nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt

Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mậtnội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổgặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường m

BN : Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ.

Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thựchiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882 Sau hơn

100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm

1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp) Kỹ thuật mổ này

đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những

ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ítđau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm

mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn Ngày nay ước tính

có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng TạiViệt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy,năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổbiến về các tỉnh thành, các trung tâm và một số bệnh viện khu vực

Cắt túi mật là phẫu thuật đơn giản trong các phẫu thuật về gan mậtnhưng không phải là không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ Trong

đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trịrất khó khăn phức tạp Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãntính hay dính quanh túi mật là nguyên nhân hay gặp gây ra những khó khăn

về kỹ thuật, những yếu tố như kinh nhgiệm của phẫu thuật viên, những biếnđổi giải phẫu cũng làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ Biến chứngviờm phỳc mạc sau mổ là một tình trạng bệnh lý nặng nề của tổn thươngđường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩnđoán xác định khó và có nhiều hình thái thương tổn đường mật Mét số kếtquả phẫu thuật cắt tói mật néi soi trên thế giới có tỷ lệ tai biến, biến chứng5,4% [ 3]

Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mậtnội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổgặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường mật ngoài gan TheoNguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổbụng Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 trong 13 ca mổ nội soi đầu tay thì có tỷ

lệ tổn thương đường mật là 2,2% Những nghiên cứu trong nước từ trước tớinay rải rác và tập trung vào mổ CTMM hoặc là CTMNS mà cũng chỉ là đánhgiá kết quả gần hoặc kết quả xa nhưng với thời gian chưa đủ để nhìn nhậnmột cách toàn diện những biến chứng của tổn thương đường mật ngoài gan

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu

chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2010.

Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của bệnh nhân viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tói mật nội soi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu:

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới.

Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG(tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuậtviên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó Nhận biết được tổnthương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 caphát hiện được sau cắt túi mật

Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinhnghiệm PTV Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13

Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991

có 16 ca tổn thương đường mật Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trườnghợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trườnghợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu túi mật

Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp

Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNScao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi Trong đó có

18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ Chỉ có

6 ca được nhận biết trong mổ Billirubin trung bình của những bệnh nhântrước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893 Có 1 ca tử vong dotắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng

Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy rakhi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào

nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một sốthống kê thì tần xuất gặp của tai biến là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước.

Năm 1998 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [ 1 ] tỷ lệ tổn thươngđường mật là 1% Trong đó 7 TH phát hiện tổn thương và xử trí trong mổ, 1

TH được khâu lại thương tổn qua nội soi sau đó bị viêm phóc mạc do chỗkhâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , 2 TH phải mổ lại do hẹp đường mậtmuộn sau khi đã xử lý thương tổn trước đó

Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mậtngoài gan 0,7% trong 2589 ca CTMNS

Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] trong nghiên cứu có 9 ca TTĐMNG

do CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81% Nhận biết được ngay trong mổ 4 TH Có 2 THđược nối mật ruột do tổn thương loại IIIb và loại IV

Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian

theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong

đó có 2 TH do hẹp đường mật

Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNGchiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89% Xéttheo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so vớiPTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%)

Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có

27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi

Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau

mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từtháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹpOMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+hoại tử gây viêm phóc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4% Và

xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng(20%) Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thờigian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày)

1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan.

Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan củaống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thốngdẫn mật đổ vào tá tràng

1.2.1 Đường mật ngoài gan.

Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật Bắt đầu từcác mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, không có thành riêng rẽ mà đượchình thành bởi các khe giữa các tế bào gan Các vi quản mật tập trung về ốngHering hay còn gọi là tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởicác tế bào biểu mô hình vuông Rồi tới các ống tiểu thùy cú cỏc nhỏnh độngmạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng tạo nên bộ ba khoảng cửa Các ống mật

này nối với nhau tạo thành vách và cứ thế đến khi tạo thành hai ống gan phải

và trái chạy ra rốn gan

+ Ống gan phải (OGP) là sự hợp nhất các ống mật phân thùy trước vàống phõn thùy sau OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rấtnhiều bất thường về giải phẫu

+ Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổchức gan, không nằm sâu trong nhu mô

+ Ống gan chung (OGC) nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ Ống này dài2- 4 cm, đường kính khoảng 5mm

+ Ống mật chủ (OMC) dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy

5-và đoạn trong thành tá tràng Sau khi ra khỏi cuống gan OMC đi chếch sangphải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có

cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật

1.2.2 Giải phẫu túi mật.

Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật trước khi dịch mật được lưu thôngxuống tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan, trong giường túi mật.Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình quả lê, chiều dài 6 - 8cm đường kínhngang từ 3 - 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật

+ Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải,một phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước của bờ gan Đáy túi mật lànơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ dần đến thân và cổ túi mật

+ Thân túi mật hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi mật

có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua và các tĩnh mạch

+ Cổ túi mật ở phía sau mặt dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu

cổ túi mật Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni là mốc xác định

cổ túi mật

+ Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuốngdưới sang trái và hơi ra sau, khi tới OGC thì chạy sỏt bờn OGC một đoạn rồi

mới hợp với nhau ở bờ trên tá tràng tạo thành OMC Mặt trong của ống túimật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ].

+ Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kíchthước rất thay đổi Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ởphía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên Động mạch đi từdưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật

+ Tam giác Calot, tam giác gan mật:

- Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giácCalot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891)

- Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP

ở bên trỏi, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên

Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và cóthể có đường mật phụ bất thường.

+ Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khácnhau Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC:

- Type hình tam giác chiếm 64%

- Type song song chiếm 23%

- Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổphía trước hoặc sau OGC Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổnđường mật trong cắt túi mật nội soi

1.2.3 Những biến đổi giải phẫu.

- Ống gan phụ lạc:

Ống mật bất thường là ống mật phõn thùy không hợp nhất với nhau ởtrong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu điqua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này đểkẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rò mật sau này Sự có mặt của ống ganphụ lạc được nghi nhận khoảng 15% Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưumột phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGPhoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật Những ống nhỏ, ống Luschkathường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật

- Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan:

+ Ống mật PTS, ống mật PTT và OGT đều đổ vào rốn gan.+ Ống mật PTS hoặc PTT đổ vào OGC.

+ Ống mật PTT hoặc PTS đổ vào OGT.

+ Ống mật PTS đổ vào cổ túi mật hoặc ống túi mật

+ Một vài giải phẫu bất thường: thông thương ống mật trong gan vớiống túi mật hoặc với tói mật Theo Albaret và Couinaud [ 62 ], Ống mật HPT

VI đổ vào ống túi mật Ống mật HPTS gan phải đổ vào ống túi mật Một ốngmật ở đầu xa của ống PTS gan phải đổ vào thân tói mật

- Giải phẫu bất thường của túi mật:

+ Túi mật có thể chỉ còn là di tích, hay có thể có 2 hoặc 3 túi mật

+ Túi mật đôi: Hai túi mật có ống túi mật chung nhau đổ vào OGC, mộttúi mật có ống túi mật đổ vào OGP sát ngã ba đường mật, túi mật kia đổ vàoOGC , 2 túi mật đổ vào OGC riêng biệt

- Bất thường về vị trí:

+ Túi mật trong gan: Có thể nằm sâu trong gan hoàn toàn hoặc mộtphần, phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong trường hợp nay rất khó khăn vàchảy máu nhiều, có thể cắt vào ống gan và động mạch trong gan

+ Túi mật ở bên trái: Có thể do đảo lộn phủ tạng

- Bất thường ống túi mật :

+ Ống túi mật đổ vào mặt trước OGC

+ Ống túi mật chay vòng ra trước hoặc sau rồi đổ vào bờ trái OGC.+ Ống túi mật đổ vào mặt sau ống gan

Những biến đổi này dễ gây nên thương tổn ống gan trong quá trình phẫu tíchkẹp cắt ống tói mật khi mổ nội soi cắt tói mật

Ngoài ra còn có thể gặp những bất thường khác: ống tói mật dài và chạy songsong với ống gan ,ống tói mật đổ vào OGP, ống tói mật đổ vào ngã ba đường

mật , ống tói mật đổ vào OGT kết hợp với không có ngã ba đường mật, ốngtói mật đổ vào ống gan ở phần thấp dưới đoạn I tá tràng.

- Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan:

Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp 50%.Khoảng 20% động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên vàkhoảng 5% trường hợp có 2 động mạch gan một xuất phát từ động mạch ganchung một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan phụ

gặp 8% trường hợp thường chạy dưới gần ống túi mật và túi mật Khoảng10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từchỗ tiếp nối của động mạch gan trái và động mạch gan phải với động mạchgan riêng Trong 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước OGC.

1.3 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:

-Sỏi tói mật đơn thuần có triệu chứng

-Polyp tói mật (có triệu chứng lâm sàng , polyp kích thước lớn haynhiều polyp)

-Viêm tói mật mạn tính do sái hay không do sái

-Viêm tói mật cấp tính do sái hay không do sái

-Vôi hoá thành tói mật ( tói mật hoá sứ)

-Ung thư tói mật giai đoạn sớm

1.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật cắt tói mật nội soi:

- Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi ,khí phế thòng , COPD trên bệnh nhânquá cao tuổi

-Tăng nhãn áp

-Thoát vị lớn thành bụng

-Nhiễm khuẩn huyết

-Bệnh lý đông máu, xơ gan nặng

-Viêm phóc mạc

-Phụ nữ có thai là chống chỉ định tương đối

- Các bệnh nhân suy tim nặng

- Ung thư tói mật giai đoạn muộn

1.4.Kỹ thuật mổ cắt tói mật.

1.4.1.Kỹ thuật cắt tói mật kinh điển (cắt tói mật mở).

