Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi tai mũi họng trong hội chứng trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn

Trào ngược dạ dày thực quản trở thành bệnh lý khi lượng dịch vị dạ dày tràn vào thực quản vượt quá giới hạn cho phép, acid có thể di chuyển xa hơn tới vùng họng miệng, họng mũi, hạ họng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trào ngược dạ dày thực quản GER (Gastroeosophageal Reflux- TNDDTQ)

là dịch vị của dạ dày đi ngược lên vùng thực quản qua tâm vị Nó có thể là một hiện tượng sinh lý bình thường sau khi ăn no, uống nhiều rượu bia và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Trào ngược dạ dày thực quản trở thành bệnh lý khi lượng dịch vị dạ dày tràn vào thực quản vượt quá giới hạn cho phép, acid có thể di chuyển xa hơn tới vùng họng miệng, họng mũi, hạ họng và thanh quản gây ra các triệu chứng khó chịu hay biến chứng và các tổn thương thực thể của niêm mạc như phù nề xung huyết hoặc loét niêm mạc Các triệu chứng của bệnh TNDD-TQ là: cảm giác ợ nóng, ợ chua, núng rỏt sau xương ức, cảm giác nuốt nghẹn ở cổ, nuốt khó hoặc nuốt đau, đau tức ngực không do bệnh tim, ho dai dẳng hoặc ho co thắt nhất là về đêm, núng rỏt họng, khàn tiếng, khó thở kiểu hen TNDDTN còn có thể gây ra viêm hạt, u hạt Granuloma, ung thư thực quản, hạ họng và thanh quản[14],[33],[44] Theo các nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài: có đến 7% dân số có triệu chứng núng rỏt sau xương ức hàng ngày, 20-40% trong số đó được phát hiện có bệnh trào ngược

dạ dày thực quản [38] và gần đây theo Allescher đó cú tới 10-20 % người dõn

cú biểu hiện trào ngược và có tới 30-50 % trong số đú cú trợt hoặc loét thực quản khi nội soi kiểm tra[14] Trong số bệnh nhân đến phòng khám TMH có khoảng 10% được phát hiện có bệnh trào ngược dạ dày thực quản [14],[16],[18] Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản và các biến chứng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cỏc xột nghiệm(chụp thưc quản khi cho bờnh nhõn uống Barium, nội soi dạ dày tá tràng, đo pH 24 giờ tại thực quản hoặc chụp cintigraphy thực quản)[14],[22],[42]

Trào ngược dạ dày thực quản đã được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu từ đầu thế kỷ XX[30], các triệu chứng ở TMH như viêm thanh quản, hen phế quản, ho kéo dài cũng được các tác giả nghiên cứu và được gọi là LPR (Laryngo- Pharyngeal Reflux) [16],[18],[49],[50] Các biểu hiện tại TMH của bệnh trào ngược dạ dày thực quản là các triệu chứng bên ngoài thực quản và không điển hình đã dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị làm cho các triệu chứng kéo dài, trở nên mạn tính Do vậy nhiều tác giả đưa ra chiến lược quản lý chẩn đoán, điều trị TNDDTQ cần phải có các nhà chuyên khoa tiờu hoỏ (chuyờn

về DD-TQ), hô hấp, TMH, nhi khoa, dược học [16], [18], [20], [24], [25], [29], [41], [52] Ở nước ta đó cú một vài nghiên cứu về trào ngược dạ dày thực quản, ở chuyên khoa tiờu hoỏ, nhi khoa quan tâm trong vài năm gần đây [2],[4],[12] Cũn cỏc nghiên cứu về bệnh trào ngược DD-TQ biểu hiện ở vùng TMH chưa có một nghiên cứu thực sự nào vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh nội soi TMH trong hội chứng trào ngược DD-TQ ở người lớn” với 2 mục tiêu sau:

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu về TNDD-TQ

Trào ngược dạ dày thực quản đã được nghiên cứu trên thế giới từ những năm đầu thế kỷ 20 Năm 1906 Tileston đã công bố sự quan sát được bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần đầu tiên đã tìm ra mối liên quan giữa triệu chứng núng rỏt sau xương ức và viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison đã mô tả thoát vị hoành như một yếu tố nguyên nhân của hội chứng trào ngược dạ dày thực quản Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động của cơ thắt dưới thực quản thấy được mối liên hệ trào ngược với trương lực cơ thắt dưới thực quản Ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản không chỉ do một nguyên nhân mà có một số yếu tố liên quan đến giải phẫu và sinh lý Năm 1989 một bước ngoặt quan trọng trong điều trị nội khoa khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản[30]

Một số tác giả nước ngoài cũng đã nghiên cứu về mối liên quan của các bệnh lý tai mũi họng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản như: ho và viêm thực quản trào ngược ở trẻ em[30],[21],[15] những tiến bộ trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản có ho mạn tính ở người lớn[32], viêm thanh quản với bệnh trào ngược dạ dày thực quản[16],[17],[18],[20] Ngày càng có nhiều nghiên cứu về các biểu hiện của TMH trong bệnh lý trào ngược DDTQ [16],[18],[19],[20],[49],[50] Năm 1968 Cherry mô tả về các triệu chứng bên ngoài thực quản do trào ngược, Koufman 1991 nhận xét các biểu hiện TMH trong bệnh lý trào ngược, 2005 Ford ra danh từ Laryngopharyngeal reflux (LPF) [16] và từ đó đến nay ngày càng nhiều công trình nghiên cứu về chẩn

đoán và điều trị ; đo pH thực quản 24h về bệnh lý trào ngược DD-TQ và các biến chứng của nó [40],[42],[46],[48]

1.2 Đặc điểm về dịch tễ học

1.2.1 Tần số mắc bệnh

Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản là bệnh lý thường gặp và tỷ lệ mắc

