần nhấn mạnh với người nhà và bệnh nhân là, cho dù sốt có thể kéo dài hàng tuần hoặc tháng, nhưng trẻ nhìn chung vẫn khỏe

KHI NÀO THÌ NHẬP VIỆN

Cân nhắc trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân có nhiệt độ được thông báo không rõ hoặc còn nghi ngờ, cần được đo nhiệt độ tại bệnh viện bởi nhân viên y tế

- Bệnh nhân cần được làm nhiều xét nghiệm, nhiều trường hợp phải dùng giảm đau Kết hợp lấy những xét nghiệm cùng nhau trong vòng 24-48h sẽ hiệu quả hơn là lấy riêng rẽ nếu bệnh nhân ngoại trú