viem phuc mac sau mo vpmsm

viem phuc mac sau mo vpmsm

Viêm phúc mạc sau mổ

(VPMSM)

PF Seince Département d'Anesthésie Réanimation

Hopital Bichat

Paris

Phân loại các viêm phúc mạc

¢ VPM nguyên phát

— Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa

— Vi khuẩn đến từ đường máu

° VPM thứ phát

— thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng

— Sau chân thương tạng

— sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện

Sinh lý bệnh các viêm phúc mạc sau mổ

Khu trú nhiều vi khuẩn

Thường nhiễm đa vi khuẩn

Hiệp đồng vi khuẩn

— E coll

— E coli + B fragilis: Eap xe

— E.coli + C albicans: Ety lé tu vong

Cac yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc: mật / máu / chất nhày / dính

Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên

Nhiễm trùng sau mổ 2

Các yếu tổ nguy cơ xảy ra VPMSM

Các bước chấn đoán sốt sau mổ

° Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ

Các dấu hiệu lâm sàng

trong quá trình VPMSM

Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Hindale Levy

(%) Amn Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985

|

Tan xuat suy da tang

trong qua trinh VPMSM

Suy da tang (%) Gulvarch Levy Montravers

Ann Chir 1977 Ann Chir 1985 CIDI 1996

Vai trò của xét nghiệm sinh học

° Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị

¢ Tang bach cau bao động nếu

— Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ

— Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước

— Số lượng cao

° _ Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng

10

Chấn đoán hình ảnh bụng

* Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ

chân đoán

¢ C6 thé gdp phan khi làm > ngày thứ 4 sau mổ

— Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin

— Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu)

— CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch + hệ tiêu hóa

— Choc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan)

11

Cay dịch dẫn lưu là vô ích

da

Nhiễm bẩn

môi trường

WZ

Các tiêu chuẩn mổ lại

Bach cau tang dan

Chỉ có sốt mà không giải thích được

Chỉ có rối loạn nhu động ruột

Các dấu hiệu sinh học của suy tạng

Ùaz7a, F E 1985 Réanirna†ion e† Ñ(édecine d'Urgence

13

M6 lai « không thấy gì » còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn

Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa

Tam quan trong

của can thiệp ngoại khoa

Kiểm soát nguồn nhiễm trùng 13% chết

Không thể kiểm soát nguồn nhiễm trùng vara

chết

Seiler Cet al Surgery 2000;127:178-84

16

Lãy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng

°Ò 1 -2 cây mâu trước khi dùng khang sinh

¢ Cay dịch 0 bung:

Tránh mọi tiếp xúc với khí trời

Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh

Lọ vận chuyển ky khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm

Soi trực tiếp

Tìm vi khuẩn ái khí và ky khí bắt buộc và nấm Candida

Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất

a4

° 100 chủng kháng thuốc trong 25O chung

Montravers et al CID 1996

19

Thời gian nằm viện 20+3 34+4 *

VPMSM Điều trị xác xuất với liều KS không thích

hợp

Piperacilin / Tazobactam: 4 g / 500 mg x 3/ ngày

Imipeneme / Cilastatine: 500 mg x 3/ ngày

Chon một kháng sinh xác xuất

Phổ kháng khuẩn thích hợp ngay từ đầu

Chon một kháng sinh xác xuất

Chon một kháng sinh xác xuất

Chon một kháng sinh xác xuất

Penicillines Aminosides

Chon một kháng sinh xác xuất

Ky khi 6

= - a

2ï

Vai trò các aminosides trong VPM nặng

Thời gian điều trị kháng sinh

¢ Chua ro rang

7-10 ngày theo đa số các tác giả

Bohnen JMA Arch Surg 1992;127:83-89 Wittmann D Am J Surg 1996;172:265-325

¢ Thoi gian nay dua vao cac tri€u chUtng va dau

hiệu sau mổ: nguy cơ thất bại thấp trong trường

hợp

— hết sốt, và

— SỐ lượng bạch cầu về bình thường, và

— nhu do ng ruột tro’ | a h Lennard ES Ann Surg 1982;195:19-24

Smith JA J Hosp Infect 1985;6:60-64

Có phải điều trị Candida 2

¢ Cac yéu t6 nguy co VPMSM do Candida:

— Tổn thương dạ dày-tá tràng

— Mổ vì viêm tụy cấp

— Mổ lại vì viêm phúc mac

— BỤục miệng nối tiêu hóa

— Nam vién lau

— Dung khang sinh tu trước

¢ 10% phan lap được nấm trong các bệnh phẩm 6 bung cua VPMSM

¢ Layéu t6 nguy co déc lap cua tu vong

¢ Candida :

— albicans + amphotéricine hoac fluconazole

— krusei/ glabrata — amphoteéricine

31

Có phải điều trị Entérocoques 2

¢ Enterococcus faecalis: nhạy với amoxicilline

¢ Enterococcus faecium > 45% khang amoxicilline

¢ C6 thé cé hiép dong Entérocoque + truc khnuan Gram

âm : : tỷ lệ tử vong 2

°_ Điều trị được khuyến cáo nếu

— nhiễm trùng sau mổ

— nhiễm trùng tái phát

— điều trị kháng sinh từ trước

Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175-233

Solomkin J et al Clin Infect Dis 2003;37:997-1005 ay:

VPMSM:

phác đồ chống nhiễm trùng thực hành

¢ Piperacilline + tazobactam (4 g x 4/ngày)

¢ hoac Imipénem (2-3 g /ngay)

=|

¢ Vancocine (liéu tan céng 15 mg/kg rồi duy trì 30 mg/kg/ngay)

— Nếu tụ cầu Gram dương khi soi trực tiếp

:

¢ Aminoside

— Vô ích 2

Fluconazole (800 mg/ngay, ngày 1 - ngày 2 rồi 400 mg/ngày)

— Nếu Candida soi trực tiếp hoặc nuôi cấy

33