giải phẫu thượng nhĩ

III.Xương con,cơ và dây chằnga.Nếp búa-đe bên: • Phần trước của nếp: -Có thể tận hết khi chưa đến nếp búa sau: Phần thấp của thượng nhĩ ngoài kết nối rộng rãi với phần trên thượng

GIẢI PHẪU THƯỢNG NHĨ

Người trình bày:HOÀNG VĂN NHẠ

BSNT khoá 36-TMH

I.Giải phẫu tai giữa

- Tai giữa gồm có hòm tai,vòi tai,sào bào

II.Sơ lược về giải phẫu thượng nhĩ

II.Sơ lược về giải phẫu thượng nhĩ

- Màng schrapnell: không có lớp xơ -> túi co kéo -> cholesteatoma

- Thành sau: thông với sào bào qua sào đạo

-Thành trên: trần thượng nhĩ

II.Sơ lược về giải phẫu thượng nhĩ

- Thành dưới: thông với hạ

II.Sơ lược về giải phẫu thượng nhĩ

• -Thành trước: có ống cơ

búa

• Thành trong: liên quan

OBK ngoài và đoạn II

dây VII

III.Xương con,cơ và dây chằng

1.Xương búa:

- Đầu nằm trong thượng nhĩ

- Dây chằng xương búa:

III.Xương con,cơ và dây chằng

2.X ương đe:có thân,ngành ngang trong

III.Xương con,cơ và dây chằng

3.Cơ búa:

- Nằm trong ống cơ búa,mỏm

thìabám vào phần dưới cán

búa(V3)

III.Xương con,cơ và dây chằng

5.Các nếp và dây chằng

a.Nếp búa-đe bên:

- Từ phía sau từ phần ngoài d/c đe

sau->trước:giữa ngành ngang

x.đe và tường thượng nhĩ ->cạnh

sau đầu xương búa.

- Tại đầu x.búa:vòng xuống dưới hợp

với d/c búa sau -> giới hạn sau của

khoang búa bên và đóng lại hoàn

toàn phần thấp thượng nhĩ ngoài

III.Xương con,cơ và dây chằng

a.Nếp búa-đe bên:

- Chia thượng nhĩ ngoài

thành 2 phần ngoài trên

và ngoài dưới

- Nằm ngang,rộng

mỏng;< 0.2 mm

III.Xương con,cơ và dây chằng

a.Nếp búa-đe bên:

• 1 hoặc 2 bó đi ngang

qua nếp búa đe bên->

nửa trước và nửa

sau(hình a)

• vài trường hợp,nếp búa

đe chạy xuống dưới dọc

bờ dưới của x.đe đi

thẳng đến nếp d/c búa

sau(hình b)

III.Xương con,cơ và dây chằng

a.Nếp búa-đe bên:

• Ít khi nếp búa-đe bên chạy thẳng dọc

theo đầu xương búa:tạo nên trần

mỏng của khoang búa bên(hình)

• Hoặc nếp búa-đe bên vòng xuống

dưới mỏng và tách biệt khỏi d/c búa

bên( ở vị trí thấp hơn)-> sàn khoang

búa bên

- đường dẫn khí của khoang búa

bên mở hướng về nếp búa-đe bên

III.Xương con,cơ và dây chằng

a.Nếp búa-đe bên:

• Phần trước của nếp:

-Có thể tận hết khi chưa đến nếp búa

sau:

Phần thấp của thượng nhĩ ngoài kết

nối rộng rãi với phần trên thượng nhĩ

ngoài và khoang búa bên(hình)

Không thấy được phần thấp của

thượng nhĩ ngoài ở trên nếp d/c búa-đe

bên theo hướng trước

-Hiếm gặp nếp búa-đe bên chạy lên trên

tận hết ở trần thượng nhĩ

III.Xương con,cơ và dây chằng

b.d/c sau xương đe:

- Chạy vuông góc từ đầu sau

III.Xương con,cơ và dây chằng

c.d/c búa trên:

-Đầu x.búa trần thượng

nhĩ

-D/c này hẹp và ngắn

-Cùng với d/c trên x.đe

ngăn cách không hoàn

toàn thượng nhĩ trong

và thượng nhĩ ngoài

trên

III.Xương con,cơ và dây chằng

• Nếp cơ căng:gân cơ búa

đi lên trên ra trước

IV.Phân chia thượng nhĩ

1.Sơ lược phân chia thượng nhĩ:

