KHÁM nội SOI TAI mũi HỌNG

 Biết cách thăm khám nội soi mũi và vòm mũi họng  Nhận biết được các mốc giải phẫu, hình ảnh cấu trúc bình thường của mũi và vòm mũi họng qua thăm khám nội soi  Nhận biết được một số

Bác sĩ nội trú Hùng

 Nhận biết được các mốc giải phẫu, hình ảnh cấu trúc bình thường của ống tai ngoài và màng tai

 Nêu được một số hình ảnh bệnh học của

ống tai ngoài và màng nhĩ

1 Đánh giá các cấu trúc hình thái vành tai: xem có lệch vẹo mất cân xứng, dị hình bẩm sinh, rò luân nhĩ…

2 Đưa ống soi vào kiểm tra

 Ống tai: Xem có hiện tượng chít hẹp, nút

ráy, đọng mủ, viêm xương… Hút sạch mủ đọng, lấy ráy tai…

 Quan sát màng nhĩ

Dây chằng nhĩ búa trước Dây chằng nhĩ búa sau

Thành ống tai ngoài

Hình ảnh tai vểnh

Sập góc sau trên Mờ xương chũm (phim

schuller)

 Viêm tai giữa mạn tính thông thường điều trị nội khoa thất bại

 Viêm tai thanh dịch điều trị nội khoa thất bại (đặt ống thông khí có thể kèm nạo VA nếu

có VA mạn tính) – Viêm tai keo

 Túi co kéo không quan sát được đáy túi

 Xẹp nhĩ – Viêm tai dính

 Cholesteatoma

 Viêm xương chũm cấp xuất ngoại

 Biết cách thăm khám nội soi mũi và vòm

mũi họng

 Nhận biết được các mốc giải phẫu, hình

ảnh cấu trúc bình thường của mũi và vòm mũi họng qua thăm khám nội soi

 Nhận biết được một số bất thường giải

phẫu và hình ảnh bệnh lý mũi xoang

 Nguyên tắc khám:

 Khám nội soi mũi phải qua 2 thì:

 Thì 1: khám mũi không chuẩn bị: biết được chính xác tình trạng hốc mũi, cuốn mũi khi chưa được làm sạch, đặt thuốc co mạch và thuốc gây tê.

 Thì 2: Khám mũi có chuẩn bị:

Dùng ống hút làm sạch tiền đình hốc mũi hai bên (nếu có dịch mủ), sau đó đặt 1

đoạn meche hoặc bông thấm xylocaine

6% hoặc lidocaine 10% vào hốc mũi trong 5-10 phút cho cuốn mũi dưới co lại để

quan sát rõ các cuốn mũi và khe mũi.

 Quy trình khám nội soi mũi

gồm 2 phần:

◦ Khám mũi theo bình diện ngang:

Đưa ống nội soi vào hốc mũi, từ từ

đi dọc theo sàn mũi để có thể quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự do

cuốn dưới đồng thời đánh giá những biến đổi về mặt hình thái bất

thường của phần này, đồng thời

đánh giá vách ngăn phần thấp,

Soi mũi trước hốc mũi phải nhìn thấy VN mũi, đầu cuốn dưới và sàn mũi

1 Cuốn dưới

2 Cuốn giữa

3 Vách ngăn

1 Cuốn dưới

2 Sàn mũi

3 Vách ngăn

 Quan sát khe giữa bằng ống nội soi 4

mm, 0 độ nhìn thấy cuốn giữa, mỏm móc

và bóng sàng

Sau đó đưa ống soi vào sâu hơn tới

vùng vòm mũi họng

Đánh giá chính xác các mốc giải phẫu

vùng vòm mũi họng và các tổn thương vì ở vùng này nếu có các triệu chứng cơ năng thì

đã ở các giai đoạn muộn

Ống soi đi ra phía sau nhìn thấy vòm mũi họng phải, phần đuôi cuốn dưới,

gờ loa vòi và lỗ vòi Eustachi

 Vòm họng bình thường

 U lành tính (Thường thấy ở trẻ em)

 Khi viêm quá phát gây chảy mũi mủ nhiều, Viêm tai thanh dịch cần chỉ định nạo VA

 U lành tính (người lớn)

 Theo dõi nếu to nhanh gây khó chịu có thể chỉ định nội soi cắt u

 Hình ảnh sùi, loét, dễ chảy máu vùng vòm

 Nhất là đi kèm với các triệu chứng mũi, tai ở một bên cần được sinh thiết vòm để chẩn đoán

Hình 1: Bệnh nhân nam 68t sau xạ trị 3

tháng vì ung thư vòm: niêm mạc vòm

sung huyết, đọng đầy mủ vàng đặc

Hình 2: Bệnh nhân nam 53t sau xạ trị 6 tháng: trần vòm bám đầy mủ, bên dưới lớp vẫn còn có tổn thương u đang hoại tử

Hình 3: Bệnh nhân nam 40t sau tia xạ 1

năm, niêm mạc vòm xơ teo, gờ vòi phải

bị phá hủy

Hình 4: Tụ mủ trên gờ vòi trái

◦ Sau khi quan sát kĩ vùng vòm

mũi họng, khi rút ống soi chú ý quan sát khe dưới, vùng dưới

cuốn dưới có thể phát hiện được

lỗ thông của ống lệ tị, vị trí lỗ

này thường ở chỗ nội giữa 1/3

trước và 1/3 giữa cuốn dưới.

