Morphiniques (SV y5)

Trình bày được các tác dụng dược lý chính của thuốc giảm đau họ morphin.. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của các thuốc giảm đau họ morphin trong GMHS.. v Thuốc mor

Các thuốc giảm đau họ

morphine

TS Vũ Hoàng Phương

Bộ môn Gây mê hồi sức, ĐH Y Hà Nội

Email: vuhoangphuong@hmu.edu.vn

1 Nắm được khái niệm chất chủ vận và receptor của thuốc họ morphin.

2 Trình bày được các tác dụng dược lý chính của thuốc giảm đau họ morphin.

3 Nắm được cách sử dụng thuốc đối kháng Naloxon.

4 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của các thuốc giảm đau họ morphin trong GMHS.

Mục tiêu học tập

3 Ronald Miller: Miller's Anesthesia, 8th ed Elsevie 2014.

4 Bernard Dalens: Traité d’anesthésie générale Arnette

2002

5 Norman Calvey and Norton Williams: Principles and

Practice of Pharmacology for Anaesthetists Blackwell Science 2008

William T G Morton

(1819-1868)

Friedrich Sertuerner

(1783 - 1841)

v Thuốc morphin có khả năng

gắn với receptor (ái lực với

receptor) và gây ra đáp ứng

tương tự chất nội sinh có

hoạt tính nội tại (endorphin,

enkephalin, dynorphin) à

chất chủ vận của receptor

morphine.

v Những t/p tế bào có khả năng liên kết chọn lọc với

thuốc/chất nội sinh tạo nên đáp ứng sinh học à gọi là receptor.

Receptor và chất chủ vận

Receptor morphin

- Mu ( μ ): giảm đau, ức chế hô hấp, co đồng tử, an thần

v1971: phát hiện đầu tiên bởi Goldstein

v1973: mô tả hiện tượng gắn morphin trên các receptor

đặc hiệu (Pert và Snyder, Simonl, Terenius)

v Vị trí: ở hệ viền, vùng dưới đồi và đồi thị, nhân đuôi, chất

xám quanh cầu não, sừng sau tuỷ sống …

- Kappa (K): giảm đau, an thần

- Sigma (Σ): RL thần kinh thực vật, ảo giác, giãn đồng tử

- Delta (δ ): giảm hô hấp, chậm nhịp tim, quen thuốc, sảng khoái

1 Giảm đau

2 Tác dụng trên thần kinh

3 Tác dụng trên hô hấp

4 Tác dụng trên tim mạch

5 Tác dụng trên tiêu hóa

6 Tác dụng trên tiết niệu

7 Tác dụng trên mắt

8 Dung nạp

9 Phụ thuộc sinh lý/tâm thần

Tác dụng dược lý chính

Dẫn truyền cảm giác đau

Cơ chế giảm đau bởi morphin nội sinh

(endorphin)

´ Tác dụng gây ngủ nhưng có thể đánh thức (dễ gặp ở người cao tuổi).

´ Gây sảng khoái, cảm giác lâng lâng, lạc quan

´ Tác dụng an thần dai dẳng khi điều trị kéo dài

´ Rung cơ

Tác dụng trên TKTW

Xuất hiện ở liều giảm đau thấp nhất

Giảm Vt và tắc nghẽn đường hô hấp trên, biểu thị bằng ưu thán

(Mildh et al Anesth Analg 2001;93:939-46)

Giảm thông khí

Các yếu tố nguy cơ ngừng thở

´ Phản xạ ho sau tiêm Fentanyl (opioid ):

´ Tỉ lệ: 2,7 – 65% ( liều lượng, tốc độ tiêm, kích cỡ ven )

´ Cơ chế: vẫn chưa rõ ràng

* Trung tâm giao cảm ly tâm bị ức chế, (+) TK X.

* Thụ cảm ho bị kích hoạt: do p.xạ co thắt PQ, các bp lân cận nhanh chóng thích ứng gây kt thụ cảm áp lực ở phổi

* Thụ cảm hóa học ở PQ bị kt: giải phóng Histamin từ các

tb biểu mô ở PQ.

