Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 Trình bày được các triệu chứng của viêm màng bồ đào. 2 Phát hiện được một số dấu hiệu đặc trưng của viêm màng bồ đào. 3 Nêu được nguyên tắc điều trị của viêm màng bồ đào. 4 Hướng dẫn cho bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa kịp thời.
Trang 1VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO
Ths Võ Quang Minh – Bộ Môn Mắt – Đại học Y Dược TP.HCM
I Phần hành chính
1 Đối tượng giảng dạy: Sinh viên luân khoa (RHM, Y5, Chuyên tu)
2 Thời gian: 2 tiết
3 Địa điểm giảng: Giảng đường Khoa Y – ĐHYD TP.HCM
II MỤC TIÊU :
1- Trình bày được các triệu chứng của viêm màng bồ đào
2- Phát hiện được một số dấu hiệu đặc trưng của viêm màng bồ đào
3- Nêu được nguyên tắc điều trị của viêm màng bồ đào
4- Hướng dẫn cho bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa kịp thời
III NỘI DUNG
I- Đại cương : Màng bồ đào là lớp mạch máu ở giữa thành nhãn cầu, có chức năng
chính là nuôi dưỡng các cấu trúc của nhãn cầu Màng bồ đào gồm 3 phần tử trước ra sau
1- Mống mắt : là phần trước thể mi, trải theo mắt phẳng trán, phân chia ngăn thủy
dịch thành hậu phòng và tiền phòng Chính giữa mống mắt là lỗ đồng tử
2- Thể mi : là phần kéo dài phía sau của mống mắt, chứa các cơ thể mi tham gia
điều tiết mắt Chức năng chính của thể mi là bài tiết thủy dịch
3- Hắc mạc : là phần lớn nhất của màng bồ đào, nằm giữa võng mi và cũng mạc và
ora-serrate đến thị thần kinh Chức năng chính của hắc mạc là nuôi dưỡng lớp ngoài võng mạc và tạo buồng tối cho hệ thống quang học nhãn cầu
Nguồn gốc và chức năng của màng bồ đào tương tự như màng não, nên tổn thương thoái hóa của hệ tuần hoàn chung, nhất là ở não, phản chiếu rất sớm ở các mạch máu của màng bồ đào Mặt khác, tổn thương màng bồ đào ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng của toàn bộ nhãn cầu, trước tiên là đối với võng mạc Nhiều khi, các bệnh ở hắc mạc gây tổn thương thứ phát trên võng mạc, và có thể gây tổn hại ở thủy dịch (hóa lỏng)
II- Định nghĩa :
Viêm màng bồ đào là một bệnh cấp cứu trong nhãn khoa Tùy theo khu vực tổn thương của màng bồ đào, nó có thể chia thành viêm mống mắt, viêm thể mi hoặc viêm hắc mạc Mặc dù ý nghĩa cơ bản từ viêm màng bồ đào là tình trạng viêm của cấu trúc mạch máu này nhưng các cấu trúc lân cận như võng mạc, thể pha lê, giác mạc cũng thường bị ảnh hưởng thứ phát trong quá trình viêm
Trang 2III- Sinh bệnh học : có thể phân loại sau :
1- Viêm màng bồ đào ngoại sinh : yếu tố gây bệnh từ ngoài vào trực tiếp ở màng
bồ đào do tổn thương các màng ngoài nhãn cầu (vết thương nhiễm trùng, viêm do nhiễm độc ở mắt ngoài nhãn cầu v.v )
2- Viêm màng bồ đào thứ phát : do quá trình viêm ở các màng lân cận (giác mạc,