 Khám mũi theo bình diện đứng: Đưa ống nội soi chếch lên trên bắt đầu quan sát khe giữa Trước hết là quan sát phần đầu cuốn

giữa, chân bám của cuốn giữa vào vách mũi xoang, tế bào đê mũi, gờ ống lệ tị.

 Sau đó tiếp tục quan sát những cấu trúc bên

trong của khe giữa bắt đầu bằng việc tìm và xác định mỏm móc, thường nó nằm ở phần sau của ống lệ tị Thông thường ta khó có

thể đưa ống nội soi vào khe giữa từ phía

trước, do vậy ở thì này nên đi dọc theo bờ

cuốn giữa từ trên xuống dưới và ra sau, ta sẽ thấy bờ tự do của mỏm móc (phần nằm

ngang) ở ngay phía trên bờ tự do cuốn giữa

1 Cuốn giữa

2 Vách ngăn

1 Tế bào đê mũi

2 Cuốn giữa (đảo

chiều)

3 Lưng cuốn dưới

4 Đường lên khe trên

5 Vách ngăn

Khe giữa và phức

hợp lỗ ngách (nơi đổ

ra của xoang trán, xoang hàm và sàng trước)

1 Mỏm móc

2 Bóng sàng

3 Cuốn giữa

4 Vách ngăn

 Phức hợp lỗ ngách nhìn thấy sau khi đã cắt

bỏ cuốn giữa: nhìn thấy khe giữa, mỏm móc, khe bán nguyệt, phễu sàng, bóng sàng, lỗ

thông xoang hàm và xoang trán

 Khi đi đến phần sau cuốn giữa nên hướng

ống nội soi vào mặt ngoài cuốn giữa và đưa thật từ từ ống nội soi về phía sau Khi đi hết phần đuôi cuốn giữa ta hướng ống nội soi

lên trên để quan sát lỗ thông này thường

nằm trọng khe hẹp có tên là khe sàng

bướm Lỗ thông xoang bướm thường có

nhiều hình dạng khác nhau: hình tròn, hình oval hoặc đôi khi chỉ là một khe hẹp nằm rất gần vách ngăn mũi.

1 Cửa mũi sau

2 Đuôi cuốn giữa

3 Phần dưới của ngách bướm sàng (nơi đổ ra của xoang sàng sau và xoang bướm)

4 Vách ngăn

 Ông nội soi đi đến vùng sau trên nhìn thấy thành trước của xoang bướm

Phần sau của cuốn giữa thì mở ngay vào vùng trên vòm mũi họng

 Lùi ống nội soi ra ngoài, đi thẳng

lên trên để quan sát cuốn trên,

khe trên lên đến trần hốc mũi.

 Tiếp tục đưa ống soi xuống

phía sau và dưới để quan sát lần lượt phần đuôi cuốn dưới, khe

sàng bướm, bờ trên cửa mũi sau

Đi qua lỗ mũi sau để tìm loa vòi và

hố Rosenmuller và toàn bộ vùng

vòm mũi họng

 Ống soi đi vào vùng sau trên của hốc mũi phải nhìn thấy phần trên của VN, cuốn giữa và vùng trần của hốc mũi (khe khứu)

 Dị hình cuốn giữa: xoang hơi, cuốn giữa đảo chiều

 Dị hình mỏm móc, bóng sàng

 Dị hình vách ngăn

 Các dị hình khác: Quá phát tế bào Haller, đê mũi, tế bào Onodi

 Căng nhẵn

mọng

 Xì mũi, hút

không bong ra (phân biệt với

mủ viêm)

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Kết hợp với viêm xoang có thể có các hình ảnh như trên

Bệnh nhân nam 45 tuổi bị nghẹt mũi phải và nhiều đợt viêm xoang từ 3

năm nay

Hình 1: Hình nội soi vào mũi phải: Mô

tăng sinh phù nề bít khe mũi giữa phải

Rất nhiều mủ vàng đặc đọng bên trong

mũi

Hình 2: Hình nội soi vòm qua mũi trái: khối mô tăng sinh lồi vào vòm, bề mặt nhẵn bóng

