điều trị viêm đại tràng mạn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh các nhóm bệnh ở đại tràng các nhóm bệnh viêm loét đại tràng bệnh viêm ruột: viêm ruột từng vùng, viêm loét đại tràng trực tràng xuất huyết tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị ban đầu, điều trị duy trì

TS BS Quách Trọng Đức

Phân Môn Tiêu Hóa – B ộ Môn Nội ĐHYD TP HCM

ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN

• B ệnh loét (loét TT đơn độc, loét ĐT đơn giản vô căn, bệnh Behcet)

• Tăng sản dạng lympho (lymphoid hyperplasia)

• Viêm ru ột tăng eosinophile

• L ạc nội mạc tử cung

• Amyloidosis

Các nhóm b ệnh viêm loét đại tràng

1 Viêm nhiễm

A Vi trùng

 ĐT bên trái là chính yếu: Shigella, Gonorrhea, Chlamydia

 ĐT bên phải là chính yếu: Salmonella, Yersinia, Campylobacter,

 ĐT bên phải là chính yếu: Lao (viêm đặc hiệu)

B Ký sinh trùng

 Amibe / giun lươn / sán máng / Balantidum coli

C Virus

 CMV ( cơ hội trên tổn thương loét ĐT sẵn có làm chậm lành)

 Rota virus, Parvo-like virus

D N ấm:

 Histoplasma, Actinomyces

2 Viêm không nhiễm

A Bệnh viêm ruột (IBD): Viêm loét ĐT-TT xuất huyết (UC), Viêm ruột

t ừng vùng (Crohn), viêm đại tràng vi thể.

B Viêm đại tràng thiếu máu

C Viêm đại tràng do tia xạ

3 Tiêu chảy do kháng sinh ( đặc biệt: viêm đại tràng màng giả)

B ỆNH VIÊM RUỘT (IBD: Inflammatory Bowel Disease)

Viêm loét ĐT – TT xuất huyết (VLĐTTTXH)

(Ulcerative Colitis)

(Crohn)

H ẹp

Viêm

H ồi tràng

Viêm r ải rác

VIÊM LOÉT ĐT-TT XUẤT HUYẾT CROHN

Đặc điểm phân bố tổn thương

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

•diễn tiến lâm sàng điển hình

• Loại trù các tác nhân vi sinh

(thường không cần GPB)

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

9

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

3 Nội soi: không chuyên, nhưng có các đặc điểm gợi ý:

sinh thiết thấy viêm mạn

ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

4 GPB: viêm không đặc hiệu, thường không cần thiết nếu

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

1.Ph ối hợp LS + HÌNH ẢNH (NS, XQ)

2.Lo ại trừ các chẩn đoán khác

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

Vai trò ch ủ yếu của nội soi nhằm

VIÊM LOÉT ĐT – TT XUẤT HUYẾT

Vai trò ch ủ yếu của sinh thiết làm GBP

dõi và chi ến lược điều trị)

M ức độ lan rộng VLĐTTTXH

PT Anti-TNF α Cyclosprine Corticoid (u) / IV

Corticoid 5-ASA

5 – ASA Corticoid (Dùng t ại chỗ nếu tổn thương ở thấp)

ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT

Li ều tác dụng Th ời gian

Corticoid Prednisone: 40 – 60mg

Methylprednison 40 – 60mg (TM) Hydrocortisone 200 – 300mg (TM)

< 3 tu ần (TM nhanh hơn)

- Cushingoid

- THA, b ất dung nạp đường

- B ổ sung D,Ca

- Ki ểm tra mật độ xương định kỳ

- Ki ểm tra định kỳ phát hiện biến

ch ứng

Độc tế bào Aza 2,5mg/kg/ngày

6-MP 1,5mg/kg/ngày Methotrexate 25mg/tu ần (TB)

ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT

Các thu ốc thông dụng

Viêm tr ực tràng do UC

5-ASA 1g đặt hậu môn (tối)

5-ASA 1g đặt hậu môn

↓ 5-ASA đặt hậu môn 1g/ngày

Ho ặc Ngưng coticoid thụt giữ

Không đáp ứng / không hoàn toàn

Chú ý: tr ước khi tăng lên bậc điều trị kế tiếp cần đánh giá kỹ (1) tuân thủ điều trị (2) nhiễm trùng kèm theo bị bỏ sót , và (3) Tình tr ạng viêm đã lan lên trên xa hơn trực tràng

Không đáp ứng / không hoàn toàn

Không đáp ứng / không hoàn toàn

Viêm đại tràng trái

N ội soi & sinh thiết để xác định

(nêu tái phát thường xuyên / không đáp ứng corticoid)

Methotrexate u ống / TB hoặc Anti-TNF

(n ếu kháng / không dung nạp thiopurin)

VIÊM ĐẠI TRÀNG TRÁI (tình trạng viêm lan đến góc lách đại tràng)

Viêm đại tràng lan rộng

N ội soi & sinh thiết để xác định mức độ lan rộng và hoạt tính

Điều trị duy trì

(nêu tái phát thường xuyên / không đáp ứng corticoid)

(n ếu kháng / không dung nạp thiopurin)

VIÊM ĐẠI TRÀNG LAN RỘNG (vượt quá góc lách)

(tuy đại tràng không dãn lớn)

ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT

Rối loạn điện giải

Kèm dãn ĐT trên XQ (kinh điển d ĐT ngang ≥ 6cm)

(http:// emedicine.medscape.com/article/181054-overview )

Chỉ định không khẩn

Thất bại điều trị nội

đúng phác đồ

đúng khuyến cáo

ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT

Hiệu quả

Phương pháp thường là cắt toàn bộ ĐT + bóc lớp niêm và dưới niêm mạc của TT sau đó nối hồi tràng - OHM

ĐIỀU TRỊ VLĐT-TT XUẤT HUYẾT

H ẹp

Viêm

H ồi tràng

Viêm r ải rác

VIÊM LOÉT ĐT-TT XUẤT HUYẾT CROHN

Đặc điểm phân bố tổn thương

CROHN

1 Lâm sàng

37

http://www.gastrosource2.com/colon/menu/colon_MAIN.htm

N ỘI SOI

Loét tăng số lượng & kích thước, tình trạng phù nề

lại do hiện tượng xơ hóa

2 X quang:

(knife-like, transverse ulcers)

43

3 GPB:

 Sinh thi ết qua nội soi chỉ lấy được phần nông của lớp dưới niêm

> các tiêu chu ẩn MBH quan trọng như viêm xuyên thành và

v ết nứt lại không thể đánh giá.

 Tuy nhiên, n ếu kết hợp với hình ảnh đại thể thì sinh thiết có thể

b ổ sung thêm thông tin:

 U h ạt dạng sarcoid (khả năng phát hiện cao nhất khi sinh thiết

ở các ổ loét nhỏ, sinh thiết bờ các ổ loét lớn ít nhạy

 M ức độ viêm không cân xứng giữa lớp niêm và dưới niêm

 Viêm mô k ẽ

 Niêm m ạc ở phần xa tổn thương còn bình thường

CROHN : Điều trị

Khó đưa ra hướng dẫn chung do biểu hiện LS đa dạng

CROHN : Điều trị ban đầu

- Nhẹ: 5-ASA > Corticoid (nếu không đáp ứng)

- TB- nặng: Corticoid / độc tế bào > Anti-TNF α (n ếu không đ/ứng)

CROHN : Điều trị duy trì

> duy trì bằng độc tế bào (Aza, 6-MP, Methotrexate)

> Anti-TNFα

phẫu thuật nhiều lần