ở các nước trên thế giới là khác nhau Ở các nước tây Âu và bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10- 20% Theo nghiên cứu của Gallup 1988 và Richter 1992 có khoảng 7- 10% dân số Mỹ có triệu chứng ợ nóng (heartburn) hàng ngày, và

có khoảng 20-40% trong số đó được xác định là có bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ở các mức độ khác nhau [30] Ở Pháp gặp từ 20- 35 % người lớn có biểu hiện TNDD-TQ với các mức độ khác nhau [52] Ở Nam Mỹ và Thổ Nhĩ

Kỳ tỷ lệ này là khoảng 10% Ở châu Á tuỳ theo vùng và nghiên cứu khác nhau tỷ lệ khoảng 1.6- 10.5% [38] Theo nghiên cứu của Wong tại HongKong

2003 có khoảng 2.5% dân số có triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày- thực quản 1lần/tuần Ho nghiên cứu tại Singapore 1.6% 1lần/tuần Talley nghiên cứu tại Australia 18% 1lần/tuần [16],[30],[38] Đặc biệt ở trẻ em gặp tới 20 % ở năm tuổi đầu tiên[52]

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến trào ngược DD-TQ

- Giới tính và độ tuổi không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc của bệnh trào ngược dạ dày thực quản Nhưng ở trẻ nhũ nhi thì TN được coi là bệnh nặng và nguy hiểm, thậm chí có thể gây chết đột ngột [52]

- Béo phì, các nghiên cứu cho thấy những người bị béo phì có nguy cơ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao hơn

- Thức ăn có nhiều mỡ, uống rượu, hút thuốc, các thuốc ức chế α , kháng tiết choline, theophylline; có thể gây tăng khả năng trào ngược

1.3 Giải phẫu họng-thanh quản và thực quản-dạ dày

1.3.1 Giải phẫu họng-thanh quản

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ trong [8]

Họng là một ống cơ-màng dài 12-14 cm có hình dạng như một hình

nón lộn ngược Nó trải dài từ nền sọ đến bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ VI), nó liên tiếp với tiếp với thực quản tại miệng thực quản Họng là ngã tư của đường ăn và đường thở, họng nối liền với mũi ở phía trên, với miệng ở phía trước, với thanh quản và thực quản ở phía dưới Họng được chia thành 3 phần:

Họng mũi (vòm mũi họng): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở phía sau

của 2 lỗ mũi sau Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên làm thành hình vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thụng lờn thựng tai và

hố Rosenmuler Phía dưới mở thông với họng miệng

Họng miệng: phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng

thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách;

Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi, hai thành bên có amidan họng hay amidan khẩu cái nằm trong hốc amidan

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hầu nhìn từ sau [8]

Họng thanh quản (hạ họng): đi từ ngang tầm xương móng xuống

miệng thực quản, có hình cái phễu, miệng mở to thông với họng miệng, đáy là miệng thực quản Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới Nếp phễu thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo thành máng họng-thanh quản hay xoang lê

Niêm mạc họng liên tiếp với niêm mạc của ổ mũi, niêm mạc vòi tai,

niêm mạc khoang miệng và niêm mạc thanh quản Niêm mạc vùng họng bình thường có màu hồng, nhẵn và hơi ướt Biểu mô phủ vùng họng gồm: biểu mô

hô hấp có lông chuyển còn gọi là biểu mô trụ có tơ là biểu mô trụ giả tầng có nhiều tế bào hình trụ rất dài, có kích thước khác nhau, có chân cắm vào màng đáy (cảm tưởng là lát tầng); Biểu mô Malpighi: bề mặt nhiều lớp tế bào dạng thượng bì không dày lắm chứa nhiều Glycogen, ở đáy và giữa là các tế bào dài hay bầu dục xếp nhiều tầng cú cỏc sợi Keratin loại biểu mô này có nhiều

nụ tế bào chui vào lớp đệm, nhưng màng đỏy rừ và liên tục Ở người trưởng thành có hiện tượng quá sản khá phổ biến; Biểu mô trung gian (chuyển tiếp)

là loại biểu mụ lỏt tầng, các tế bào thưa và mỏng, thường gặp xen kẽ giữa các biểu mô hô hấp và biểu mô Malpighi Khi bị tác động của vi khuẩn, virut, các yếu tố vật lý, hoá học vào niêm mạc vùng họng đều có thể gây ra các triệu chứng trên lâm sàng

Hình 1.3 Thanh quản bình thường thỡ hớt vào[8]

Thanh quản: ở ngay dưới trước của họng nằm ở vùng cổ giữa, dưới

xương móng và đỏy lưỡi.Nú mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới

là khí quản.Thanh quản cấu tạo bởi một khung gồm 9 loai sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi các dây chằng, các khớp và cơ Mặt trong thanh quản lát bằng biểu mô hô hấp là các tế bào trụ, đi từ bờ tự do dây thanh là biểu mô Malpighi Từ trên xuống có: tiền đình thanh quản là khoang mở lên phía trên, băng thanh thất, buồng Morgagni, thanh môn là khoảng giữa 2 dây thanh, hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản, hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng Thanh quản cú cỏc chức năng: thở,bảo

vệ đường thở, nói và nuốt

1.3.2 Giải phẫu thực quản

quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản Phía sau liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ Hai bên liên quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong bao cảnh)

Hình 1.4 Định khu và các chỗ hẹp của thực quản [8]

- Phần thực quản ngực liên quan: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trỏi (gõy hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái)

và cơ hoành Phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn, động mạc chủ Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đũn trỏi, ống ngực và màng phổi trái Ở bên phải

và quai tĩnh mạch đơn

- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành

1.3.2.3 Cấu tạo thực quản

Hình 1.5 Chỗ nối hầu và thực quản [8]

Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc

- Lớp áo ngoài Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản

- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên, vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi là gân nhẫn- thực quản Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và cơ phế quản- thực quản Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau với cơ khít hầu dưới; Ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày

- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa nhiều mạch máu, thấn kinh và các tuyến thực quản

- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô vẩy dày, chắc, sừng hoá, có các nguyên bào hắc tố, lớp tế bào đáy chiếm từ 10 - 15% bề dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50 - 60% chiều cao của lớp biểu mô Phớa dưới niêm mạc là lớp đệm và lớp cơ liêm Lớp niêm mạc ở vị trí nối với tõm

vị dạ dày có dạng biểu mô trụ tương ứng với đường Z trên nội soi (lớp biểu

mô trụ giống biểu mô tõm vị của dạ dày) Đoạn nối giữa hai lớp biểu mô này thường không đều

- Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có trào ngược dạ dày thực quản pH < 4 Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo ra các triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau xương ức…

1.3.2.4 Mạch và thần kinh

- Động mạch: Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, phần xuống của động mạch chủ, các động mạch phế quản, động mạch vị trái và động mạch hoành dưới

- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; Ở ngực

đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ; Ở bụng đổ vào tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vị trái

- Thần kinh: Đoạn thực quản cổ được chi phối bởi cỏc nhỏnh của thần kinh thanh quản quặt ngược và cỏc nhỏnh từ thần kinh giao cảm cổ; Đoạn ngực

do cỏc nhỏnh của thân X, đám rối thực quản, thân giao cảm và các thần kinh tạng lớn; Đoạn thực quản bụng được chi phối bởi cỏc nhỏnh của hai thân X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái và thần kinh hoành dưới

1.3.3 Giải phẫu dạ dày

Hình 1.6 Chỗ nối thực quản dạ dày [8]

1.3.3.1 Hình thể ngoài

Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiờu hoỏ, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái Hình thể của dạ dày thường thay đổi Dung tích dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh,

1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500-2000 ml khi trưởng thành Dạ dày rỗng hình chữ J với 2 thành trước và 2 bờ cong bé và lớn, hai đầu tâm vị ở trên và môn

vị ở dưới Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là tâm vị, đáy vị, thân

Hình 1.7 Cấu tạo dạ dày[8]

1 Các nếp niêm mạc ở chỗ nối tiếp thực quản- dạ dày có tác dụng như một cái van

2 Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dạ dày tạo ra một hiệu quả giống như van

3 Cơ vòng của đầu dưới thực quản là một cơ thắt sinh lý chứ không phải

là một cơ thắt giải phẫu

4 Sự xắp xếp các sợi cơ của dạ dày quanh tâm vị có tác dụng hoặc như một cơ thắt hoặc nếu không thì duy trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào

- Thân vị: Nối tiếp ở dưới đáy vị hình ống, cấu tạo bởi 2 thành và 2 bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ

- Phần môn vị: Gồm 2 phần là hang môn vị và ống môn vị

- Môn vị: là đoạn nối thông với tá tràng

1.3.3.2 Liên quan của dạ dày

- Thành trước: Liên quan với thành ngực ở trên Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim và thuỳ gan trái; Liên quan với thành bụng ở dưới

Dạ dày nằm sát thành bụng trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Thành sau: Phần đỏy tõm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng

vị hoành gắn vào Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó

dạ dày liên quan với đuôi tuỵ, rốn lách, thận và thượng thận trái Phần ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mặc treo kết tràng ngang qua đó liên quan với góc hỗng tá tràng và các quai ruột non

- Bờ cong vị nhỏ: Có mặc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa động mạch

bờ cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết

- Bờ cong vị lớn: Gồm đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách; Đoạn có dây chằng lách chứa động mạch vị ngắn; Đoạn có mặc nối lớn chứa động mạch bờ cong vị lớn

1.3.3.3 Cấu tạo của dạ dày từ ngoài vào gồm 5 lớp:

- Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày Đến bờ cong vị lớn chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách

- Tấm dưới thanh mạc: Là một tổ chức liên kết rất mỏng

- Lớp cơ gồm 3 lớp từ ngoài vào là: Cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo

- Tấm dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết rất lỏng lẻo và dễ bị xô đẩy

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của dạ dày, khá dày, bề mặt trơn nhẵn, mềm và nhớt, có mầu hồng nhạt ở gần môn vị và mầu đỏ hay đỏ nâu ở phần còn lại Ở tình trạng co, niêm mạc có nhiều nếp nhăn gọi là các nếp dạ dày, phần lớn theo chiều dọc, rõ nhất về phía môn vị và dọc theo bờ cong lớn Nếu soi kính lúp có thể thấy bề mặt niêm mạc có đầy những diện nhỏ hình đa giác, gọi là các diện dạ dày kích thước thay đổi từ 1-6 mm, ngăn cách bởi những

đường rãnh hẹp Trong diện cú cỏc tiểu hõm dạ dày là những ổ lõm hẹp khoảng 0,2 mm đường kính, hình thể và chiều sâu khá thay đổi Đỏy cỏc hừm

là miệng đổ vào của các tuyến dạ dày Niêm mạc ở phần môn vị dạ dày cũn

cú những nếp nhăn gọi là các nếp nhung mao

1.3.3.4 Cấu tạo mô học và tế bào học của niêm mạc dạ dày

Hình 1.8 Niêm mạc dạ dày [8]

- Khắp bề mặt niêm mạc dạ dày được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu

mô tiết nhầy hình trụ, tiết ra chất nhầy hay niêm dịch có tác dụng làm trơn và bảo vệ dạ dày khỏi tác dụng của các chất tiết acid và enzym của bản thân nó

- Các tuyến dạ dày gồm ba loại: các tuyến tâm vị, các tuyến chính của thân vị và đáy vị, các tuyến môn vị

