Phối hợp gây tê tủy sống với gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trong ghép thận

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS trong mổ ghép thận và tác dụng giảm đau gây tê NMC trong và 24 giờ sau mổ ở BN nhận thận bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp thuốc giảm đau họ morphin.

1

PHỐI HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN

VÀ THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHIN TRONG GHÉP THẬN

Trần Đắc Tiệp*; Hoàng Văn Chương*; Trần Hoài Nam*

TÓM TẮT

Thử nghiệm lâm sàng gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp với ngoài màng cứng (NMC) trong mổ và

giảm đau 24 giờ sau mổ bằng bupivacain và thuốc giảm đau họ morphin trên 67 bệnh nhân (BN)

phẫu thuật ghép thận Kết quả: 100% giảm đau tốt, 100% mềm cơ bảo đảm trong mổ, không ảnh

hưởng đến chức n ng tu n hoàn, hô hấp trong và 24 giờ sau mổ Trong mổ, 2 BN (3%) run, sau mổ,

3 BN (4,5%) đau lưng tại chỗ chọc kim, không gặp các tác dụng không mong muốn khác

* Từ khóa: Ghép thận; Gây tê tủy sống; Gây tê ngoài màng cứng; Bupivacain

Combination of spinal-epidural anesthesia by

bupivacaine and morphin in renal transplantation

Summary

This paper reported the results of experiments conducted on 67 patients undergoing renal

transplantation, using bupivacaine and opioid in combination of spinal-epidural anesthesia during

operation and postoperative analgesia in the following 24 hours Results: 100% of patients obtained

excellent analgesia, 100% of patients obtained sufficient muscle relaxation during operation The

functions of respiratory and circulatory kepted unchange during operations and in 24 hours of

postoperation Two patients (3%) had trembles during operations Three others (4.5%) had backache

in the needle punctured sites There were no the other unwanted effects

* Key words: Renal transplantation; Combined spinal-epidural anesthesia; Bupivacaine

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mối quan tâm hàng đ u của bác sỹ gây

mê khi thực hiện vô cảm cho BN ghép thận

là không làm ảnh hưởng đến quả thận ghép

và các hệ thống cơ quan (tu n hoàn, gan,

thận…) vốn đã bị ảnh hưởng nặng nề do

suy thận Kỹ thuật GTTS kết hợp NMC đã

trở thành phổ biến trong phẫu thuật bụng

dưới Phương pháp vô cảm này được áp

dụng cho ghép thận ở một số trung tâm

ghép thận trên thế giới, nhưng ở Việt Nam, chưa có cơ sở nào nghiên cứu và áp dụng phương pháp này Để có cơ sở khoa học cho việc áp dụng trong thực tiễn Việt Nam,

chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm:

- Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS trong mổ ghép thận và tác dụng giảm đau gây tê NMC trong và 24 giờ sau mổ ở BN nhận thận bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp thuốc giảm đau họ morphin

* Bệnh viện 103

Phản biện khoa học: PGS TS Trần Văn Hinh

TS Nguyễn Ngọc Thạch

- Đánh giá sự biến đổi chức năng tuần

hoàn, hô hấp và tác dụng không mong

muốn trong và 24 giờ sau mổ của phương

pháp này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

67 BN (50 nam, 17 nữ), được phẫu

thuật ghép thận ở Bệnh viện 103 từ tháng

8 - 2008 đến 3 - 2012

2 Phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, mô tả

có phân tích

* Tiêu chuẩn chọn BN: BN có chỉ định

phẫu thuật ghép thận, không có chống chỉ

định và đồng ý với phương pháp gây tê

* GTTS kết hợp gây tê NMC:

- Liều thuốc: tê tủy sống bupivacain

heavy spinal 8 - 11 mg + fentanyl 25 µg Tê

NMC trong mổ (khi hết tác dụng giảm đau

của gây tê) tiêm 5 - 10 ml bupivacain 0,5%

qua catheter Tê NMC sau mổ: 4 - 6 ml/giờ

(100 mg bupivacain + 150 ml NaCl 0,9% +

10 mg morphin)