Cắt tói mật mở qua đường mở bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm

kể từ thành công đầu tiên của Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng 7năm 1882 cho đến nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ ,phẫuthuật CTMM đã có nhiều tiến bộ và vẫn được chấp nhận như là phương phápđiều trị với các bệnh nhân bị bệnh lý tói mật có triệu chứng và các biếnchứng

- Đường mổ thường là đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờsườn phải, dài khoảng 12-15cm

-Có thể tiến hành cắt tói mật xuôi dòng từ đáy đến cổ hay ngược dòng từ

cổ tới đáy , thứ tự có thể thay đổi nhưng bao gồm các thì sau:

+ Mở bụng tìm tói mật

+Phẫu tích ,cắt ,thắt động mạch tói mật

+Phẫu tích, cắt, thắt ống tói mật

+Giải phóng tói mật khỏi giường tói mật

+Cầm máu giường tói mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ

+Đặt dẫn lưu dưới gan ( thường áp dông )

-Đóng vết mổ theo các líp

Lờy sỏi dẫn lưu tói mật: Phẫu thuật này cho tới nay vẫn được áp dông ,đây là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng khi bệnh nhân già yếu, toàn trạngnặng không cho phép làm phẫu thuật CTM, hoặc trình độ phẫu thuật viên vàphương tiện gây mê hồi sức không đảm bảo

1.4.2 Kỹ thuật mổ cắt tói mật nọi soi.

Năm 1983, Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi

để điều trị viêm túi mật cấp

Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret (Lyon, Pháp) tiến hành thành công

ca CTMNS đầu tiên trên thế giới

Ở Việt Nam ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện ChợRẫy tháng 9 năm 1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11 năm 1993, sau đó các

cơ sở khác như bệnh viện Bình Dân , bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ ChíMinh, viện quân Y 108, viện quân Y 103…cho đến nay phương pháp này đãdần phổ biến về khắp các tỉnh thành

Giai đoạn đầu thường được chỉ định trong các trường hợp sỏi túi mật,gần đây chỉ định được mở rộng hơn trong viêm túi mật cấp, sỏi túi mật kếthợp với sỏi OMC Tùy thuộc trang thiết bị từng nơi và kinh nghiệm phẫuthuật viên Giai đoạn đầu CTMNS không thực hiện được ở những bệnh nhân

có bệnh tim mạch ,bệnh phổi kết hợp nhưng gần đây cũng được thực hiện nhờ

có giãn , viêm dầy , các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết được

rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật

* Tiến hành cắt tói mật:

-Trước hết cần phải gỡ dính quanh tói mật : Luôn nhớ phải đi sát vớithành tói mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giảiphẫu để tránh làm thương tổn các nội tạng xung quanh nhất là tá tràng và đạitràng có thể dính vào tói mật

- Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt tói mật theo kỹ thuật ngượcdòng Thì đầu tiên là phẫu tích tìm ống cổ tói mật và động mạch tói mật ,bộc

lé tam giác Callot ( trong tam giác này có ống cổ tói mật thường chạy ở dưới ,phía trên bên trong là động mạch tói mật ) Trước hết mở cửa sổ thanh mạc ởmặt trước tam giác Callot, sau đó sử dụng dao móc ( Hook) hay kéo phẫu tíchcác tổ chức lỏng lẻo trong tam giác Callot để bộc lé ống cổ tói mật và độngmạch tói mật , trong khi phẫu tích luôn tuân thủ các nguyên tắc chỉ cắt hay đốtsau khi đã nhìn rõ cấu trúc dưới mắt và tránh xa đường mật chính Khi đãphẫu tích rõ ràng 2 thành phần ống cổ tói mật và động mạch tói mật , dùngclip để kẹp động mạch tói mật trước , bao giê cũng kẹp 3 clip , hai chiếc sátnhau ở phía đầu gốc động mạch , mét chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắtđứt đôi động mạch giữa các clip Khi xác định chắc chắn trong đường mậtchính không có sỏi hoặc chít tắc do bệnh lý , ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống

cổ tói mật đổ vào đường mật chính , chó ý không kẹp vào đường mật chínhnhưng cũng không để đoạn ống cổ tói mật còn lại dài quá ( hội chứng ống cổtói mật sau cắt tói mật ), sau đó cắt đứt đôi ống cổ tói mật giữa các clip Trong trường hợp ống cổ tói mật to mà kẹp clip không chắc chắn bảo đảm cóthể thắt ống cổ tói mật với chỉ khâu hay làm nót sẵn