+ Các tuyến tâm vị: thưa thớt, ở một vùng nhỏ gần lỗ tâm vị; một số là những tuyến hình ống đơn, một số khác là những tuyến kép Tuyến gồm nhiều các tế bào tiết nhầy, ớt cỏc tế bào tiết acid và enzym

+ Các tuyến chính của thân vị và đáy vị: có từ 3-7 tuyến đổ vào mỗi tiểu hõm dạ dày Đó là những tuyến biệt hoá nhất về mặt tế bào học, gồm ít nhất 4 loại:

 Các tế bào chính ( tiết Pepsin hoặc enzym), đặc biệt ở vựng đỏy tuyến, là nguồn chế tiết các enzym tiờu hoỏ của dạ dày

 Các tế bào thành (tiết acid), lớn, trơn, ưa eosin, nhiều nhất ở các thành bên và gần ống tuyến, nằm cách quãng và áp vào mặt ngoài của các loại tế bào khác

 Các tế bào tiết nhầy, nằm rải rác ở giữa các loại tế bào khác và đặc biệt có nhiều quanh cổ các tuyến, là các tế bào tiết nhầy điển hình

 Các tế bào ngấm bạc có ở mọi tuyến dạ dày, song thường gặp ở các tuyến thân vị và đáy vị nhiều hơn ở các tuyến môn vị Thường nằm

ở phần sâu của tuyến, giữa các tế bào tiết enzym và màng đáy, hiếm khi tới lòng tuyến Chúng thuộc một phần của hệ thống nội tiết vị tuỵ tiểu tràng

 Các tế bào trụ không biệt hoá có mặt với một số ít và có vẻ là nguồn tế bào thay thế mới cho những tế bào bị mất đi Các tế bào nhầy ở bề mặt sống khoảng 3 ngày, ở vùng cổ tuyến sống khoảng 1 tuần Các loại tế bào khác có vẻ sống lâu hơn nhiều

+ Các tuyến môn vị: mỗi tuyến gồm 2 hay 3 ống lượn ngắn, đổ vào một tiểu hõm hình nón chiếm khoảng 2/3 chiều dày niêm mạc, các tế bào biểu mô chủ yếu là kiểu tiết nhầy và hiếm gặp các tế bào acid Các tế bào đó tiết ra nội tiết tố ruột gastrin, do kích thích cơ học và có tác dụng làm tăng nhu động của

dạ dày và hoạt động tiết dịch của các tế bào chính và các tế bào tiết acid Các

tế bào tiết acid tuy có ít nhưng cũng vẫn có mặt ở các tuyến môn vị Ở người

trưởng thành nó cũng có thể xuất hiện cả ở niêm mạc tá tràng, ở phần đầu gần môn vị

- Giữa các tuyến và lỏ riờng là mô liên kết và mô lympho Có chỗ mô này tập hợp thành những đám nhỏ giống như những nang bạch huyết ruột và được gọi là các nang bạch huyết dạ dày

- Trong niêm mạc ở dưới các tuyến là một lớp các sợi cơ trơn mỏng gọi

là lá cơ niêm mạc gồm một lớp sợi vòng ở trong và một lớp sợi dọc ở ngoài

1.3.3.5 Sinh lý bài tiết dịch vị

- Nguồn gốc, tính chất và thành phần dịch vị: dạ dày bài tiết khoảng 1-3 lít dịch vị mỗi ngày Dịch vị là một chất lỏng không mầu, quánh Dịch vị có nồng độ acid HCL cao (khoảng 150 mmol/lit, pH≈ 1) và chứa pepsin, lipase,

yếu tố nội, chất nhầy

+ Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid nằm ở niêm mạc vựng thõn và đáy vị dạ dày bài tiết Các tuyến này gồm 4 loại tế bào (1) Tế bào viền bài tiết acid HCL và yếu tố nội, (2) tế bào chính bài tiết pepsinogen và lipase dạ dày, (3) tế bào nội tiết gồm nhiều tế bào ưa crụm bài tiết histamin, tế bào D sản

xuất somatostatin, (4) tế bào cổ bài tiết chất nhầy

+ Các tuyến tâm vị khu trú ở niêm mạc tâm vị chủ yếu bài chất nhầy

+ Các tuyến môn vị khu trú ở niêm mạc vùng hang và chứa các tế bào sản xuất chất nhầy và pepsin, tế bào G sản xuất gastrin và tế bào D sản xuất

somatostatin

+ Bề mặt dạ dày được lát bằng các tế bào biểu mô hình trụ bài tiết chất

nhầy và dịch kiềm giàu bicarbonat

- Bài tiết acid HCl quá trình tạo HCl diễn ra như sau:

+ Bên trong bào tương, CO2 kết hợp với H2O dưới tác dụng xúc tác của enzym carbonic anhydrase (CA) để tạo thành H2CO3 sau đó H2CO3 phân ly thành ion H+ và HCO3- Ion H+ được bài tiết tích cực vào lũng kờnh, đồng thời ion K+ đi vào tế bào Sự trao đổi tích cực giữa 2 ion này xảy ra dưới tác dụng của bơm H+

- K+- ATPase và được gọi là bơm proton

+ Ion Cl- được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào trong bào

tương của tế bào viền, sau đó khuyếch tán vào lũng kờnh

+ Tại lũng kênh ion H+

và ion Cl- kết hợp với nhau để tạo thành HCl

+ Ion HCO3- được tạo ra trong tế bào viền sẽ trao đổi với ion Cl- theo cơ chế đồng vận chuyển ngược chiều để ra dịch ngoại bào và kết hợp với ion Na+

thể tăng lên

- Vai trò của HCl:

+ Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen

+ Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động

+ Sát khuẩn: tiêu diệt các vi khuẩn có trong thức ăn

+ Phá vỡ lớp vỏ bọc sợi cơ thịt

+ Thuỷ phân cellulose ở thực vật

+ Tham gia vào cơ chế đóng mở cơ thắt dưới thực quản và cơ thắt môn vị

Giai đoạn họng (không có ý thức): Viên thức ăn kích thích vùng cảm nhận nuốt quan vòm họng, đặc biệt các cột hạnh nhân Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX Từ trung tâm, xung động theo các dây thần kinh V, IX, X và XII đến họng và thực quản gõy cỏc cơ của họng theo trình tự sau:

+ Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức

ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn đi vào khí quản

+ Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy thức ăn từ họng vào thực quản

- Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 2 giây

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ cỏc súng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng 8 đến 10 giây Nếu người ta ăn ở tư thế đứng thì thức ăn sẽ

được chuyển nhanh hơn (chỉ mất khoảng 5 đến 8 giây) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống Cỏc súng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản Khi sóng nhu động ở thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dưới thực quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy

nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dưới thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản

1.4 Bệnh học trào ngược dạ dày-thực quản

1.4.1 Sinh lý bệnh học

Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và khụng gõy hệ quả

gỡ Cú một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố:

- Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản Nú cú vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCI của dịch dạ dày Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực quản

- Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch

vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản

- Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ chống trào ngược có thể do :

- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn

- Thoái vị hoành

- Rối loạn nhu động thực quản

- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá) và Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các thuốc secretin, cholộcystokinine, glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm β, ức chế α , kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá, chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ,

uống rượu, bia,…

1.4.2 Chẩn đoán trào ngược dạ dày- thực quản

1.4.2.1 Khái niệm

- Trong các điều kiện sinh lý, trào ngược DD-TQ có thể xảy ra khi trương lực cơ thắt thực quản dưới giảm từng lúc nhất là sau khi ăn, khi thay đổi tư thế hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột: ho, hắt hơi, luyện tập thể thao…

khụng gõy hậu quả gì

- Hội chứng TNDD- TQ là thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng các thành

phần trong dạ dày trào ngược lên thực quản gây ra triệu chứng khó chịu hoặc gây biến chứng Theo tiêu chuẩn Rome II, Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng điển hình hoặc không, tái đi tái lại kéo dài, có hoặc không có các tổn thương thực thể Các triệu chứng xuất hiện tối thiểu 12 tuần

trong 1 năm, liên tục hoặc không và tối thiểu 1 ngày trong 1 tuần [43]

- Viêm thực quản do trào ngược là hiện tượng thực quản bị viêm do

tiếp xúc với các chất gây ra do trào ngược Khi không có tổn thương thực quản trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ không có loét trợt “, khi có tổn thương

trên nội soi gọi là “ TNDD- TQ cú loột trợt” [38]

- Trào ngược acid khi pH thực quản dưới 4 và trào ngược không acid (kiềm) khi pH trên 4 Bình thường pH thực quản gần bằng 7[42]

1.4.2.2 Chẩn đoán

a Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng gồm có 3 nhóm:

* Các triệu chứng điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ:

- Núng rát sau xương ức là thuật ngữ dùng để mô tả một triệu chứng đặc biệt Núng rỏt sau xương ức là biểu hiện đau hoặc khó chịu thường được

tả như là cảm giác nóng bỏng Nó thường xuất hiện ở vị trí phần thấp phía sau xương ức và hay lan lên phần trên phía sau xương ức, đôi khi lan lên cổ và có thể liên quan với đau vùng thượng vị Sự xuất hiện của triệu chứng này có tính chất thời điểm Nó thường xảy ra gián đoạn hoặc sau khi ăn hoặc sau khi bệnh nhân cúi về phía trước hoặc khi nằm bằng đầu hay đầu thấp Khi đó dịch dạ dày sẽ ở ngang hoặc cao hơn phần cuối của thực quản Nếu triệu chứng xuất hiện sau ăn thì hay gặp nhất vào thời điểm sớm từ 5 đến 30 phút Thay đổi tư thế có thể gây ra núng rỏt sau xương ức bởi vì nó làm cho dịch dạ dày dâng lên phía trên cơ thắt dưới thực quản Các yếu tố đặc biệt làm tăng khả năng xuất hiện núng rỏt sau xương ức rất khác nhau ở từng bệnh nhân Đối với một số người, khối lượng thức ăn rất quan trọng, triệu chứng xuất hiện sau khi ăn nhiều, nhưng không biểu hiện khi ăn ớt Cũn ở một số người khác, tính chất đặc biệt của thức ăn sẽ làm tăng khả năng xuất hiện các triệu chứng Các loại thức ăn hay gây ra triệu chứng gồm có tỏi, rượu vang đỏ, thức

ăn nhiều chất béo, sụcụla, nước chanh cam…;hỳt thuốc, các chất Cafein cũng gây tăng khả năng xuất hiện núng rỏt sau xương ức

- Ợ chua là hiện tượng do các thành phần acid của dịch vị dạ dày trào ngược lên thực quản và vùng họng Thường đi kèm với triệu chứng núng rỏt sau xương ức Cùng với núng rỏt sau xương ức, ợ chua là một trong hai triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày thực quản

* Các triệu chứng không điển hình tại cơ quan tiờu hoỏ:

- Nuốt khó, nuốt nghẹn là triệu chứng xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản, đó là cảm giác thức ăn hay nước uống dừng lại phía sau xương ức ngay sau khi nuốt

- Đau ngực dễ bị nhầm với bệnh lý của mạch vành Khi khám không có tổn thương thực thể ở hệ thống tim mạch Khai thác tiền sử bệnh và phối hợp với điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton thấy giảm các triệu chứng