- BN được gây tê ở tư thế nằm nghiêng

về bên ghép thận Vị trí gây tê khe L2-L3

Chọc kim gây tê NMC, xác định kim vào

khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản

GTTS bằng kỹ thuật kim xuyên kim Luồn

catheter vào khoang NMC, đ u catheter ở

khoảng giữa T12-L1 Thực hiện liều test (tiêm

3 ml lidocain 2% có adrenalin 1/200.000 qua

catheter)

* Các chỉ tiêu đánh giá:

- Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng,

chiều cao

- Thời gian tiềm tàng: đánh giá bằng

phương pháp châm kim trên da (phương

pháp Pin-Prick) Phẫu thuật khi mức giảm

đau đến T6

- Thời gian tác dụng (tính từ khi mất cảm giác đau cho đến khi BN thấy lại cảm giác đau ở vùng phẫu thuật)

- Thời gian phẫu thuật (tính từ khi rạch

da đến khi khâu xong vết mổ)

- Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: tốt, trung bình và kém (thang điểm của Abouleizh)

- Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tính theo thước đo VAS (thang điểm từ 1 - 10: 0: không đau; 1 - 2: đau ít; 3 - 4: đau vừa;

5 - 6: đau nhiều; 7 - 8: đau rất nhiều; 9 - 10: đau dữ dội)

- Liều thuốc gây tê NMC

- Thời gian xuất hiện và kéo dài liệt vận động, mức độ liệt vận động (đánh giá liệt vận động theo Bromage: M0: không liệt; M1: không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn; M2: không co được khớp gối; M3: không gấp được bàn chân và ngón cái)

- Tu n hoàn: theo dõi nhịp tim (chu kỳ/phút), huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu

và huyết áp trung bình (mmHg) tại các thời điểm: T0 (BN vào phòng mổ); T1 (gây tê); T5 (gây tê 5 phút); T10; T15; T20; T25; T30; T60; T90; T120; T150; T180; H (thời điểm rạch da); H0 (thời điểm kết thúc phẫu thuật); H1/2 (sau mổ 1/2 giờ); H1; H2; H6; H12; H18; H24

- Hô hấp: t n số thở; độ bão hòa oxy mao mạch

- Tác dụng không mong muốn: đau đ u, buồn nôn, nôn, ngứa, run, đau chỗ gây tê

* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống

kê y học trên ph n mềm Epi.info 2002

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

VÀ BÀN LUẬN

1 Đặc điểm BN (bảng 1)

XSD

Min-Max

XSD

Min-Max

Min-Max 29,67 ±

10,23

4,38

43 - 74 163,62

± 4,38

153 - 72

- Trong 67 BN nghiên cứu, nam 74,6%

(50 BN), nữ 25,4% (17 BN) Như vậy, BN

nam nhiều gấp 3 l n nữ Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

- BN nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 61 tuổi,

trung bình 29,67 ± 10,23 tuổi, chủ yếu ở lứa

tuổi < 40 (80%)

- Chiều cao trung bình 163,62 ± 4,3 cm

Chiều cao là yếu tố chọn liều bupivacain

Nhằm kéo dài thời gian giảm đau và mềm

cơ, nên dùng liều 8 - 11 mg Chú ý tiêm

trong khoảng 20 giây để đề phòng các tác

dụng không mong muốn của GTTS như tụt

huyết áp, mạch chậm, giảm hoặc suy thở

- Cân nặng trung bình 56,17 ± 4,38 kg,

nhẹ nhất 43 kg, nặng nhất 74 kg Nhóm 50

- 60 kg chiÕm chủ yếu (53,33%)

2 Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 (giây)