-Thượng nhĩ trong cùng với phần trên ngoài của

thượng nhĩ sauthượng nhĩ trên

IV.Phân chia thượng nhĩ

1.Sơ lược phân chia thượng nhĩ:

c.Các khoang riêng biệt:

- Khoang prussak

- Khoang búa bên

- Túi sau(túi sau của troltsch)

- Túi trước(túi trước của troltsch)

IV.Phân chia thượng nhĩ

IV.Phân chia thượng nhĩ

b Eo nhĩ:

Gồm eo nhĩ trước và eo nhĩ sau

-Eo nhĩ sau:

+ Nối thượng nhĩ sauhố đe

+ Đa số eo sau bị đóng lại bởi màng

sau x.đe:từ phần trong d/c đe sau ra

saueo nhĩ sau là dường dẫn khí phụ

+ Eo sau có thể quan sát từ hướng

trước

IV.Phân chia thượng nhĩ

b.Eo nhĩ

-Eo nhĩ trước: Đường dẫn khí của toàn

bộ thượng nhĩ,trừ khoang prussak

+ Giới hạn:

- Từ gân cơ búa->phần trong d/c sau

x.đe và mỏm tháp

- Trong:xương thượng nhĩ trong

- Ngoài:ngành ngang x.đe và đầu búa

IV.Phân chia thượng nhĩ

IV.Phân chia thượng nhĩ

3.Phân chia thượng nhĩ:trừ khoang prussak,

a, Thượng nhĩ trước:

- Khoảng trước đầu xương búa

- Mở hoàn toàn vào thượng nhĩ trong

- Đầu xương búa làm hẹp khoang này về phía sau

b, Thượng nhĩ sau:

- Rộng hơn,gồm thượng nhĩ trong,thượng nhĩ ngoài trên

và ngoài dưới.

- Thành phần chính trong thượng nhĩ sau:thân và ngành

ngang x.đe,đầu xương búa.

- Khoảng cách từ đầu búachóp xương đe:8mm

IV.Phân chia thượng nhĩ

b.Thượng nhĩ sau:

• Phần ngoài của thượng nhĩ sau(khoang kretschmann):

- Thành ngoài:tường thượng nhĩ có nhiều thông bào

- Thành trong:thông với thượng nhĩ trong,ngăn cách

thượng nhĩ trong bởi d/c treo x.búa và d/c treo x.đe

- Thành dưới:d/c ngang cổ x.búa

- Thành sau:liên quan sào đạo

- Thành trên:trần thượng nhĩ

- Thành trước:khoang búa bên

IV.Phân chia thượng nhĩ

b.Thượng nhĩ sau:

-Nếp búa-đe bên chia phần bên thành 2 khoang :

+Phần thấp thượng nhĩ ngoài:

- Giữa mấu ngắn và thân xương đe

-Nằm dưới hoành thượng nhĩ và trên trung nhĩ

+Phần cao thượng nhĩ ngoài:

- Giữa xương thượng nhĩ ngoài và d/c búa trên

- Qua d/c búa trên liên tiếp với thượng nhĩ

trong:cùng thượng nhĩ trong -> tạo nên thượng nhĩ trên

IV.Phân chia thượng nhĩ

b.Thượng nhĩ sau:

- Thượng nhĩ sau thông

thương rộng với thượng nhĩ

trước từ gân cơ căng đến

trần thượng nhĩ

- Phần trên ngoài của thượng

nhĩ sau thông với khoang

búa bên:

IV.Phân chia thượng nhĩ

• Thượng nhĩ trong:

- Phía trước:thông thượng nhĩ

trước

- Phía sau:d/c đe sau,mỏm tháp

-Ngoài:thông với thượng nhĩ

ngoài

-Trong:xương thượng nhĩ trong

-Dưới:thông với trung nhĩ qua

eo nhĩ

- Trên:trần thượng nhĩ

V.Thượng nhĩ trước

- liên tục về phía trước của thượng nhĩ

trong đi qua đầu xương búa

- Dưới:gân cơ búa

- Trước:nếp cơ búa ,liên quan với ngách

trên vòi qua nếp cơ búa

- Sau trên: nối thông với thượng nhĩ

trong

- Ngoài:nối thông với phần trên ngoài

của thượng nhĩ sau và khoang búa bên

- Phần ngoài thượng nhĩ trước ngắn

hơn phần trong

sau và trước nhưng

thông nhau ở dưới

V.Thượng nhĩ trước

-Nếp cơ căng:

+Từ gân cơ căng đi lên trong 1 hố lõm

nhẹ tạo bởi 1 phần trần thượng nhĩ

trước và 1 phần là trần vòi.