Tác dụng trên hô hấp

´ Nhịp chậm xoang, đáp ứng tốt với Atropin à do kích

thích dây X

´ Giải phóng Histamin tùy theo liều lượng à giãn mạch

´ Giảm nhẹ trương lực giao cảm à ít ảnh hưởng đến tiền gánh và hậu gánh

´ Thận trọng: thiếu khối lượng TH, người già, tình trạng sốc…

´ (-) ức chế cơ tim: ngoại trừ pethidin.

Tác dụng trên tim mạch

´ Nôn và buồn nôn: thường gặp (20 - 60%

trường hợp)

´ Giảm lưu thông ruột à táo bón

´ Tăng trương lực cơ thắt (oddi): à tăng áp lực đường mật

Tác dụng trên tiêu hoá

´ Cơ chế: kích hoạt các receptor hóa học vùng postrema ở tủy và làm chậm quá trình rỗng

dạ dày (do mất trương lực các sợi cơ dọc ở

dạ dày và tăng trương lực môn vị)

´ Kích thích tiền đình

Tư thế nằm nghiêng có thể làm giảm

´ Chuyển sang loại opioid khác có thể giảm.

Nôn và buồn nôn

´ Bí đái : (tỷ lệ từ 10 - 20%)

- Tăng trương lực cơ vòng cổ bàng quang

- Giảm trương lực sợi cơ dọc

´ Hay gặp khi dùng qua đường NMC và TS

Tác dụng trên tiết niệu

* Quen thuốc cấp thường phối hợp với tình trạng tăng cảm giác đau

Quen thuốc

Cơ chế: Khi dùng morphine thường xuyên,

morphine tranh chấp với enkephalin nhưng không bị phá hủy nhanh à receptor giảm dần đáp ứng à cần tăng liều thuốc để tạo nên đáp ứng mạnh như cũ.

* Có thể xuất hiện đơn độc, không đi kèm với phụ

thuộc và nghiện thuốc.

v Không đồng nghĩa với nghiện thuốc.

v H/c ngừng đột ngột thuốc morphin:

- Chảy nước mắt mũi, ra mồ hôi, nhịp tim nhanh

- Muộn hơn: chuột rút bụng, run, buồn nôn và

nôn, tiêu chảy, giãn đồng tử, trì trệ xen kẽ với các

gđ đột ngột kích động, hung hãn, huyết áp thấp

Phụ thuộc thuốc

v Tác dụng lệ thuộc tâm lí = 0 khi morphin được chỉ định trong mục tiêu điều trị.

v Nên theo dõi trong TH sử dụng morphin kéo dài trong những bệnh lí không phải ung thư

Nghiện thuốc

v Khi ngừng thuốc đột ngột, morphine biến khỏi cơ thể nhưng receptor vẫn giữ thói quen đáp ứng với nồng độ thuốc cao,

à các enkephalin nội sinh thay thế không thoả mãn

được nhu cầu của receptor à không còn ức chế được sự bài tiết những chất trung gian hóa học à xuất hiện tình

trạng kích thích bất thường

´ Nồng độ trong huyết tương giảm rất

nhanh: t/g bán hủy là 4 phút và thải trừ

là 64 phút

´ Khuyếch tán nhanh và đạt nồng độ

trong não cao hơn 10-15 lần so với

morphin

´ T/d tối đa: sau 2 phút và kéo dài 45

phút (sau tiêm TM) và 2 giờ (sau TB)

Thuốc đối kháng Naloxone

´ Làm giảm t/d giảm đau, giảm ức chế hô hấp, giảm nhịp chậm và hạ huyết áp, giảm co đồng tử.

´ Hiện tượng « overshoot » : đặc trưng đau đột ngột, kích

động, thở nhanh, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp à

phải chuẩn độ

´ Thận trọng: làm tăng cung lượng tim, tăng SCMM và tăng tiêu thụ oxy cơ tim à nên tránh ở BN suy vành, suy tim và tăng huyết áp

Thuốc đối kháng Naloxone

´ Chỉ định: đối kháng tác dụng ức chế hô hấp do thuốc họ morphin gây ra.

´ Cách dùng:

- Liều đầu chuẩn độ: 1 ống/0,4 mg/10 mL – tiêm TM 1 mL/mỗi 3 phút (liều hiệu quả 0,05- 0,3 mg) cho đến khi tần số hô hấp >14 ck/phút.

- Củng cố = tiêm hoặc truyền TM liên tục (3,3 mg/phút).