Thời gian tiềm tàng đạt mức T6 là 160 ±

25 giây Sau GTTS, BN được luồn catheter

NMC Do đó, với thời gian tiềm tàng này,

sau luồn catheter có thể phẫu thuật được

ngay Kết quả nghiên cứu phù hợp với báo

cáo của Parikh G.P [4], G Bhosale [2] khi

gây tê phối hợp trong ghép thận, hoặc của

Trương Như Khánh [1] khi GTTS trong lấy

sỏi thận

3 Thời gian tác dụng giảm đau mức T6

Thời gian giảm đau mức T6 trung bình 135,83 ± 17,67 phút, nhanh nhất 125 phút, lâu nhất 195 phút Thời gian này không bảo đảm cho phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút) Do

đó, c n phối hợp với gây tê NMC trong thời gian mổ (tiêm 5 - 10 ml bupivacain 0,5%) Đây là ưu điểm của phương pháp nghiên cứu GTTS có tác dụng giảm đau và làm mềm cơ, tạo điều kiện cho phẫu thuật, những trường hợp mổ kéo dài (GTTS không đủ giảm đau cho mổ), nên kết hợp với gây tê NMC

4 Thời gian phẫu thuật (bảng 2)

­

THỜI GIAN PHẪU THUẬT (phút)

170,9 ± 20,7

Thời gian mổ chủ yếu trong khoảng 151

- 180 phút (41 BN = 61,2%) Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu thấp hơn so với G.Bhosale và V.Shah (212 ± 42 phút) [2], Parikh G.P và CS (278,56 ± 23,79 phút) [4], các tác giả này thực hiện GTTS và NMC cho mổ ghép thận

5 Mức độ giảm đau trong phẫu thuật

100% BN đạt mức độ tốt Không có BN nào phải chuyển phương pháp vô cảm Kết quả này phù hợp với báo cáo của G.Bhosale và V.Shah [2] khi gây tê phối hợp để ghép thận cho 50 BN, Parikh G.P và

CS [4] g©y tª cho 468 BN Tuy nhiên, để

BN dễ chịu trong mổ, đặc biệt, khi gây tê NMC trong mổ c n phối hợp thêm an th n (an th n nhẹ bằng propofol, midazolam)

6 Mức độ giảm đau sau mổ theo VAS (b¶ng 3)

4

(n = 67)

2,70 ± 0,80

1,50 ± 0,90

0,87 ± 0,86

0,73 ± 0,96

0,62 ± 0,77

0,57 ± 0,67

0,63 ± 0,64

0,70 ± 0,76

Mức độ giảm đau sau mổ có giá trị trung bình (0,57 - 2,70) Không có BN nào điểm VAS

> 4 BN hoàn toàn giảm đau với liều gây tê NMC 4 - 6 ml/giờ

7 Liều thuốc gây tê NMC

- Trong mổ: 57 BN c n phối hợp gây tê NMC, tổng lượng bupivacain 0,5% sử dụng là

15 ± 5 ml

- 24 giờ sau mổ (bảng 4):

Do mức độ can thiệp phẫu thuật ghép thận không lớn, chỉ c n giảm đau 24 giờ sau mổ Thời gian giảm đau, liều thuốc của nghiên cứu phù hợp báo cáo của G Bhosale [2] và Parikh GP [4]

8 Thời gian xuất hiện liệt vận động và kéo dài ức chế vận động (phút) (bảng 5)

Như vậy, sau gây tê NMC, 100% BN mềm cơ, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Thời gian này tương đương của Trương Như Khánh [1] (4,6 ± 0,55 phút)

Thời gian kéo dài ức chế vận động thấp hơn thời gian phẫu thuật (170,9 ± 20,7 phút)

Do đó, có tình trạng cứng cơ khi đóng vết mổ Với những BN này, c n phối hợp thêm thuốc an th n

9 Mức độ liệt vận động (bảng 6)

5

100% BN nghiên cứu đều liệt vận động ở mức M3 (thời gian xuất hiện liệt vận động trung bình 4,76 ± 0,49 phút, sớm nhất sau 3 phút, muộn nhất sau 5 phút)

Sau mổ, 5 BN (7,5%) có liệt mức M1 Giảm liều thuốc, sau 20 phút hết tình trạng liệt vận động (từ M1 về M0)