-Phẫu tích tói mật khỏi giường tói mật: kẹp vào phình cổ tói mật đã cắtrời kéo lên trên và sang phải Dùng dao điện hoặc kéo phẫu tích cắt dần tổchức lỏng lẻo nằm giữa thành tói mật và bao Glisson của gan để cắt tói mật.Khi phẫu tích giường tói mật chú ý luôn đi sát thành tói mật ,tránh đI nhầmvào phía nhu mô gan sẽ dẫn tới chảy máu rất khó kiểm soát nhất là khi phạmvào nhánh tận của tĩnh mạch trên gan Trong vùng giường tói mật có thể cócác mạch máu nhỏ phảI đốt điện cẩn thận trước khi cắt, cũng có khi gặp cácống mật phụ đi từ HPT-V vào các nhánh này cần được kẹp clip trước khi cắt

để tránh dò mật sau mổ Sau khi tói mật đã được cắt rời , đưa tói ni lon vàotrong ổ bụng đặt tói mật vào trong tói và để ở trên gan phải trong khe giữa

gan và cơ hoành Tiến hành kiểm tra lần cuối vùng cuống gan xem các mámcắt ống cổ tói mật, động mạch tói mật có tốt không , đường mật chính có toànvẹn , dùng ống hót tưới rửa làm sạch toàn bộ vùng mổ, kiểm tra lần cuối tìnhtrạng ổ bụng trứơc khi kết thúc cuộc mổ, lấy bệnh phẩm qua trocart ở rốndưới sự kiểm soát trực tiếp của camera, rút đóng các lỗ trocart.

1.5 Các tai biến, biến chứng của cắt tói mật nội soi

1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt tói mật nội soi.

- Chảy máu: Là tai biến hay gặp

+ Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tích vùngtam giác Calot và gây tổn thương động mạch tói mật.Khi lượng máu chảynhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹpcầm máu Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường tói mật trong thì cắt

và giải phóng tói mật ,có thể do tổn thương các nhánh tĩnh mạch của hạ phânthuỳ V, nhất là trong những TH viêm dính tói mật, viêm tói mật cấp, thành tóimật dày…

+ Về xử trí với chảy máu giường tói mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng (nên dùng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vàochỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ Ðpnhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phót rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra Nừumáu không cầm có thể khâu cầm máu bằng mòi chỉ chữ U hoặc chữ X

Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hót ,từ đó có thể cặpđược mạch máu chảy Không nên kẹp clip mù vì có thể gây tổn thương mạchmáu lớn hoặc đường mật chính Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở đểcầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch tói mật

- Tổn thương đường mật chính:

Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng , có nhiều hình thái tổnthương và đáng ngại trong cắt tói mật nội soi

+ Nguyên nhân gây tai biến này là do lầm tưởng OMC với ống tói mật,nhất là trong các trường hợp viêm tói mật cấp có dính nhiều và biến đổi giảiphẫu Để giảm thiểu các tai biến này , cần chú ý đánh giá và luôn kiểm soátđược đường mật chính ( ống mật chủ và ống gan chung) , không nên phẫutích ra xa tói mật Trong trường hợp khó khăn có thể cắt tói mật xuôi dònghoặc làm xẹp tói mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt tói mật Một nguyêntắc cần nhớ để tránh kẹp clip vào đường mật chính là trước khi kẹp clip ốngtói mật thì luôn thả chùng panh kẹp ở phình cổ tói mật tránh không tạo gậpgóc đường mật chính.

+ Các tổn thương đường mật nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời

sẽ gây các biến chứng nặng sau mổ nh viêm phóc mạc mật , tắc mật và bệnhnhân có thể tử vong

- Thủng tói mật và rơi sỏi vào ổ bụng.

Nguyên nhân thường do cắt thủng tói mật , do kẹp làm rách thành tói mậthoặc tuột clip ống tói mật dẫn đến mật chảy ra ổ bụng và trong những TH ungthư sẽ lan tràn tế bào ung thư Cần hót sạch dịch mật , cặp lại chỗ rách bằngclip hay buộc lại ống tói mật Với những TH sỏi bị rơi vào ổ bụng cần gắp lấyhết sỏi cho vào tói và lấy ra cùng với tói mật sau khi cắt

-Thủng tạng rỗng

Tai biến này thường gặp khi tói mật và cuống gan dính nhiều với tátràng, dạ dày ,góc đại tràng phải Khi bóc tách , giải phóng tói mật ra khỏitạng này có thể gây thủng các tạng nói trên Cần xử trí khâu lỗ thủng qua nộisoi hay qua mở bụng Có thể gặp các tổn thương do hoại tử thứ phát từ nhữngnơi đốt điện gây nên thủng muộn và viêm phóc mạc sau mổ hoặc rò tiêu hoá.Ngoài ra còn các tai biến trong quá trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởngliên quan đến tim mạch, tuần hoàn và hô hấp

1.5.2 Các biến chứng sau mổ cắt tói mật nội soi.

- Chảy máu sau mổ.

