Thuốc giảm đau họ morphin (SV y5)

Phân loại Receptor Receptor Chủ vận Đối kháng Trên tủy µ, δ và κ Giảm đau Không Tủy sống µ, δ và κ Giảm đau Không... Thải trừ qua thận • Nguy cơ tích lũy chất CH vẫn còn tác dụng: đối

Các thuốc họ morphine

TS Vũ Hoàng Phương

Bộ môn Gây mê hồi sức, ĐH Y Hà Nội

Tên gọi

•   Opium : hỗn hợp bột khô (20 loại alkaloid) từ nhựa quả thuốc phiện

•   Opiate : bất cứ chế phẩm nào từ thuốc phiện

•   Opioid: các chế phẩm có thành phần tương tự morphin

Morphine

Morphine

Thuốc họ morphin tổng hợp

Opioid Receptor

Phân loại Receptor

Receptor Chủ vận Đối kháng Trên tủy µ, δ và κ Giảm đau Không

Tủy sống µ, δ và κ Giảm đau Không

Các loại morphin tổng hợp

•  Dược lực và độ mạnh

•  Dược động học

•  Chuyển hóa

Các yếu tố quyết định

•   Độ mạnh:

•   Động học:

Ái lực của thuốc họ morphine

Ái lực gắn với µ-Receptor

Ái lực so với liều hiệu quả

Chỉ số khuếch tán tổ chức

MOR PET ALF F SUF

Thể tích phân bố

Thời gian tác dụng trong khởi mê

Thời gian bán thải

ALFENTANIL : 93 (p)

SUFENTANIL : 164 (p)

Thời gian tác dụng của một số thuốc IV

Fentanyl 30s 3-5p 20-30p 127p Sufentanil 30s 1-2p 15-25p 168p Alfentanil 30s 1p 10-20p 50p Rémifentanil 30s <1p 5p 3-5p

Bắt đầu td Max T/g kéo dài Tồn dư

Chuyển hóa thuốc họ morphine

Thải trừ qua thận

•  Nguy cơ tích lũy chất CH vẫn còn tác dụng: đối với

morphine - CH 6 GC " gây tích lũy ở BN suy thận

* Không gây tích lũy đối với fentanyl trong TH suy thận

Thải trừ qua thận

Vấn đề cần quan tâm với morphin

Suy thận

Tác dụng dược lý của morphin

1.  Giảm đau

2.  Tác dụng trên thần kinh

3.  Tác dụng trên hô hấp

4.  Tác dụng trên tim mạch

5.  Tác dụng trên tiêu hóa

6.  Tác dụng trên tiết niệu

7.  Tác dụng trên mắt

8.  Dung nạp

9.  Phụ thuộc sinh lý/tâm thần

Tác dụng giảm đau

•  Mạnh nhất và ổn định (cả khi tăng ngưỡng đau với tất cả các test đánh giá )

•  Tác dụng trên tất cả các loại đau, ở cường độ cao và liên tục

•  Tùy thuộc vào liều lượng

•  Thay đổi tùy từng cá thể và nhiều cá thể:

- Nhiều cá thể động lực học

- Từng cá thể mức độ đau và theo dõi

* Vị trí tác động: hệ thống limbic

* Gây ngủ nhưng có thể đánh thức được

(thậm chí cả khi tăng liều)

* EEG gần giống như khi ngủ: có sóng ∂ thấp

Tác dụng trên TKTW

Tác dụng trên hô hấp

•  Ức chế hô hấp

- Cơ chế: "giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành não

- Biểu hiện LS : thở chậm, kéo dài thì thở ra, kiểu thở

Xuất hiện ở liều giảm đau thấp nhất

Giảm Vt và tắc nghẽn đường hô hấp trên, biểu thị bằng ưu thán

(Mildh et al Anesth Analg 2001;93:939-46)

Yếu tố nguy cơ ngừng thở do morphin

•  Quá liều

•  Không có kích thích đau

•  Tiền sử có cơn ngừng thở khi ngủ

Yếu tố nguy cơ gây ngừng thở do morphine

•  Phản xạ ho sau tiêm Fentanyl (opioid ):

•  Tỉ lệ: 2,7 – 65% ( liều lượng, tốc độ tiêm, kích cỡ ven )

•  Cơ chế: vẫn chưa rõ ràng

* Trung tâm giao cảm ly tâm bị ức chế, (+) TK X

* Thụ cảm ho bị kích hoạt: do p.xạ co thắt PQ, các bp lân cận nhanh chóng thích ứng gây kt thụ cảm áp lực ở phổi