10 Ảnh hưởng lên tần số tim, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động mạch tâm trương

55

65

75

85

95

105

115

125

135

145

Thời điểm

Tần số tim HA tối đa HA trung bình HA tối thiểu

Hình 1:

Như vậy, tại thời điểm T0 và T1, huyết áp tối đa thường t ng cao hơn các thời điểm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), do trạng thái tâm lý của BN khi vào phòng mổ Sau GTTS, huyết áp tối đa có giảm, nhưng không có ý nghĩa thống kê Điều này nói lên t m quan trọng trong quá trình thực hiện kỹ thuật tiêm thuốc GTTS, c n tiêm chậm (khoảng 20

- 30 giây), bàn mổ ở tư thế nằm ngang để hạn chế lan thuốc tê lên cao Không có BN nào phải dùng thuốc co mạch Kết quả nghiên cứu phù hợp với Hadimioglu N [3] khi so sánh

sự ổn định của mạch, huyết áp GTTS kết hợp NMC và gây mê nội khí quản trong ghép thận và cũng tương đương với kết quả của Soon Ho Cheong [5] nghiên cứu về huyết động khi gây tê phối hợp trên 20 BN ghép thận

11 Thay đổi về hô hấp trong mổ

16

18

20

22

To T5 T15 T25 T60

T120 T180 H1 H6 H1

8

Thời gian

Tần số thở

Hình 2:

6

Sau GTTS, t n số thở của BN giảm so

với thời điểm BN vào phòng mổ và gây tê,

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Độ bão hòa oxy ổn định trong thời gian

thực hiện kỹ thuật gây tê và phẫu thuật

T n số hô hấp ở các thời điểm gây tê

NMC tương đối ổn định (p > 0,05) T n số

thở tối thiểu 16 ck/phút, tối đa 20 ck/phút

12 Tác dụng không mong muốn (bảng 7)

Trong mổ, 2 BN run BN hết run sau khi

tiêm 30 mg dolargan tĩnh mạch Không có

trường hợp nào nôn, buồn nôn BN nằm

yên trong thời gian mổ

24 giờ sau mổ, 3 BN đau lưng vùng

chọc (do cột sống thoái hóa, phải chọc lại

l n hai để xác định khoang NMC) Không

gặp các tác dụng mong muốn khác

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 67 BN ghép thận theo

phương pháp vô cảm GTTS với gây tê

NMC bằng hỗn hợp bupivacain và thuốc

giảm đau họ morphin ở Bệnh viện 103, Học

viện Quân y từ tháng 8 - 2008 đến 3 - 2012,

chúng tôi có một số kết luận:

- Gây tê tủy sống bằng bupivacain 8 - 11

mg + 30 µg fentanyl bảo đảm vô cảm cho ghép thận Gây tê NMC giảm đau tốt trong

và 24 giờ sau mổ

- Phương pháp vô cảm phối hợp này không ảnh hưởng đến chức n ng tu n hoàn, hô hấp trong và 24 giờ sau mổ, ít gặp tác dụng không mong muốn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trương Như Khánh Đánh giá tác dụng

GTTS phối hợp gây tê NMC liên tục bằng hỗn hợp bupivacain-sufentanyl trong và sau phẫu thuật lấy sỏi thận Luận v n Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2010

2 G Bhosale, V Shah Combined

spinal-epidural anesthesia for renal transplantation Transplantation Proceedings 2008, 40 (4), pp.1122-1124

3 Hadimioglu N, Ertug Z, et al A randomized

study comparing combined spinal epidural or general anesthesia for renal transplant surgery Transplant Proc 2005, 37 (5), pp.2020-2022

4 Parikh GP, Modi MP, et al Combined

spinal-epidural anaesthesia (CSEA) for renal transplantation Transplantation India 2005, 4 (1), pp.8-12

5 Soon Ho Cheong, Sang Eun Lee, et al

Clinical assessment of regional anesthesia for renal transplantation Korean J Anesthesiol 2005,

49 (5), pp.652-656