POLYP CỬA MŨI SAU (KILLIAN)

Bệnh nhân nam 18 tuổi, nghẹt mũi trái, khạc ra máu mỗi sáng 1 tháng nay

Hình 5: Nội soi qua mũi trái: nhìn

thấy khối u bề mặt trơn láng xuất

phát từ sàn mũi sau trái

Hình 6: Soi qua mũi phải: khối u bề mặt trơn láng từ mũi sau trái lồi vào vùng vòm họng

 Giống chùm nho nhạt màu hay hình ảnh quả dâu sẫm màu

 Sùi loét hoại tử bắt đầu là ở một bên

 Xâm lẫn phá hủy xương

LAO HỌNG

Bệnh nhân nữ 41 tuổi, đến khám bệnh vì ho, đau rát họng từ 1 tháng nay.Hình 1: Nội soi họng mũi qua mũi

phải nhìn thấy nhiều mô hạnh nhân

tăng sinh ở nóc và thành sau vòm

Hình 2: nhìn thấy có nhiều mô hạt, bề mặt phủ giả mạc ở thành sau họng miệng và lưỡi gà

Kết quả mô bệnh học: viêm lao ở họng mũi và họng miệng

LAO HỌNG MŨI

Hình 3: bệnh nhân nữ, 31 tuổi đến khám bệnh vì nổi hạch cổ trái Nội soi vòm họng cho thấy niêm mạc viêm đỏ, nhiều mô hạnh nhân tăng sinh, có làm mủ bên trong Sinh thiết với kết quả mô học là viêm lao họng mũi

U DẠNG TINH BỘT

Bệnh nhân nam 17 tuổi, quốc tịch Cambodian, đến khám vì thường xuyên bị chảy máu mũi từ 1 năm nay

Hình 1: Ảnh nội soi qua mũi trái thấy một

u dễ xuất huyết thập thò ở mũi sau (NS:

vách ngăn mũi, IT: cuống mũi dưới.)

Hình 2: đưa ống soi đến gần hơn nhìn thấy bề mặt u có dạng lổn nhổn

LYMPHOMA Ở VÒM HỌNG

Bệnh nhân nữ 47 tuổi, hạch cổ hai bên từ 2 tháng nay.Hình 1 và hình 2: Nội soi qua mũi phải, nhận thấy có nhiều mô tăng sinh hạnh nhân nằm trên khắp niêm mạc vòm họng

Sinh thiết với kết quả mô học: lymphoma tế bào to

 Các trường hợp dị hình giải phẫu gây viêm xoang (điều trị nội khoa vẫn tái phát).

 Viêm xoang mạn tính polyp mũi hai bên

(điều trị nội khoa không kết quả)

 Các bệnh tích một bên đa số cần được

phẫu thuật (trước đó cần được sinh thiết làm giải phẫu bệnh).

 Trước mổ bệnh nhân cần chụp CT-scanner

để đánh giá bệnh tích, cấu trúc giải phẫu mũi xoang nhằm lên kế hoạch phẫu thuật

Khám nội theo đường Họng miệng

 Thường dùng trong trường hợp ống soi cứng

 Đưa ống soi qua đường miệng quan sát các cấu

trúc họng miệng gồm:

+ Khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà,

+ Trụ trước, trụ sau bao bọc lấy hốc Amygdal

+ Thành sau họng (thành sau khẩu hầu),

+ Đáy lưỡi (phần sau lưỡi)

 Lưu ý lưỡi gà là một mốc quan trọng trong nội

soi ống cứng Khi đưa ống soi vào miệng, tỳ thân ống soi vào điểm giữa cung răng trên, động tác hướng đầu ống soi về phía lưỡi gà, giúp đảm bảo ống soi được đưa đúng theo đường giữa.

 Bình thường họng miệng được lát bởi lớp niêm mạc có màu hồng nhạt, không thấy ứ đọng dịch mủ, xung huyết, sùi, loét hay các khối phồng đè đẩy làm thay đổi hình thái cân đối của các cấu trúc

VIÊM AMYGDALES

Hình 1: bệnh nhân nữ 31 tuổi, sốt cao

đau họng 3 ngày Amygdale trái phì

đại, bề mặt nhiều hốc mũ

Hình 2: Bệnh nhân nam 24 tuổi, nuốt đau 1 tuần, amygdales hai bên phì đại, sung huyết

VIÊM AMYGDALES

Hình 3 và hình 4: Bệnh nhân nữ 20 tuổi Nuốt đau, sốt cao 2 ngày Khám thấy amygdales hai bên phì đại, có tụ mũ trên amygdale phải

