Áp dụng nguyên tắc 5 Why giải thích nguyên nhân nhân viên trượt té gãy tay do nền xưởng trơn tại khu vực sản xuất, phân tích tại sao sự việc xảy ra, tại sao vấn đề không được phát hiện, phân tích để tìm hiểu nguyên nhân gốc của lỗi hệ thống cũng như đúc kết kinh nghiệm tai nạn có thể đến bất cứ lúc nào dù nguy cơ rất nhỏ nên phả thường xuyên nêu cao ý thức an toàn lao động và quy trình an toàn lao động cận được kiểm tra hàng ngày. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 15 - WHY PROBLEM SOLVING PROCESS
Hành động khắc phục Trách nhiệm A
Nguyên nhân gốc
Panpacific Phân tích tại sao sự việc lại xảy ra
Panpacific Trượt té
Nền xưởng trơn
Panpacific
Phân tích tại sao vấn đề lại không được phát hiện
Không tuân thủ quy trình A
B
Panpacific
CVN
B C
Panpacific
Panpacific
Đút kết kinh nghiệm
C Tai nạn có thể đến bất cứ lúc nào dù nguy cơ rất nhỏ
Nhân viên trượt té gãy
tay do nền xưởng trơn tại
khu vực sản xuất vào lúc
08:35 ngày 10 tháng 09
năm 2009
Huấn luyện lại qui trình
và ý thức an toàn lao động
Nâng cấp qui trình vệ sinh bắng cách tiến hành lau khô ngay sau khi lau ướt
Tiến hành vệ sinh tập trung nhanh dứt điểm từng khu vực nhỏ Nếu nhân viên vệ sinh không tuân thủ quy trình
sẽ bị đề nghị thay thế
Vắt giẻ lau chưa ráo nước khi làm vệ sinh Không nhận biết nền
xưởng trơn
Không thấy bản cảnh báo
Trang bị thêm biển cảnh báo mỗi nhân viên ít nhất phải có 2 biển cảnh báo
Áp dụng mở rộng việc đặt biển cảnh báo đối với bộ phận cănteen Thông báo nhắc nhở đến toàn thể nhân viên chú ý khi di chuyển qua khu vực đang làm vệ sinh
Không đặt bản cảnh báo/Không có đủ bản cảnh báo
Chủ quan, không nhận thức được tầm quan trọng của việc đặt bản cảnh báo
Không được huấn luyện
Không lập kế hoạch huấn luyện định kỳ
Đề nghị xây dựng kế hoạch huấn luyện định kỳ Định kỳ 3 tháng 1 lần trao đổi đánh giá giữa Panpacific và khách hàng
Sự cố té ngã xảy do trượt nước xảy ra lần đầu từ khi thành lập công ty
Không có kế hoạch đánh giá rủi ro định kỳ về việc cung cấp dịch vụ vệ sinh đối với khách hàng
Không thưởng xuyên trao đổi với khách hàng
Why
Why
Why
Why
Why
Why
Why
Why Why
Why
Why
Why
Trang 2Thường xuyên nêu cao ý thức an toàn lao động
An toàn lao động cần được kiểm tra hàng ngày tốt
Đề nghị xây dựng kế hoạch huấn luyện định kỳ Định kỳ 3 tháng 1 lần trao đổi đánh giá giữa Panpacific và khách hàng
Why
Trang 3Ngày hoàn thành
10/09/2009 Done
14/09/2009 Done
10/09/2009 Done
10/09/2009 Done
10/09/2009 Done
10/09/2009 Done
10/09/2009 Done
Trang 55 - WHY PROBLEM SOLVING PROCESS
Date: 10-Sep Prepared: Huynh Van Dong Approved
was not trained frequently
An employee met an
accident and fracture on his
begets finger at production
floor Use this path for the specific nonconformance being investigated
Slipped and fell on production floor
the production floor was
slippery
Didn't releaze the production floor under wet
Didn’t see the warning
board
didn't make the recurrent training plan Why
Why
Why
Why Why
Use this path to investigated why the problem was not deteced
Use this path to investigate the systemic root cause
Trang 6Lesson learned
Frequently mentioned awareness of labor safety
Daily safety audit should be conducted strickly
Do not be subjective, accident can come at any time
Why
Why
Trang 75 - WHY PROBLEM SOLVING PROCESS
Root cause
how impoetan
was not trained frequently
the production floor was
wet
The clout wasn't pressed in dried enough from cleaner
Cleaner didn't performed the cleaning process
Didn’t put the warning
board /lack of the
warning board
Subjective, lack of aware how important to put up the warning board
Why
Why
Why
Why
Trang 8This is the first accident
regarding to wet floor
no plans to periodically assess the risk of providing cleanning services to clients
Didn't communicate periodically
with client Why
Why
Trang 9Corrective Action PIC Completion Date
A
Panpacific 10/09/2009 Done
Panpacific 14/09/2009 Done
Panpacific 10/09/2009 Done
A
B
Panpacific 10/09/2009 Done
B
C
Provide the refresh training
of the process
and sense of occupational
safety
Update the cleaning process
t by conducting dry after wet
cleaning
Focus on each small
cleaning area and quickly to
complete
If any cleaner does not
comply with guidelines to put
up warning board, she will be
propose to replace
immediatly
Provide more the warning
board, 2 the warining board
per cleaner
Look across and apply to put
the warning board in canteen
area Reminder on safey to all
employees by warning letter
Ask to provide periodic
training for cleaner
Set up communication
channel between Panpacific
and CVN (a quaterly
meeting)
Trang 10Panpacific Done
C
Ask to provide periodic
training for cleaner
Set up communication
channel between Panpacific
and CVN (a quaterly
meeting)