* Thụ cảm hóa học ở PQ bị kt: giải phóng Histamin từ các tb biểu

mô ở PQ

Tác dụng trên hô hấp

Tác dụng trên tim mạch

•  Nhịp chậm xoang, đáp ứng tốt với Atropin " do kích thích TK

X

•  Giải phóng Histamin tùy theo liều lượng " giãn mạch

•  Giảm nhẹ trương lực giao cảm " ít ảnh hưởng đến tiền gánh và hậu gánh

•  Thận trọng: thiếu khối lượng TH, người già, tình trạng sốc…

•   (-) ứ c chế cơ tim: ngoại trừ pethidin

Tác dụng trên tiêu hóa

•  Nôn và buồn nôn: thường gặp (20 - 60% trường hợp)

•  Giảm lưu thông ruột " táo bón

•  Tăng trương lực cơ thắt (oddi): " tăng áp lực đường mật

Nôn và buồn nôn

•  Cơ chế: kích hoạt các receptor hóa học vùng postrema ở tủy và làm chậm quá trình rỗng dạ dày (do mất trương lực các sợi cơ dọc ở dạ dày và tăng trương lực môn vị)

•  Kích thích tiền đình

– Tư thế nằm nghiêng có thể làm giảm

•  Chuyển sang loại opioid khác có thể giảm

Vùng thụ cảm hóa học

C - trigger Zone

Chủ vận 5HT3 Histamine Muscarine Dopamine

Chất đối kháng

Tác dụng trên tiết niệu

•  Bí đái: (tỷ lệ từ 10 - 20%)

- Tăng trương lực cơ vòng cổ bàng quang

- Giảm trương lực sợi cơ dọc

•  Hay gặp khi dùng qua đường NMC và TS

Tác dụng trên tâm thần kinh

Quen thuốc (dung nạp)

Tăng liều thuốc để đạt được tác dụng tương đương (giảm đau, an thần kinh)

Có thể xuất hiện đơn độc, không phụ thuộc và

không nghiện

Quen thuốc cấp thường phối hợp với tình trạng tăng cảm giác đau

Phụ thuộc thuốc

!  Không đồng nghĩa với nghiện thuốc

!  H/c ngừng đột ngột thuốc morphin:

- Chảy nước mắt mũi, ra mồ hôi, nhịp tim nhanh

- Muộn hơn: chuột rút bụng, run, buồn nôn và nôn, tiêu chảy, giãn đồng tử, trì trệ xen kẽ với các gđ đột ngột kích động,

hung hãn, huyết áp thấp

Lệ thuộc tâm lí (nghiện thuốc)

Tác dụng lệ thuộc tâm lí = 0 khi morphin được chỉ định trong mục tiêu điều trị

Nhưng:

Nên theo dõi trong TH sử dụng morphin kéo dài trong những bệnh lí không phải ung thư

Quen thuốc cấp và tăng cảm giác đau

0 200

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Laulin et al Anesth Analg 2002;94:1263-9

Tăng cảm giác đau và quen thuốc

Chỉ định lâm sàng

tiêm tĩnh mạch, gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

tim mạch

Chống chỉ định lâm sàng

- Tăng nhạy cảm với Morphin

- Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân

tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ

Sử dụng lâm sàng

Fentanyl

•  Liều khởi mê: 2 – 5 µg/kg và duy trì mê : 25 - 50 (µg)/bolus cách quãng hoặc truyền liên tục 0,5-5,0 (µg/kg/giờ)

•  Phối hợp trong gây tê ngoài màng cứng: 1 – 2mcg/ml

•  Phối hợp trong gây tê tủy sống: 50 mcg/ lần

•  Kiểm soát đau do BN tự điều khiển : PCA

Sử dụng lâm sàng

Liều khởi mê : 25 – 50 mcg/kg

Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – 2 mcg/kg/p hoặc bolus cách quãng 5 – 10 mcg/kg

•  Liều khởi mê : 0,25 – 1 µg/kg

•  Duy trì mê : truyền liên tục 0,5 – 1,5 µg/kg/h hoặc bolus cách quãng 0,1 – 0,25 µg/kg

•  Liều khởi mê : 1 µg/kg

•  Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – 1,0 µg/kg/phút

Thuốc đối kháng

Naloxon:

•  Làm giảm t/d giảm đau, giảm ức chế hô hấp, giảm nhịp chậm và hạ huyết áp, giảm co đồng tử

•  Hiện tượng « overshoot » : đặc trưng đau đột ngột, kích động, thở

nhanh, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp " phải chuẩn độ

•  Thận trọng: làm tăng cung lượng tim, tăng SCMM và tăng tiêu thụ oxy cơ tim " nên tránh ở BN suy vành, suy tim và tăng huyết áp

- Củng cố = tiêm hoặc truyền TM liên tục (3,3 mg/phút).

Cảm ơn sự chú ý lắng nghe!