Nguyên nhân chảy máu thường từ giường tói mật , ngoài ra có thể dochảy máu thành bụng hoặc từ một mạch máu khác Sau mổ người bệnh có hộichứng chảy máu trong, nhất là nếu có đặt ống dẫn lưu dưới gan sẽ thấy nhiềumáu đỏ chảy ra và có rải máu đông Với những TH chảy máu Ýt có thể điềutrị nội khoa ổn định và theo dõi thêm, các TH chảy máu nhiều cần mổ lại sớm

để xử trí cầm máu

-Tắc mật sau mổ.

+ Tắc mật sớm sau mổ thường do kẹp clip hay thắt hoặc cắt vào đườngmật chính Chẩn đoán dùa vào các triệu chứng tắc mật , siêu âm và đặc biệt làhình ảnh tổn thương qua chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mậtqua da Những TH này cần được mổ sớm để xử trí

+ Tắc mật muộn sau mổ thường do chít hẹp đường mật do kẹp clip haykhâu một phần vào đường mật Sau một thời gian bệnh nhân sẽ có vàng datăng dần, đau và viêm đường mật Có thể xử trí qua nội soi mật tuỵ ngượcdòng hoặc xuyên qua da, nong đường mật bằng bóng hoặc đặt stent Nếukhông thành công và có đường mật ngoài gan giãn thì nên mổ nối mật-ruột

-Rò mật sau mổ.

Theo dõi sau mổ thấy có dịch mật chảy ra qua dẫn lưu dưới gan , nếulượng dịch mật Ýt và không có biểu hiện viêm phóc mạc thì có thể là rò nhỏ,điều trị bảo tồn có thể tự liền Nếu lượng dịch mật ra nhiều hoặc có biểu hiệnviêm phóc mạc thì cần mổ lại để xử trí nguyên nhân ở những bệnh nhânkhông có dẫn lưu sẽ có biểu mạc và hiện của viêm phóc bilirubin máu tăng ,siêu âm có ổ dịch dưới gan và trong ổ bông ở những TH ổ dịch còn khu trúnên tiến hành chọc thăm dò qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và đặt dẫnlưu ổ dịch đọng bằng catheter hoặc có thể tiến hành nội soi chụp mật tuỵ

ngược dòng và đặt stent dẫn lưu đường mật qua cơ Oddi nhằm giảm áp đườngmật

- Viêm phóc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan

+ Nguyên nhân gây biến chứng này là: nhầm ống túi mật với đườngmật ngoài gan, hoặc là kéo túi mật quá mạnh trong thì kẹp clip ống túi mậthoặc tai biến xảy ra trong quá trình phẫu tích ống túi mật, động mạch túi mật

và giải phóng túi mật khỏi giường túi mật hoặc tổn thương đường mật trongkhi đốt điện Thường xảy ra trong những trường hợp có ống túi mật ngắn,viêm dầy dính và đặc biệt là sỏi kẹt cổ túi mật Biến chứng này có liên quanchặt chẽ với kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, không phát hiện được thươngtổn đường mật hoặc phát hiện đựoc thương tổn đường mật nhưng chưa cókinh nghiệm xử trí trong mổ

+ Hình thái tổn thương: vết thương bên, mất đoại đương mật, kẹp cliphoặc khâu làm hẹp một phần hay hoàn toàn đường mật

1.6 Các phương pháp phát hiện tổn thương đường mật ngoài gan.

1.6.1 Phát hiện tổn thương đường mật trong mổ.

+Thấy thương tổn đường mật khi phẫu tích

+Dịch mật ở quanh phẫu trường

+Chụp đường mật trong mổ: Chụp trước cắt tói mật hoặc sau cắt tói mật.Nhờ chụp hình đường mật trong mổ người ta phát hiện những dạng bấtthường của đường mật, thấy được hình ảnh rõ ràng về cây đường mật Nhiềutác giả khuyên nên chụp đường mật trong mổ thường quy để tránh tổn thươngđường mật , vì nó giúp xác định rõ giải phẫu đường mật nhất là trong nhữngtrường hợp có ống gan phụ lạc.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở ThuỵSỹ[ 48] nhờ chụp hình đường mật trong mổ phát hiện được 64% trong 80,6%tổn thương đường mật được phát hiện trong lúc mổ, còn lại 19,4% bị bỏ sót

gây biến chứng và chỉ phát hiện ở hậu phẫu Tuy nhiên một số nghiên cứucho thấy rằng chụp mật trong mổ không tránh được nguy cơ này , nã có tácdụng chuẩn đoán hơn là phòng tránh tổn thương , bởi vì hầu hết tổn thươngđường mật là do nhầm đường mật ngoài gan với đường mật phô , nên tổnthương xẩy ra trước khi Catheter chụp đường mật được đưa vào Biết đượctình trạng đường mật nhưng vẫn phạm phải trong quá trình cắt tói mật nên Ýt

có tác dụng ,vậy cần phải chụp đường mật sau cắt tói mật bằng cách luồn ốngthông vào ống tói mật hướng về phía OMC , cố định ống thông rồi tiến hànhbơm thuốc cản quang để chụp và xem trên màn tăng sáng

1.6.2 Phát hiện tổn thương đường mật sau mổ khi có các biểu hiện hội chứng tắc mật ,viêm phóc mạc , rò mật hoặc tụ dịch dưới gan.