Thuốc đối kháng Naloxone

1 Giảm đau sau mổ: đường uống, tiêm dưới da, tiêm

bắp, tiêm tĩnh mạch, gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng.

2 Tiền mê: cho các thủ thuật ngoại khoa, Xquang can

Chống chỉ định trong GMHS:

* Tuyệt đối:

- Tăng nhạy cảm với Morphin

- Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân

* Tương đối: suy hô hấp, hen PQ, suy thận nặng, suy gan, thiếu thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ

- T/d giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin

- Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm TM

và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ Giống như các dạng opi khác, fentanyl

có thể làm cơ co cứng, tim đập chậm và ức chế hô hấp

- CH ở gan và mất hoạt tính Đào thải qua nước tiểu

- Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương; fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa

- Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán à cung cấp

1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày

Fentanyl

Sử dụng trong GMHS:

´ Liều khởi mê: 2 – 5 µg/kg và duy trì mê : 25 – 50 (µg)/bolus cách quãng hoặc truyền liên tục 0,5-5,0 (µg/kg/giờ)

´ Phối hợp trong gây tê ngoài màng cứng: 1 – 2mcg/ml

´ Phối hợp trong gây tê tủy sống: 50 mcg/ lần

´ Kiểm soát đau do BN tự điều khiển : PCA fentanyl

Fentanyl

Liều khởi mê : 25 – 50 mcg/kg

Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – 2 mcg/kg/p hoặc bolus cách quãng 5 – 10 mcg/kg

Sufentanil

Liều khởi mê : 0,25 – 1 µg/kg

Duy trì mê : truyền liên tục 0,5 – 1,5 µg/kg/h

hoặc bolus cách quãng 0,1 – 0,25 µg/kg

Remifentanil

Liều khởi mê : 1 µg/kg

Duy trì mê: truyền liên tục 0,5 – 1,0 µg/kg/phút.

Một số thuốc khác

Fentanyl 30s 3-5p 20-30p 127p Sufentanil 30s 1-2p 15-25p 168pAlfentanil 30s 1p 10-20p 50pRémifentanil 30s <1p 5p 3-5p?

Bắt đầu td Max T/g kéo dài Tồn dư

Một số thuốc khác

Một số câu hỏi lượng giá

Chất chủ vận thuốc họ morphin có đặc tính :

A Độ mạnh của thuốc phụ thuộc vào ái tính trên

receptor δ của thuốc họ morphin.

B Ái lực của một chất là mức độ thuận lợi để chất này

gắn với receptor đặc hiệu của nó.

C Fentanyl là một hoạt chất morphin có ái lực cao nhất

D Tác dụng giảm đau là chỉ xuất hiện khi các thuốc họ

morphin gắn với receptor μ

Một số câu hỏi lượng giá

Tác dụng trên hô hấp của thuốc họ morphin :

A.Morphin làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với kích thích thiếu oxy.

B.Tác dụng ức chế hô hấp luôn song hành với các thuốc giảm đau morphin

C.Tỷ lệ co cứng lồng ngực thay đổi chỉ tùy từng loại thuốc họ morphin, không phụ thuộc vào độ mạnh của thuốc.

D.Tác dụng này có thể cải thiện khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi đặt ống nội khí quản.

Một số câu hỏi lượng giá

Thuốc đối kháng (Naloxon):

A Có tác dụng đối kháng đồng vận ở liều thông

thường

B Tác dụng tối đa là 2 phút sau khi tiêm TM

C Phải chuẩn độ liều naloxon 10mL đến khi đối

kháng tác dụng ức chế hô hấp

D Tránh dùng ở bệnh nhân suy mạch vành, suy

tim và tăng huyết áp.

Một số câu hỏi lượng giá

Sử dụng lâm sàng của thuốc morphin :

A Làm giảm lo âu, phản xạ đường hô hấp và cải

thiện huyết động ổn định sau phẫu thuật.

B Giảm đau sau mổ có thể bằng gây tê tủy sống

và gây tê ngoài màng cứng

C Chống chỉ định tuyệt đối với BN có tình trạng

sốc.

D Liều khởi mê Fentanyl: 0,25 – 1mcg/kg (TM)

Chân thành cảm ơn !

BẠN CÓ GÌ THẮC MẮC KHÔNG?

Khảo sát phản hồi bài giảng – TS Phương:

https://www.surveymonkey.com/r/JL2L2KX