* Các triệu chứng ngoài cơ quan tiờu hoỏ đặc biệt các bệnh lý vùng TMH

- Đau rát họng cảm giác đau họng xuất hiện không liên tục, kéo dài thành viêm họng mạn tính [21]

- Nuốt như có cục hay dị vật ở trong họng[19],[24]

- Ho kéo dài, dai dẳng, có thể ho thành cơn nhiều về đêm[16],[32],[33]

- Bệnh của thanh quản: khàn tiếng là triệu chứng hay gặp nhất xuất hiện tương đối cao trong các triệu chứng ngoài cơ quan tiờu hoỏ (khoảng 25 %) [23],[29] đặc biệt thường khởi đầu bằng những đợt khàn nhiều vào buổi sáng sau đó đỡ dần trong ngày, tái diễn nhiều lần và bệnh trở thành viêm thanh quản mạn tính, các mềm sụn thanh quản, co thắt thanh quản, ung thư thanh quản có thể gặp trong bệnh lý TNDD-TQ [13],[16],[28]

- Các bệnh lý ở mũi: thường xuất hiện viêm mũi dạng kích thích, thường nặng lên theo các đợt trào ngược và kèm theo các triệu chứng của hội chứng trào ngược Giảm và đỡ các triệu chứng khi dựng cỏc thuốc chống trào ngược, bệnh kéo dài dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính

- Các đợt viêm tai giữa cấp và mạn tính, đặc biệt hay gặp viêm tai thanh dịch ở trẻ em, viêm tắc vòi tai

- Khó thở kiểu hen hay những cơn co thắt, ho co thắt xuất hiện nhiều về đêm và khi nằm Nguyên nhân là do bệnh nhân hít phải acid dạ dày vào thanh quản và lọt xuống khí, phế quản

b Khám nội soi TMH phát hiện các biểu hiện trào ngược ngoài thực quản

ở vùng TMH

Nội soi là một phương tiện giúp cho chẩn đoán chính xác các bệnh thông thương trong TMH cũng như giúp đánh giá tương đối rừ cỏc tổn thương vùng TMH Khi nội soi TMH trong các trường hợp thấy tổn thương tại TMH nếu có ta thường thấy:

- Tai: hình ảnh của viêm tai giữa thanh dịch hay hình ảnh của viêm

tai giữa cấp ở 1 hoặc 2 bên

- Ở mũi xoang và vòm: hình ảnh viêm mũi xoang mạn tính, niêm mạc mũi xung huyết phù nề, nhiều dịch nhầy, vũm viờm xung huyết

- Họng: Amidal viêm mạn tính, các tổ chức hạt thành sau họng phát triển

- Thanh quản- hạ họng: trong một số trường hợp điển hình có phù

nề, xung huyết niêm mạc hầu họng, thấy quanh miệng thực quản phù nề, xung huyết, niêm mạc đỏ rực, có thể có vết loét trợt, nẹp phễu thanh quản phù, dây thanh viêm dày xung huyết có trường hợp có hạt xơ, các tổ chức lympho đáy lưỡi phát triển

Hình 1.9.a.b Hình ảnh niêm mạc thanh quản viêm xung huyết

[ ykhoa.net.noisoihohap]

c Cận lâm sàng

- Chụp dạ dày thực quản có cản quang: Cho phép phân tích hình dạng

thực quản và dạ dày, qua đó có thể thấy thoát vị khe thực quản, thực quản chít hẹp… nhưng không chứng minh được viêm thực quản, không đánh giá được

trào ngược bệnh lý có hay không

- Nội soi đường tiờu hoỏ trờn: Tất cả các test hiện hiện nay đều có giá

trị chẩn đoán TNDD- TQ , nội soi kết hợp với sinh thiết mang đến nhiều thông tin giá trị, giúp mô tả hình thái mức độ tổn thương Nội soi giúp quan sát tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ (phù nề, xung huyết, xuất huyết, loét trợt nông) và các tổn thương rộng ( loét, hẹp, thực quản Barret) đồng thời lấy các

mảnh sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học

Có nhiều cách phân loại của của nội soi tốn thương thực quản do trào ngược:

+ Phân loại của Savary- Miller [4]

 Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loột nụng nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

 Độ 2: cỏc đỏm xung huyết hay trợt loột nụng nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

 Độ 3: cỏc đỏm xung huyết hay trợt loột nụng chiếm toàn bộ chu vi của thực quản nhưng không làm teo hẹp thực quản

 Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

+ Phân loại Los Angeles 1999 [35]

75 % chu vi thực quản

Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương thực quản theo phân độ Los Angeles 1999[35]

 Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc

 Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc

 Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75 % chu

vi ống thực quản

 Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75 % chu vi ống thực quản

- Đo áp lực cơ vòng thực quản dưới: Cho phép đánh giá trương lực cơ

vòng thực quản dưới, đặc tính sóng nhu động thực quản.Phương pháp này không

có vai trò trong chẩn đoán xác định bệnh trào ngược dạ dày thực quản Đôi khi

được sử dụng để chẩn đoán trên những bệnh nhân cú núng rỏt sau xương ức nhưng trên nội soi và hình ảnh X.quang bình thường Trên thực tế, phép đo này

chỉ dùng ở những đơn vị chuyên biệt, nghiên cứu về cơ chế trào ngược

- Phép đo pH 24 giờ: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dạ

dày thực quản: Từng đợt trào ngược thực quản gây ra tình trạng toan hoá ở phần cuối thực quản Nhờ có nhu động thực quản làm cho pH trở lại độ trung tính Có thể đặc điện cực ở phần cuối thực quản cách cơ thắt dưới thực quản 5

cm để đo độ pH, theo dõi và ghi lại pH của những đợt trào ngược pH thực quản Quan sát trong 24 giờ khi pH < 4 sẽ được ghi lại và phân tích trên máy

tính, sẽ cho ta biết mức độ trào ngược

- Xét nghiệm Berm Stein: Đây là một xét nghiệm đánh giá mức độ nhậy cảm của niêm mạc Bằng cách đưa một ống thông qua mũi vào thực quản, rồi truyền HCL pha loãng 0.1 M vào phần cuối của thực quản Xét nghiệm này được tiến hành dưới một giờ Nó có ích lợi đối với bệnh nhân có triệu chứng

mà chưa xác định được thì triệu chứng sẽ tái hiện khi gây toan ho á thực quản Phương pháp này có tác dụng bổ trợ để theo dõi pH ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình, xuất hiện không thường xuyên và không xuất hiện trong quá trình theo dõi pH