Chẩn đoán lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mậtnếu để muộn bệnh nhân có biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

và khi tắc mật hoàn toàn thì có dấu hiệu phân bạc mầu

Vàng da tắc mật sau mổ cắt tói mật do hẹp đường mật hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn, điều này chỉ được khẳng định qua siêu âm , xạ đồ đườngmật , nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng và chụp cộng hưởng từ Đây là biếnchứng biểu hiện muộn sau mổ bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh tắc mật hayviêm đường mật Ségol [ 65 ] tập hợp 506 báo cáo về CTMNS , tác giả tậptrung phân tích 379 biến chứng trong đó hẹp đường mật sau mổ gặp 15 TH Thời gian phát hiện biến chứng này là 4 ngày tới 3 năm Nhiều tác giả cũng

đề xuất giải pháp đặt stent cố định trong đường mật qua nội soi tiêu hoá

1.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tổn thương.

- Hình ảnh siêu âm chỉ giúp cho khi giãn đường mật và gợi ý vị trí hẹp

- Chụp mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde Cholangio pancreatography: ERCP) Năm 1968 Mc Cure là người đầu tiên áp dông phương pháp nàybằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng Vater vào OMC rồi chụpđường mật bằng thuốc cản quang Phương pháp này cho thấy được hình ảnhcủa đường mật và ống tuỵ, giúp ta phát hiện được hình thái tổn thương sau cắttói mật: hẹp đường mật, rò đường mật, vị trí tổn thương Trong các TH hẹpđường mật sau cắt tói mật ERCP còn có điều trị bằng cách đặt stent qua chỗhẹp đường mật

- Chụp đường mật qua dẫn lưu đường mật hoặc qua đường rò: Nừubệnh nhân còn dẫn lưu đường mật hoặc có đường rò mật thì đây là phươngpháp đơn giản nhất để chẩn đoán toàn bộ hình ảnh cây đường mật

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): Nã cho phép ghi một hệ hình ảnhnhững lát cắt thẳng góc với trục thân thể [17] Theo chúng tôi không nên chỉ

định trong các trường hợp tổn thương đường mật sau cắt tói mật mà nên chọnchụp cộng hưởng từ hạt nhân.

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging).Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân dùa trên lý thuyết các phân tử trong

tế bào và trong tổ chức có khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnhchúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khácnhau của mỗi tổ chức mỗi cơ quan khác nhau Cho phép thăm dò bệnh lí vùnggan nh: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, hình ảnh cây đườngmật Chống chỉ định trong những bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mangnguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhân có thai Đây

là phương pháp thăm dò rất có giá trị vì nhờ nó mà chúng ta thấy rõ đượchình ảnh cây đường mật một cách liên tục qua đó biết được vị trí, hình tháitổn thương đường mật giúp Ých cho người thầy thuốc lâm sàng quyết địnhcách xử lý hợp lý

1.8 Các phương pháp điều trị TTĐMNG.

Tổn thương đường mật được chia làm 5 loại: Tắc nghẽn đường mật, vếtthương bên đường mật, cắt đứt đường mật, mất đoạn đường mật, chít hẹpđường mật muộn

1.8.1 Tổn thương đường mật được phát hiện trong mổ.

Những tổn thương phát hiện sớm trong và sau mổ chưa có xơ hẹpđường mật: Phân loại theo Schol [57]

- Loại I: Vết thương bên đường mật

- Loại II: Kẹp clíp vào đường mật

- Loại III: IIIa: Cắt ngang đường mật

IIIb: Mất đoạn đường mật

- Loại IV: Tổn thương OGP ( hay OGT)

Schol chia mức độ tổn thương đường mật trong mổ thành hai nhóm có

ý nghĩa tiên lượng độ khó và kết quả điều trị là nhóm tổn thương nhẹ ( loại I,

II và IIIa ) và nặng ( loại IIIb và IV) Với tổn thương nhẹ khâu lại đường mậthoặc khâu nối lại đường mật trên Kehr và tổn thương nặng thì nối mật- ruột.