+Viền dày,trung tâm mỏng

+Ngăn cách phần trước và ngách

trênvòi khi phá bỏ sẽ tạo sự thông

thương giữa thượng nhĩ và vòi tai

-Ngách trên vòi: là phần mở rộng của

thượng nhĩ trước và trung nhĩ trước,ở

phía trước nếp cơ căng

VI.Khoang búa bên

- Trần:phần cong xuống của

nếp búa-đe bên

-Trong:đầu và cổ x.búa

-Ngoài:thành thượng nhĩ bên

-Trước:d/c x.búa trước,mở

rộng xuống dưới->gai nhĩ

trước,phía khe đá nhĩ

VI.Khoang búa bên

+ Trước:d/c búa trước+nếp d/c búa bên

+ Sau:thường không có dây chằng mở

thông phần dưới ngoài của thượng nhĩ

sau

VI.Khoang búa bên

-Thông khí:

+Phần trên khoang búa bên mở vào

phần trên ngoài thượng nhĩ sau.

+Nếu nếp búa đe bên mở rộng phủ

lên toàn bộ khoang búa bênđường

dẫn khí phía trên không tôn tại

+Phần sau mở thông vào phần dưới

ngoài của thượng nhĩ sau

+ Không có trường hợp nào khoang

búa bên đóng lại

VI.Khoang búa bên

-Niêm mạc ở sàn dày và lượn

sóng,không bao phủ toàn bộ các

cấu trúc ->niêm mạc di động tự

do,phối hợp với cử động liên tục

của xương búa

-Sàn khoang búa bên mở rộng ra

sau về phía khoang prussak

+ Là mái của khoang prusak

+ Phần trước dày nhất do các bó

dây của d/c búa bên.

+ D/c phía sau thì yếu hơn và các

bó riêng rẽ ,có thể thấy qua lớp

biểu mô phủ

VII.Khoang prussak

1.Mái của khoang prussak:

- Là phần khoẻ của sàn khoang

búa bên(d/c búa trước+d/c

búa bên)

- Dây chằng búa bên(phần dày)

đi từ chỏm xương búa đến

gai nhĩ trước(AS) tạo nên

phần trước của mái khoang

prussak

VII.Khoang prussak

5.Màng trước:

- Giữa khoang prussack và túi trước

-Ngoài dính vào màng nhĩ

Trong đính vào phần trước cổ x.búa

-Mỏng,lỏi là mô liên kết rất nhỏ ,bề

mặt là 1 lớp tế bào biểu mô ở cả 2

mặt

- Đôi lúc màng này trải rộng qua cổ

x.búa đến gân cơ búamột số ít

sợi collagen từ gân cơ búa đến

màng nhĩ lớp giữa của màng

VII.Khoang prussak

5 Đường dẫn khí đến khoang prussak:

a Qua túi sau(túi troltsch):chủ yếu

-Túi sau là cấu trúc luôn có.

+Là khe nằm giữa màng nhĩ và nếp búa

sau.

+Túi mở rộng về phía dưới, chiếm toàn

bộ vùng đi từ x.búa đến gai nhĩ sau

+Khoang prussak ở phần trên của túi

sau.

+Phía dưới túi mở vào trung nhĩ:dẫn

lưu khí trung nhĩtúi saukhoang

prussack

VII.Khoang prussak

b.trực tiếp xuống trung nhĩ

qua phần dưới ngoài của

thượng nhĩ sau:

-Con đường này ngắn,

-Khoang prussak đi sau xương

búa phần dưới ngoài của

thượng nhĩ sau (L)khoang

trung nhĩ gần kề với cán búa

- Túi sau ở phía thấp hơn,ngắn

và cũng mở vào trung nhĩ ở

dưới

VII.Khoang prusack

c.Con đường dẫn khí khác:

- Kết hợp của cả 2 đường trên:khoang prussak-> túi sau

-> phần thấp của thượng nhĩ bên ->trung nhĩ

- Qua túi trước hoặc nếp búa bên:hiếm gặp

VII.Khoang prussak

6.Các cách tiếp cận khoang prussak

a.Đi từ trên xuống qua sàn khoang

búa bên:

-Cấu trúc đầu tiên nhìn thấy là phần

nằm ngang quanh cổ xương búa,

-Nếu nhìn qua cổ x.búa từ sautrước

và quay nhẹ đầu x.búa vào trong:

thấy màng trước của khoang,tuy

nhiên không nhìn thấy toàn bộ

phần dưới của khoang

VII.Khoang prussak

b.Quan sát dọc theo cổ

xương búa từ phía sau:

- Sẽ thấy được toàn bộ

đường dẫn khí qua túi

sau

- Muốn chắc chắn cần

phải loại bỏ 1 số tổ

chức:xương đe

VII.Khoang prussak

c.Màng trước khoang prussak có thể

nhìn thấy rõ nhờ tiếp cận phía

trước bằng vi phẫu:

- Màng trong mờ,hình ovan,khoảng

1mm đường kính

- Màng ở phần trên của túi trước

- Mặt bên của nó lồng vào màng nhĩ

- Mặt trong gắn vào phần trước cổ

xương búa:

- Không có màng trước khoang

prussak:hiếm gặp

VII.Khoang prussak

d.Tiếp cận phía trước ngoài và

sau:

-Quan sát rõ màng shrapnell.

-Tiếp cân phía trước ngoài:có

thể thấy phần dưới nếp cơ

búa

-Tiếp cận từ phía sau cho cái

nhìn hạn chế về màng

trước

VII.Khoang prussak

7.bệnh học khoang prussak:

a.Viêm lan đến các khoang qua đường dẫn khí:

- Trung nhĩphần thấp thượng nhĩkhoang

prussacktúi troltschtrung nhĩ

-Khoang prusacktúi trước:lan tràn nhiễm trùng ngắn và rộng

-Khoang prussackkhoang búa bên

-Trong VTG cấp,tắc tạm thời các lối thônghút khí khoang prussack

VII.Khoang prussack

b.Cholesteatoma trong túi Prussack hình thành từ 2 dạng :

- Tạo túi co kéo hình thành cholesteatoma.

- Tạo cholesteatoma từ màng chùng do sự di cư vào

trong của lớp biểu bì.

+ Các đường di cư :

-Qua túi sau và góc sau màng nhĩ

-Phần dưới ngoài thượng nhĩ sau

-Túi trước

-Vùng yếu ở trần khoang búa ngoài

VIII.Kết luận

• Thượng nhĩ gồm rất nhiều nếp và khoang:

- Bệnh tích ở giai đoạn đầu còn khu trú phẫu thuật bảo tồn chỉ cần lấy bệnh tích tại vị trí tổn thương

- Muốn vậy phải nắm rõ giải phẫu vi phẫu và cách

tiếp cận của từng khoang

- Bên cạnh đó cũng dể bỏ sót bệnh tích

- Giai đoạn muộn khi tổn thương đã lan rộng thì việc phân chia các khoang không còn quá quan trọng

VIII.Kết luận

• Trong viêm thượng nhĩ:lỗ thủng ở màng chùng +Lỗ thủng nhỏ trên mấu ngắn x.búa:viêm

thượng nhĩ ngoài(túi prussak)

+Thủng nhỏ dưới d/c nhĩ búa sau,sát cán

búa(viêm thượng nhĩ trong-túi troltsch)

+Lỗ thủng sát xương xuyên qua tường thượng nhĩ(viêm thượng nhĩ ngoài-khoang

kretschmann)

Kết hợp với sự phân chia nhỏ của thượng nhĩ

 điều trị tại chỗ để đưa thuốc vào thượng nhĩ rất khó,ít tác dụng

-Hẹp lại phần sau của nếp

búa đe bênxóa khoang

thượng nhĩ dưới ngoài

Viêm lâu:tổ chức xơ sẹo

chiếm toàn bộ chiều sâu

của eo nhĩtạo thành

nhiều ngăn chứa đầy chất

tiết

 phẫu thuật muốn tiếp cận các

khoang phải lấy bỏ t/c viêm xơ,nếu

t/c hạt xlấn cả xương con,lúc đấy

phải lấy bỏ cả xương con

Tài liệu tham khảo

1.Color Atlas of the Anatomy and Pathology of the

Epitympanum,T.Palva,Hans Ramsay,Clarinda Northrop,2002 2.Basic Otorhinolaryngology.Probst-Grevers-Iro,2006

3.Cao Minh Thành(2008)Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả

phẫu thuật tạo hình xương con,luận án tiến sĩ y học,đại học

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

GRAND ROUNDS 3

• CHUYÊN ĐỀ:UNG THƯ TUYẾN GIÁP

• Người trình bày:Nguyễn Văn Hùng-BSNT35

• Thời gian:14h ngày 11/04/2013