củng mạc, võng mạc) hoặc ở các cơ quan lân cận (hố mắt, màng não, các xoang vùng mặt)
3- Viêm màng bồ đào nội sinh : yếu tố gây bệnh ở trong cơ thể, đi vào mắt theo
đường máu hoặc bạch mạch (giang mai, lao thận, bệnh do siêu vi trùng), quá trình nhiễm độc hay dị ứng (ở viêm nhiễm, thấp khớp, lao), bệnh nhiễm trùng toàn thân (sốt phát ban, cúm, viêm màng não, viêm tuyến mang tai, bệnh leptospirose), rối loạn về chuyển hóa,
tiểu đường, thống phong (goutte)
IV- Các hình thái lâm sàng :
1- Viêm màng bồ đào trước :
1.1 Viêm mống mắt :
1.1.1 Triệu chứng cơ năng :
- Đau nhức : trong nhãn cầu, âm ỉ, liên tục, tăng khi bị kích thích : nhìn ra ánh sáng, đảo mắt, khi đụng vào nhãn cầu
- Nhìn mờ
- Sợ ánh sáng, chảy nước mắt (do ảnh hưởng của thần kinh V)
1.1.2 Triệu chứng thực thể :
- Cương tụ rìa : đỏ nhiều ở vùng rìa, nhạt dần về phía cùng đồ Không bị tác động bởi thuốc co mạch khi nhỏ vào mắt
- Lắng động mặt sau giác mạc : thấy những hạt màu trắng xám như mỡ trừu
- Thị lực : giai đoạn đầu giảm ít, lâu dài thị lực giảm nhiều
- Tiền phòng : Tyndall (+) Có thể thấy ngắn mủ ở tiền phòng
- Mống mắt : nhạt màu, mất bóng, có thể thấy sắc tố rải rác trên mặt trước thể thủy tinh
- Đồng tử : thu nhỏ, phản xạ ánh sáng yếu hoặc mất Tiết tố dính ở bờ đồng tử làm dính mống vào mặt trước thể thủy tinh hoặc tít đồng tử
- Nhãn áp : thường không thay đổi tăng nhãn áp khi có tít đồng tử
1.1 Viêm mống mắt thể mi:
1.2.1 Triệu chứng cơ năng : rầm rộ hơn viêm mống mắt
- Đau nhức nhiều
Trang 3- Nhìn mờ nhiều
- Dễ kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt
- Ruồi bay
1.2.2 Triệu chứng thực thể :
- Phản ứng thể mi (+) Bệnh nhân đau buốt khi ấn vào vùng thể mi
- Thị lực giảm nhiều
- Nhãn áp : thường giảm do giảm tiết diệt của thể mi Bệnh càng kéo dài, nhãn áp càng giảm nhiều có thể dẫn đến teo nhãn cầu
Nhãn áp có thể tăng lúc đầu do tăng tiết của thể mi và do tít đồng tử
- Cương tụ rìa nhiều
- Lắng đọng sau giác mạc
- Tyndall (+), có ngấn mủ tiền phòng
- Mống mắt nhạc màu, mất bóng
- Đồng tử : dính, tít đồng tử (thấy đồng tử méo mó như hình cánh chuồng khi nhỏ thuốc dãn đồng tử)
- Có thể đục thể pha lê
- Đáy mắt : bình thường
1.2.3 Tiến triển :
- Ổn định, duy trì chức năng thị giác nếu điều trị kịp thời, tích cực
- Nặng thêm : gây viêm màng bồ đào toàn bộ, dẫn đến teo nhãn
2 Viêm màng bồ đào giữa :
Ít quan trọng hơn, thường biểu hiện bằng cảm giác ruồi bay kín đáo, khám lâm sàng có vẩn đục nhẹ thể pha lê rải rác ngay sau thể thủy tinh
3 Viêm màng bồ đào sau :
3.1 Triệu chứng cơ năng :
- Hoa mắt : hay gặp ở thời gian đầu do kích thích các tế bào thụ cảm ánh sáng
- Cảm giác ruồi bay : do các tế bào viêm, dịch rỉ viêm trong thể pha lê hoặc do thoái hóa thể pha lê
- Nhìn mờ
- Biến dạng hình ảnh
- Đau ít hoặc hiếm khi đau