1.8.2 Tổn thương đường mật được phát hiện sau mổ.

Tổn thương phát hiện muộn khi đã có xơ hẹp đường mật: Phân loạitheo Bismuth [59]

- Loại I: Hẹp thấp, OGC còn lại > 2 cm

- Loại II: Hẹp vừa , OGC còn lại < 2 cm

- Loại III: Hẹp cao , không còn OGC

- Loại IV: Hẹp hợp lưu đường mật

- Loại V: Hẹp OGP

Tuỳ theo hình thái tổn thương đường mật sau cắt tói mật nội soi mà cóphương pháp điÒu trị cụ thể Theo Bismuth [59]: Đối với loại nhẹ thì khâu lạiđường mật hoặc khâu nối đường mật trên Kehr, đối với tổn thương loại nặngnên nối mật – ruột Đồng thời tác giả cũng nêu ý kiến nên xử lý sau 2 thángđối với tổn thương thắt nghẽn đường mật để đường mật giãn to thuận lợi chophẫu thuật nối mật - ruột, trừ khi đường mật bị buộc thắt gây bệnh cảnh tiếntriển nhanh Điều quan trọng nhất của việc xử lý đường mật là tìm được phầnniêm mạc lành ở mám đường mật phía trên Những trường hợp xơ hẹp đườngmật muộn thì giải pháp tối ưu là nối mật - ruột Tác giả chia tổn thương làm 5loại và giải pháp xử lý của từng loại: đối với tổn thương ống gan thấp ( loại I)nối ống gan hỗng tràng, tổn thương cao hơn ( loại II và III) nối rốn gan hỗngtràng và với loại tổn thương cao trên rốn gan ( loại IV và V) cắt một phần ganthuộc hạ phân thuỳ IV nối 2 ống gan phải và trái với hỗng tràng

1.8.3 Các phương pháp nối mật ruột.

- Kiểu nối trực tiếp: Bao gồm các phương pháp tạo lưu thông giữađường mật với tá tràng Có nhiều phương pháp nối OMC - tá tràng nh kỹthuật Sasse ( đường mở ngang OMC với đường mở dọc sau trên tá tràng ), Kỹthuật Floercken (đường mở ngang OMC ngay phía trên đoạn I tá tràng) Kiểu

nối này Ýt được áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng đường mật do trào ngược và

xa nơi tổn thương đường mật trong cắt tói mật

-Kiểu nối gián tiếp: tạo lưu thông đường mật (trong hoặc ngoài gan)với đường tiêu hoá trên một quai hỗng tràng đã biệt lập khỏi đường tiêu hoávới hai kiểu nối thông thường: Nối đường mật – hỗng tràng được thực hiệntrên quai Oméga ( Ω) hoặc phương pháp Roux-en Y, nối tận bên hoặc nối bên–bên Nối đường mật –hỗng tràng trên quai Ω đơn giản dễ thực hiện khôngphải cắt ruột nhưng có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn kiểu nối quaichữ Y Kiểu nối gián tiếp Roux-en –Y thường được áp dụng trong tổn thươngđường mật vì những lý do sau: Tỷ lệ hẹp miệng nối thấp do miệng nối khôngquá căng và không co kéo tại chỗ , có thể nối bất kỳ vị trí nào của đường mật

vì có một quai ruột non di động Hạ thấp nhiễm trùng đưòng mật ngược dòng

vì quai ruột non đã không tham gia vận chuyển thức ăn mà chỉ dẫn lưu mậtđơn thuần Tuy nhiên theo dõi dài trên những bệnh nhân được nối mật –ruộttheo phương pháp này người ta thấy có xuất hiện loét dạ dầy tá tràng và rốiloạn hấp thu mỡ kèm theo Các tác giả cho là dịch mật không qua tá tràng Trong hai kiểu nối tận - bên và bên - bên thì kiểu nối bên- bên có nhược điểmcòn tồn tại tói cùng và là nguyên nhân gây hẹp miệng nối

Tại bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành của toàn quốcvới đội ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn cao và giầu kinh nghiệm, đượctrang bị những phương tiện và trang thiết bị hiện đại, là cơ sở đào tạo thầy thuốcngoại khoa cho toàn quốc, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện từ năm

1993 và cũng là nơi phẫu thuật lại nhiều trường hợp tai biến biến chứng sau mổcắt túi mật nội soi của tuyến dưới gửi về Trong đó biến chứng viêm phúc mạcsau mổ là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lõu,

để lại nhiều thương tích sau mổ,để phát hiện sớm những biến chứng sau mổ nàyđòi hỏi phải theo dừi sát các biểu hiện lõm sàng , cận lõm sàng của bệnh nhõnsau mổ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Việt Đức.

Nghiên cứu trong khoảng thời gian liên tục 10 năm từ tháng 1 năm

2001 đến hết tháng 12 năm 2010

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

- Các bệnh nhân có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ cắt tói mậtnội soi tại bệnh viện Việt Đức và tất cả các bệnh nhân đã mổ nội soi cắttói mật có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ từ các bệnh viện khácchuyển về được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1 tháng 1năm 2001 đến 31 tháng 12 năm 2010, lấy tiêu chuẩn vàng là chẩn đoántrong mổ của phẫu thuật viên về viêm phóc mạc do tổn thương đường mậtngoài gan sau mổ cắt tói mật nội soi

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả các bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi do bệnh lý chỉ ở túimật đơn thuần, không có phẫu thuật khác kèm theo sau mổ có biến chứng vàchưa được can thiệp bằng phẫu thuật ,thủ thuật như: đã được mổ khâu lại tổnthương đường mật hoặc đã can thiệp đặt stent đường mật …

+ Các bệnh nhân từ các tuyến dưới chuyển lên với chẩn đoán sau mổcắt túi mật nội soi có biến chứng viêm phóc mạc sau mổ

- Tiờu chuẩn loại trừ:

+ Các bệnh nhân có từ 2 phẫu thuật kèm theo trong đó có cắt túi mậtnội soi không thuộc đối tượng nghiên cứu

+ Các bệnh nhõn cú chỉ định mổ cắt túi mật nội soi sau đó chuyển mổ

mở vì bất kỳ lý do gì cũng không thuộc đối tượng nghiên cứu.