1.4.3 Các biến chứng thường gặp trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1.4.3.1 Biến chứng tại thực quản

- Hẹp đoạn dưới thực quản do quá trình trào ngược dạ dày thực quản kéo dài gõy viờm loột đoạn dưới thực quản không được phát hiện và điều trị kịp thời Những bệnh nhân này thường nuốt đau và nuốt khó được chẩn đoán xác định khi nội soi đường tiờu hoỏ trờn hoặc chụp X.quang thực quản có uống Barium

- Barrett thực quản là một trong những hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây dị sản làm cho biểu mụ lỏt tầng của phần cuối thực quản biến đổi

thành biểu mô trụ Barrett thực quản làm tăng khả năng ác tính Barrett thực quản được chẩn đoán bằng nội soi thực quản và kết hợp với sinh thiết

- Ung thư thực quản tuy nhiên tỷ lệ ung thư trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản chưa được biết rõ ràng

Hình 1.11 Hình ảnh Barrett thực quản [36]

1.4.3.2 Các biến chứng ngoài thực quản

- Viêm thanh quản mạn tính: Khởi đầu bệnh nhân thường xuất hiện nói khàn vào buổi sáng và giảm dần trong ngày sau đó bệnh tái đi tái lại nhiều lần

và trở thành mạn tính

- Ho khan mạn tính, ho co thắt về đêm: Bệnh nhân có thể ho rũ ruợi cú

ớt đờm thường xuất hiện về đêm và kèm theo các triệu chứng núng rỏt sau xương ức và ợ chua, ợ hơi

- Khó thở về đêm kiểu hen mà không xác định được các nguyên nhân

dị ứng

1.5 Điều trị TNDD-TQ

1.5.1 Điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt

- Thay đổi cách sống: tránh hút thuốc, ngừng các thức ăn, uống như: chocolate, thức ăn có nhiều mỡ, cà phê, nưúc cam vắt Nếu bị mập hay cân nặng quá thì nên giảm cân, tập thể dục đều đặn

- Không nên ăn uống gỡ quỏ gần lúc đi ngủ (2 giờ trước khi đi ngủ) hay

ăn quá no

- Khi nằm thỡ nờn nằm đầu cao hơn thân mình khoảng 45 độ trở lên

- Trỏnh cúi người ra trước sau khi ăn

1.5.2 Điều trị nội khoa

- Cơ chế chính gây ra các tổn thương trong TNDD-TQ là do acid từ dạ dày trào ngược lên thực quản, họng, thanh quản, phế quản Do đó việc điều trị chủ yếu là làm giảm bớt lượng acid dạ dày đồng thời làm tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản hoặc cải thiện vận động đường tiờu hoỏ

- Thuốc ức chế bơm proton H+ : gồm các thuốc có hoạt chất như omeprazole 20mg, esomeprazole (nexium), Lansoprazole, pantoprazole (pantoloc)…

+ Các thuốc này ức chế hoạt động bơm proton ở dạ dày, ngăn chặn bơm ion H+

vào trong lòng dạ dày Ức chế tạo acid dạ dày

+ Đõy là nhóm thuốc mới có hiệu quả nhất trong việc ngăn chặn sự tiết acid của dạ dày

+ Thuốc có hiệu quả làm giảm nhanh chóng các triệu chứng của bệnh,

kể cả các triệu chứng ngoài thực quản như khàn tiếng, ho kéo dài…

+ Thời gian điều trị khoảng 4-8 tuần với liều 40mg, dùng 2 lần một ngày sau đú dựng liều duy trì thấp phòng ngừa tái phát

+ Thuốc tương đối an toàn và ít tác dụng phụ

- Thuốc kháng thụ thể histamin -2 (H2 ) : gồm các thuốc như cimetidine, ranitidine, famotidine, các thuốc này tác dụng bằng cách ức chế hoạt động của histamin, gây phóng thích it ion H+ vào lòng dạ dày dẫn đến ức chế tạo acid

dạ dày Tuy nhiên các thuốc này có tác dụng ức chế tiết acid dạ dày yếu hơn các thuốc ức chế bơm proton và tác dụng thường bị giảm khi sư dụng lâu dài

- Thuốc kháng acid hay thuốc trung hoà acid : thành phần chính thường

là hydroxid nhôm, hydroxid magie, carbonat canxi, bicarbonat natri, bicarbonat kali, muối bismuth Các thuốc này có tính kiềm nên trung hoà acid

dạ dày Thuốc có tác dụng giảm nhanh các triệu chứng nhưng thời gian tác dụng ngắn thường gây táo bón hoặc tiêu chảy

- Thuốc tăng cường vận động tiờu hoỏ như metoclopramide, domperidone, mosapride… Các thuốc này làm tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản và tăng vận động đường tiờu hoỏ giỳp dạ dày tống thức ăn nhanh hơn Tuy nhiên các thuốc này có thể có tác dụng phụ trên hệ thần kinh và tim mạch nên cần thận trọng khi dùng