UNG THƯ AMYGDALES

Hình 1a: Bệnh nhân nam 36 tuổi,

hình ảnh soi từ mũi cho thấy u sùi hố

amygdale trái xâm lấn vòm khẩu cái

mềm

Hình 1b: Soi qua ngả miệng: u sùi amygdale trái xâm lấn trụ trước, trụ sau và khảu cái mềm Kết quả GPB: squamous cell carcinoma

UNG THƯ AMYGDALES

Hình 2: bệnh nhân nam 48 tuổi U sùi amygdale phải Kết quả giải phẩu bệnh: squamouscell carcinoma

UNG THƯ AMYGDALES

Hình 3: bệnh nhân nữ 32 tuổi, sần sùi

trong hố amygdale phải và trụ trước bên

phải Kết quả Giải phẩu bệnh:

squamouscell carcinoma

Hình 4: Bệnh nhân nam 61 tuổi, đau họng phải 2 tháng nay U sùi hố amygdale phải xâm lấn trụ trước Kết quả mô học: squamous cell carcinoma

U MẠCH MÁU THÀNH SAU HỌNG

Hình 1: bệnh nhân nữ 26 tuổi, khám bệnh vì nuốt vướng, khàn tiếng từ nhỏ Nội soi thấy có bướu mạch máu lan tỏa vùng họng miệng và thanh quản (không có hình ở phần này)

U MẠCH MÁU KHẨU CÁI

Hình 2: Bệnh nhân nam 17 tuổi, chảy máu mũi phải nhiều lần Nội soi thấy nhiều u mạch máu lan tỏa trên khẩu cái mềm và thành bên trái họng mũi

 Đưa ống soi qua họng miệng thể thấy các cấu trúc thành sau họng (hầu), Sụn nắp

thanh quản, đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt (là nếp gấp nằm giữa mặt trước thanh thiệt và mặt sau đáy lưỡi) Sau đó qua mặt sau sụn nắp (trường hợp nội soi ống cứng phải vén mặt sau sụn nắp ra trước) quan sát các cấu trúc của hạ họng bao gồm xoang lê hai bên, miệng thực quản, khoảng liên phễu (phần nằm giữa, phía sau của hai sụn phễu)

 Khi soi cần quan sát các hiện tượng bất thường về hình thái, mất đối xứng của các cấu trúc, sùi loét niêm mạc, tính chất di động của sụn phễu hai bên

 Dùng ống soi quan sát thanh quản có thể thấy các cấu trúc

◦ Tiền đình thanh quản: Mặt sau sụn nắp, băng

thanh thất, thanh thất Morgani (nếp niêm mạc nằm giữa băng thanh thất và dây thanh) Nhiều tài liệu có nói về vùng rìa thanh quản (Margell) gồm: Bờ tự do sụn nắp, Ngã ba nẹp (vùng nối giữa bờ bên thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, nẹp họng thanh thiệt, nẹp lưỡi thanh thiệt), Nẹp phễu thanh thiệt (nối giữa thanh thiệt và sụn

phễu), Sụn phễu.

◦ Thanh môn: Gồm hai dây thanh, mép trước và

khe thanh môn

 Hạ thanh môn

rộng hẹp của thanh môn Lưu ý thanh môn

là vùng hẹp nhất của đường thở

Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm

10 tuổi 9 -10 mm Người lớn 12 – 15 mm

 Nguyên nhân

 Mô bệnh học

 Chẩn đoán

 Điều trị

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 1a và hình 1b: Hình ảnh hai dây thanh sung huyết của một bệnh nhân nữ ho khan, đau họng và khàn tiếng 3 ngày Đáp ứng với điều trị kháng sinh, kháng viêm

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 2a, hình 2b: Hai dây thanh sung huyết và nề tiếp xúc ở bờ tự do dây

thanh hai bên đoạn 1/3 trước Bệnh nhân hoàn toàn bình phục sau 1 tuần điều trị với kháng sinh, loãng đờm và kháng viêm

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 3a, hình 3b: Hai dây thanh sung huyết, có ít giả mạc ở bờ tự do dây thanh hai bên

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 4a, hình 4b: bệnh nhân nam sốt cao, nuốt đau và khàn tiếng 2 ngày, soi thanh quản nhìn thấy nhiều mủ tụ ở khẩu hầu và hạ họng, mủ bám ở băng thanh thất,  thanh thiệt sưng nề, dây thanh hai bên sung huyết Bệnh nhân đáp ứng với  điều trị với kháng sinh, kháng viêm

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 5a, hình 5b: Hai dây thanh sung huyết và có một ít giả mạc trên bờ tự do

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 6a, hình 6b: Hai dây thanh sung huyết và có một ít giả mạc trên bờ tự do

VIÊM THANH QUẢN CẤP

Hình 7a, hình 7b: Hai dây thanh sung huyết và có một nhiều giả mạc trên bờ tự do Đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh

và kháng viêm

Nang lao thanh quản

THANKS FOR ATTENTION