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1.Loại hình nghiên cứư.

Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu.

+ Tính cỡ mẫu:

- Không tính được cỡ mẫu do: bệnh Ýt gặp , gồm nhiều hình thái tổnthương đường mật ngoài gan khác nhau sau mổ cắt tói mật nội soi , biểu hiệnviêm phóc mạc sau mổ thời gian diễn biến khác nhau , chưa có thống kê về tỷ

lệ mắc bệnh chung

- Hồi cứư hồ sơ trong vòng 10 năm từ 1 tháng 1 năm 2001 đến 31 tháng

12 năm 2010

+ Thu thập hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

+Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu

+Viết thư thăm hỏi tình hình sức khoẻ bệnh nhân hoặc thăm khám trựctiếp

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

2.3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân.

+Tuổi, giới

-Tuổi: Chúng tôi chia tuổi thành các nhóm ;21-40, 41-60, 61-80

- Giới; Tìm sự phân bố giữa hai giới nam và nữ

+ Tiền sử

- Thời gian biểu hiện bệnh tới khi phát hiện bệnh điều trị

- Thời gian đến viện sau mổ

+ Tình trạng bệnh nhân khi vào viện

- CÊp cứu hoặc không cấp cứu.

- Chẩn đoán chuyển viện

2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng.

+ Đặc điểm lâm sàng: Những bệnh nhân có biến chứng viêm phóc mạcsau mổ cắt tói mật nội soi do tổn thương đường mật ngoài gan

- Đau DSP: có đau, không đau

- Sốt: có sốt hay không sốt

-Vàng da: có vàng da hay không vàng da

- Nôn: có hay không

- Bí trung đại tiện: Có hay không

- Ngứa: có hay không

- Phân bạc màu: có hay không

- Bụng chướng: Mức độ chướng

- Phản ứng dưới sườn phải

- Gan to: gan to hay không to

- Loại I: Vết thương bên đường mật.

- Loại II: Kẹp clip vào đường mật

- Loại :IIIa: Cắt ngang đường mật

IIIb: Mất đoạn đường mật

- Loại IV: Tổn thương OGP hay OGT

+Xử lý thương tổn

- Khâu lại thương tổn

- Khâu lại thương tổn và đặt kehr OMC

- Nối OGC –hỗng tràng

- Nối rèn gan- hỗng tràng

- Cắt một phần gan thuộc hạ phân thuỳ IV nối hai OGP và OGT vớihỗng tràng

2.3.3.4 Đánh giá kết quả sau mổ: Những trường hợp đặt kehr và khâu vết

thương đường mật được tiến hành chụp đường mật ngay từ ngày thứ 10 sau mổ

để đánh giá tình trạng đường mật Những trường hợp nối mật-ruột được kiểmtra miệng nối bằng cách chụp cản quang qua dẫn lưu đường mật và thuốc quamiệng nối Siêu âm kiểm tra tình trạng gan, đường mật và dịch ổ bông , xétnghiệm ( Bilirubin máu , GOT, GPT ) kiểm tra tình trạng tắc mật

• Biến chứng sau mổ : Có hay không , tỷ lệ

• Thời gian nằm viện sau mổ: Trung bình , Ýt nhất , nhiều nhất

• Kết quả sớm sau mổ chia làm 3 loại:

- Kết quả tốt: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu thuận lợi.Người bệnh hồi phục sức khoẻ nhanh Cận lâm sàng: xét nghiệm bilirubin,men gan không tăng , siêu âm đường mật không giãn, chụp mật kết quả tốt

không thuận lợi để lại di chứng cần xử lý tiếp , người bệnh có hồi phục sứckhoẻ nhưng thỉnh thoảng còn đau tức nhẹ vùng DSP, ăn uống có cảm giácknhó tiêu Xét nghiệm cho thấy bilirubin và men gan có thể còn cao

vàng da vàng mắt Đã có những đợt điều trị tại bệnh viện với lý do trên , hoặcphải mổ, làm các kỹ thuật khác giải quyết biến chứng cũ Sức khoẻ bệnh nhângiảm sút nhiều ảnh hưởng tới khả năng lao động và sinh hoạt Xét nghiệm chothấy còn tình trạng tắc mật