3.2 Triệu chứng thực thể :
- Phần trước nhãn cầu bình thường
- Vẩn đục thể pha lê
Trang 4- Đáy mắt - có thể xuất tiết, xuất huyết, sắc tố trên võng mạc hoặc võng mạc teo từng vùng
- Các mạch máu có thể tổn thương
- Gai thị và hoàng điểm có thể bị tổn thương nếu viêm ở màng bồ đào cực sau nhãn cầu
- Một số ít trường hợp có bong võng mạc khu trú
4 Viêm màng bồ đào toàn bộ : là diễn biến nặng của viêm màng bồ đào trước và
sau Gồm tất cả dấu hiệu của viêm màng bồ đào trước và sau Bệnh nặng dễ gây teo nhãn
IV- Chẩn đoán :
1 Chẩn đoán xác định : Dựa vào triệu chứng lâm sàng
2 Chẩn đoán nguyên nhân : thường khó vì có rất nhiều căn nguyên gây viêm màng
bồ đào Cần khai thác kỹ bệnh sử, diễn biến lâm sàng, các yếu tố toàn thân phối hợp để
đề ra các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết
3 Chẩn đoán phân biệt : cần phân biệt với các bệnh đỏ mắt như viêm kết mạc,
xuất huyết dưới kết mạc; các bệnh đỏ và đau nhức mắt như viêm loét giác mạc, glaucome cấp, ta dựa vào bảng so sánh sau :
Dấu hiệu Viêm kết mạc Viêm loét giác
mạc Glô-côm cấp Viêm màng bồ đào
Phản ứng thể mi ( ) ( ) ( ) ( ) hoặc ( + )
Giác mạc BT Phù thẩm lậu Phù Trong hoặc lắng đọng sau giác mạc
- Xuất tiết
- Xuất huyết
- Tổn thương mạch máu võng mạc
Trang 5VI- Điều trị :
1- Không đặc hiệu : nhằm ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng hơn, duy trì chức năng thị
giác còn lại
1.1 Kháng viêm : Corticoid liều cao nhỏ tại chỗ, tiêm cạnh nhãn cầu và dùng đường
toàn thân khi bệnh nặng
1.2 Dãn đồng tử và liệt thể mi : Dùng collyre Atropine 1% 2 lần/ngày Mục đích tránh dính mống mắt và giảm đau do liệt điều tiết Trong dãn đồng tử có thể xử dụng các thuốc nhỏ khác kết hợp như Néosynéphrine, Mydriacyl hoặc tiêm adrenaline 1/1000 dưới kết mạc quanh rìa
1.3 Giảm đau
1.4 Thuốc ức chế miễn dịch : khi Corticoid liều cao không tác dụng thì xử dụng
Cyclosporin : 5-7mg/kg/ngày Chú ý theo dõi chức năng gan, thận, máu
VII- Tiên lượng : dè dặt, bệnh nặng dễ đưa đến teo nhãn hoặc để lại những di
chứng nặng nề
VIII- Hai hình thái viêm màng bồ đào đặc biệt:
1- Hội chứng Vogt-KoyaNagi-Harada là tình trạng viêm màng bồ đào 2 mắt kèm
với bong võng mạc, xuất tiết và dấu hiệu kích thích màng não Có thể thấy rối loạn thính giác và sắc tố Đây là một bệnh tự miễn
2- Nhãn viêm giao cảm: là một viêm màng bồ đào não - màng não xảy ra ở mắt thứ
hai khi mắt thứ nhất bị chấn thương thủng nhãn cầu Bệnh khó trị, dễ gây mù lòa cả 2 mắt Khi mắt chấn thương không còn chức năng thị giác thì phải múc bỏ để ngăn ngừa nhãn viêm giao cảm
IV TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Giáo trình nhãn khoa Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2- Bệnh học Nhãn Khoa Tập I ĐH Y Khoa Hà Nội
3- Duane’s Clinical Ophthalmology 1999