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

- Các bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản thường đạt kết quả tốt bằng điều trị nội khoa Các trường hợp không cải thiện khi đó dựng thuốc kéo dài hoặc có biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân thì cần can thiệp ngoại khoa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng được nghiên cứu gồm có 40 bệnh nhân Thu thập bệnh nhân từ phòng khám Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương và phòng khám tiờu hoỏ Bệnh viện Bạch Mai Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định viêm thực quản trào ngược tại khoa tiờu hoỏ Bệnh viện Bạch Mai bằng nội soi dạ dày- thực quản theo phân loại Los Angeles 1999 và được khám TMH bằng nội soi phóng đại và chụp hình

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tuổi từ 18 đến 74 , đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Được chẩn đoán xác định viêm thực quản trào ngược tại khoa tiờu hoỏ Bệnh viện Bạch Mai qua nội soi DD-TQ, theo phân loại Los Angeles [35] 2.1.1.3 Có triệu chứng tại Tai mũi họng dưới đây

- Khàn tiếng tái phát nhiều lần

- Ho kéo dài

- Loạn cảm họng: nuốt vướng, cảm giác như cú gỡ chẹn ở họng, đau họng, rát họng

- Ù tai, đau tai

- Chảy mũi, ngạt mũi

2.1.1.4 Có một hoặc vài triệu chứng hay gặp trong hội chứng trào ngược DD-TQ dưới đây:

- Núng rát sau xương ức

- Ợ nóng, ợ chua

- Đau bụng vùng thượng vị

- Đầy bụng sau ăn no

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có trào ngược dạ dày- thực quản do các nguyên nhân thực thể (tắc ruột cao, u dạ dày)

- Các trường hợp ho kéo dài do các bệnh lý tai phổi như: Lao phổi, tâm phế mạn…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

- Áp dụng phương pháp tiến cứu mô tả từng ca

2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu

- Thu thập bệnh nhân từ phòng khám Bệnh viện TMH Trung Ương và phòng khám khoa tiờu hoỏ Bệnh viện Bạch Mai

- Làm bệnh án lâm sàng và các XNCB theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thăm khám TMH: khám nội soi optic phóng đại, có bộ phận ghi hình, chụp ảnh tìm tổn thương tại TMH

- Khám chuyên khoa tiờu hoỏ và nội soi DD- TQ bằng ống mềm để chẩn đoán xác định tổn thương thực quản do trào ngược

2.3 Thu thập các chỉ tiêu và thông số nghiên cứu

2.3.1 Thăm khám TMH:

Tất cả các thông tin đều được thống khai thác theo bệnh án mẫu:

- Hành chính: Tuổi, giới, ngày đến khỏm…

- Hỏi bệnh: hỏi các triệu chứng ở vùng TMH và khám nội soi TMH: + Các triệu chứng về tai: có ù tai không? Ù liên tục hay không liên tục? Có đau tai không? Đau thường xuyên hay từng lúc?

+ Các triệu chứng về họng: Có đau họng không? Nếu đau có hay tái phát nhiều lần khụng? Cú vướng họng không? Nếu có thì cảm giác vướng họng là liên tục hay không liên tục? Vướng họng có đến mức phải đi khám và dùng thuốc hay không?

+ Có thường xuyên bị ho kéo dài không? Ho thường có đờm hay ho khan? Thường xuất hiện ho nhiều về đêm hay ban ngày? Ho có thành cơn không?

+ Có khàn tiếng thường xuyên không? Tính chất khàn tiếng thế nào: xuất hiện khàn nhiều vào buổi sáng sau đó hết dần? khi nói nhiều khàn tăng lên hay khi nói nhiều thì hết khàn? Khi khàn tự khỏi hay phải dùng thuốc? khàn liên tục hay khàn không liên tục?

+ Các triệu chứng về mũi: Có chảy mũi, ngạt mũi không? Chảy mũi, ngạt mũi là liên tục hay từng lúc?

- Nội soi TMH có chụp ảnh các tổn thương tại Mũi xoang, vòm họng, họng miệng, hạ họng, thanh quản

+ Mô tả hình ảnh niêm mạc hốc mũi, các cuốn mũi dưới, giữa

+ Mô tả hình ảnh Amidal 2 bên, niêm mạc thành sau họng

+ Mô tả hình ảnh niêm mạc miệng thực quản, hình ảnh đỏy lưừi, niêm mạc sụn phễu

+ Mô tả hinh ảnh dây thanh 2 bên, tình trạng niêm mạc dây thanh

2.3.2 Hỏi về tiền sử bệnh DD-TQ và khám nội soi DD-TQ

- Hỏi tiền sử bệnh DD-TQ: đã được điều trị bệnh DD-TQ bao giờ chưa?

Cú cỏc triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược DD-TQ là núng rỏt sau xương ức và ợ nóng không?

- Nội soi DD-TQ được đánh giá tổn thương thực quản do trào ngược theo phân loại Los Angeles 1999 [35]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75 % chu vi ống thực quản

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75

% chu vi ống thực quản

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi TMH gồm: Dõy sỏng, nguồn sáng, optic 0°, 30°,45° loại 4mm của hãng Karl Stortz, có kèm theo bộ phận ghi và in ảnh khi nội soi

Hình 2.1 Bộ nội soi Tai Mũi Họng

- Bộ nội soi DD-TQ: máy nội soi ống mềm của hãng Olympus, mỏy có kèm

theo bộ phận ghi ảnh và máy in ảnh

Hình 2.2 Bộ nội soi dạ dày thực quản(Bệnh viện Bạch Mai)

2.5 Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0

2.6 Địa điểm nghiên cứu.

- Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung Ương

- Khoa nội soi tiờu hoỏ Bệnh viện Bạch Mai

2.7 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 11/2007 đến tháng 12/2008

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng

và đồng ý hợp tác nghiên cứu Các thông tin được khai thác trung thực