NHIỄM KHUẨN HUYẾT nhóm 1

Tiền sử: Bản thân: • Nội khoa: - Viêm dạ dày đã điều trị ổn định cách 1 năm - Viêm da cơ địa điều trị cách 2 năm - Suy thận cấp cách 1 năm điều trị tại bệnh viện Lão khoa, hiện tại đa

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

Nhóm 1 – Tổ 1 – Y5A

Hà Nội, ngày 25/02/2019

2 Tuổi: 64

3 Giới tính: Nữ

4 Địa chỉ: Nghĩa Hiệp – Yên Mỹ - Hưng Yên

5 Nghề nghiệp: Tự do

6 Liên hệ: Con gái (0395130799)

7 Ngày vào viện: 13/02/2020

8 Ngày làm bệnh án: 24/02/2020

2 Tiền sử:

Bản thân:

• Nội khoa: - Viêm dạ dày đã điều trị ổn định cách 1 năm

- Viêm da cơ địa điều trị cách 2 năm

- Suy thận cấp cách 1 năm điều trị tại bệnh viện Lão khoa,

hiện tại đang điều trị hydrocortisol 10mg/ngày

- Tiêm thuốc không rõ loại đường tĩnh mạch hàng ngày tại bác sĩ tư

• Ngoại khoa: không có tiền sử chấn thương, bệnh ngoại khoa

• Dịch tễ: Không có yếu tố vùng dịch tễ

• Dị ứng: chưa ghi nhận

Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

3 Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều, tăng dần, đau vùng đỉnh lan ra sau gáy, đau dữ dội, thành cơn, mỗi cơn khoảng 30 phút, kèm buồn nôn, nôn khan không liên quan đến bữa ăn, tiêu chảy 6 lần/ ngày, phân lỏng không lẫn nhày máu, bụng đau âm ỉ vùng quanh rốn Bệnh nhân không sốt, không yếu liệt, không ho, không khó thở

Sau đó 1 ngày, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện huyện được tiêm thuốc giảm đau không rõ loại sau đó về nhà nhưng tình trạng không cải thiện, bệnh nhân chưa điều trị gì thêm

 Bệnh viện NĐTW

4 Khám bệnh: vào thời điểm bệnh nhân vào viện (13/02/2020):

4.1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15 điểm

- Da, niêm mạc nhợt nhẹ

- Không phù, không xuất huyết dưới da, có nấm trắng quanh miệng

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- HA: 140/90 mmHg M: 100 lần/phút Nhịp thở 18 ck/phút

- Nhiệt độ: 38,6 độ C, bệnh nhân sau đó được dùng paracetamol đường uống, cắt sốt sau vài giờ

- Chiều cao: 150 cm, cân nặng: 43 kg => BMI = 19,1

4.2 Khám bộ phận:

1.Thần kinh:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ

- Gáy cứng

- Không có dấu hiệu vạch màng não

- Không liệt khu trú, cơ lực tứ chi 4/5

2 Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng, không có vết thương, sẹo mổ cũ

- Ấn tức quanh rốn, không có u cục bất thường

- Gan, lách không sờ thấy

4.2 Khám Bộ phận:

3 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, RRPN rõ

-Không có rales

4 Tim mạch:

- Tim nhịp đều, tần số 90 l/p

- T1,T2 rõ

- Không có tiếng tim bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ

4.2 Khám Bộ phận:

5 Thận tiết niệu:

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Điểm đau niệu quản (-)

- Tiểu tiện bình thường

6 Các cơ quan bộ phân khác:

Nhiều tổn thương của viêm da cơ địa tại mặt và mu bàn tay 2 bên

Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử viêm dạ dày, viêm da cơ địa đã điều trị, suy thận cấp cách 1 năm đang điều trị hydrocortisol 10mg/ngày, tiêm thuốc đường tĩnh mạch hàng ngày không rõ loại, vào viện vì đau đầu, tiêu chảy Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• HC màng não (+): Đau đầu, nôn khan, tiêu chảy, cứng gáy

• HC nhiễm trùng (+) : sốt 38,6 độ C, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, nấm trắng quanh miệng

• HC thiếu máu mức độ nhẹ: Da niêm mạc nhợt nhẹ, huyết động ổn định

• Không có HC TALNS, không có DHTKKT

• Triệu chứng khác: ấn tức quanh rốn, tiêu chảy 6 lần/ ngày

6 Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm màng não mủ – thiếu máu nhẹ / bệnh nhân suy thận

7 Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm màng não do virus, nấm

• Nhiễm khuẩn tiêu hóa

• Nhiễm khuẩn huyết

• Lao

• Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: BC, CPR, Pro- calcitonin

• Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên:

- CT sọ não, chọc dịch não tủy, cấy dịch não tủy

- Cấy máu, Kháng sinh đồ

- Soi phân, cấy phân

- PCR lao, test HIV

• Xét nghiệm khác:

- Công thức máu

- Sinh hóa máu, đường máu mao mạch

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm ổ bụng, XQ ngực

- BC: 13,1 BCTT: 12,0 Lympho: 0,3

- CRP: 206,9 Pro-calcitonin: 20,14 (14/2)

• Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên:

- Dịch não tủy: Màu trắng đục, BC 19356 tb/mm3 (BCTT 93%, Lym 7%), Protein 1,71, Glucose 1,35, Cl

104

- Cấy DNT (1 lần): E.coli

- Cấy máu (1 lần): E.coli

- Soi phân: loạn khuẩn: 60% G(+), 40% G(-), hạt mỡ (+), nấm (+), BC (-) Cấy phân: E coli

- PCR lao (-), test nhanh HIV (-)

Nước tiểu

- CTM: RBC 4,32 Hb 126 Hct 0,381 => không thiếu máu

- Sinh hóa máu: chức năng gan, thận bình thường

HbA1c: 6,58%

- Đường máu mao mạch: 7 – 11,8

- Tổng phân tích nước tiểu: BC (+), protein (+)

- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nang nhỏ thận Phải

- XQ ngực: bình thường

• Đề xuất thêm cận lâm sàng: khí máu (lactat máu)

Nhiễm khuẩn huyết do E coli – Nhiễm khuẩn tiêu hóa – Viêm màng não mủ - Nhiễm khuẩn tiết niệu/

Suy thận

- Khi chưa có KSĐ: quinolon thế hệ 2: Ciprofloxacin

- Khi đã có KSĐ: Cephalosporin 3 (Ceftriaxon) + Quinolon (Levofloxacin)

- Phối hợp kháng sinh?

• Bù nước, điện giải: truyền dịch đẳng trương NaCl, Ringer lactat 30ml/kg/3h đầu sau đó bù dịch đường uống

(Oresol)

• Điều trị nấm: Fluconazole

• Phòng loét đường tiêu hóa do stress: PPIs

• Dinh dưỡng: đường miệng

• Chăm sóc: nghỉ ngơi tuyệt đối, lăn trở thường xuyên, vận động đi lại sớm.

Thang điểm qSOFA: 0 điểm

=> tỉ lệ tử vong: 21%