Ebook Sổ tay nội khoa: Phần 2

Phần 2 ebook gồm các chương: Chương 5. Huyết học - Ung thư; Chương 6. Bệnh nhiễm trùng; Chương 7. Nội tiết; Chương 8. Thấp khớp; Chương 9. Thần kinh. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung tài liệu.

• Cơ năng: gi m cung c p O2 ->m t m i, khó th , đau ng c (m ch vành).

• Th c th : nh t (niêm m c, gan tay), nh p tim nhanh, h HA tư th

• Khác: vàng da (tan máu), lách to (thalassemia, tăng sinh, tan máu m n), ch m/ban

xu t huy t (RL đông máu), viêm lư i (thi u s t, folate, vitamin B12), móng tay hình thìa (thi u s t), tri u ch ng th n kinh (thi u B12)

RI 2% Sđáp ng tăng sinh t y; RI 2% Sgi m sinh t y

• Tiêu b n máu ngo i vi: quan sát vùng có ít HC, không ch m vào nhau; đánh giá KT,

low MCV normal MCV high MCV

RI >2%

THI U MÁU H NG C U NH

Thi u máu thi u s t

• Ts t trong t y và gi m d tr s t S Tt ng h p hem St bào nh STM

• Lâm sàng: viêm góc mi ng, viêm teo lư i, RL ăn (ăn các ch t không ph i TĂ như đá,

đ t), móng tay hình thìa, HC Plummer-Vinson (TM thi u s t, màng ngăn th c qu n vàviêm teo lư i)

• Nguyên nhân: Ch y máu m n (tiêu hóa—g m UT, kinh nguy t ),Tcung c p

(SDD;Th p thu do b nh tiêu ch y, Crohn,cpH d ch v , c t dd bán ph n),cnhu

c u (có thai) Hi m, r i lo n di truy n do r i lo n đi u hòa hepcidin.

• Ch n đoán:TFe,cTIBC,Tferritin(đ c bi t15),Tbão hòa transferrin (Fe/TIBC;

15%),c transferrin receptor;cTC; n u không có TS khác, ti n hành tìm nguyên nhân t i tiêu hóa; g m H pylori, ? b nh tiêu ch y (KT kháng anti-TTG, antigliadin,

anti endomysial)

• Đi u tr : (b sung Fe): u ng Fe 3 l n/ng (6 tu n đ gi m thi u máu; 6 tháng đ bù d tr

s t); khi m t máu nhi u/kéo dài qua tiêu hóa ho c l c máu, ung thư

BN đã dùng EPO trư c đó, cân nh c dùng Fe TM (Fe-sucrose, -gluconate, -dextrose)

Thalassemia (NEJM 2005;353:1135)

• Tt ng h p - ho c -globin c a Hb Sphá h y HC và ti n thân HC,thi u máu do tan máu và t o máu không hi u qu

• -thalassemia: m t gen -globin trên NST 16 (bt có gen 4)

3 Sngư i lành mang gen; 2 S-thalas nh  thi u máu nh

1Sb nh HbH (4)  thi u máu n ng, tan máu, lách to

0  gene SHb Barts (4)  thi u oxy trong t cung, phù thai

• -thalassemia: đ t bi n gen -globin trên NST 11Sm t, Ts n ph m c a gen

Đ t bi n 1 genSthalas nh  TM nh (không truy n máu)

Đ t bi n 2 gen Sthalas v a (có truy n máu) ho c thalas n ng ( TMCooley; ph thu c truy n máu) tùy thu c vào m c đ đ t bi n gen

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 1 Aptara Inc

THIU MÁU

• Lâm sàng (trư ng h p n ng): b m t thalas, g y xương b nh lí, gan lách to (do t o máu ngoài t y), suy tim tăng cung lư ng,s i m t bilirubin, HC quá t i s t (do truy n máu kéo dài)

• Ch n đoán: MCV 70,Fe bt, MCV/RBC 13, cHC lư i;

Đi n di Hb:cHbA2(2 ) trong -thal; bình thư ng trong -thal

• Đi u tr : folate; truy n máu + deferoxamine, deferasirox (th i Fe đư ng u ng); C t lách n u 50% ckhi truy n máu; cân nh c ghép TB g c tr có -thal n ng

Thi u máu do viêm m n tính (xem bên dư i)

Thi u máu nguyên bào s t

• B t thư ng trong t ng h p hem t i TB ti n thân HC

• Nguyên nhân: di truy n/liên k t X (đ t bi n ALAS2), tiên phát (MDS-RARS), NN thay đ i đư c (rư u, chì, isoniazid, chloramphenicol, thi u đ ng, h thân nhi t)

• Lâm sàng: gan lách to, HC quá t i Fe

• Ch n đoán: h i TS xã h i,công vi c; có th TM HC nh , bình thư ng, to; ;cFe,TIBC bình thư ng,cferritin, Th pappenheimer (Fe trong h ng c u), nguyên

HC s t vòng t i t y xương

• Đi u tr : đi u tr NN thay đ i đư c; pyridoxine, truy n máu n u thi u máu n ng;

li u cao pyridoxine v i trư ng h p do NN di truy n

± ↑ HC l ư i

± đi n di Hb b t thư ng

↓ Fe, ↓ TIBC

↑ ferritin Fe/TIBC >18%

↑ Fe, nl TIBC

↑ ferritin basophilic stippling nguy ên

HC s t vòng t i t y

Thi u máu do viêm

m n tính

THI U MÁU H NG C U BÌNH THƯ NG

Gi m 3 dòng t bào máu (xem bên dư i)

Thi u máu do viêm m n tính (ACI; NEJM 2005;352:1011; 2009;361:1904 )

• Tsinh HC do gi m s d ng Fe và gi m Fe ch c năng do chepcidin; các cytokine

(IL-6,TNF-) làm Tti t và đáp ng v i EPO

• Nguyên nhân: t mi n, nhi m trùng m n, viêm m n, HIV, ung thư

• Ch n đoán:TFe,TTIBC (bt ho c gi m bão hòa transferrin), c ferritin;

thư ng TM đ ng s c, HC bình thư ng (chi m 70%) nhưng có th HC nh n u kéo dài

• Thư ng kèm theo thi u Fe Ch n đoán d a vào Tferritin máu, gi m Fe trong t y xương,đáp ng khi đi u tr Fe và/ho c cch s transferrin receptor/ferritin

• Đi u tr : nguyên nhân erythropoietin (? n u Epo 500 mU/mL); n u do ung thư ho c hóa tr , dùng epo n u Hb 10 g/dL b sung Fe khi ferritin 100 ho cFe/TIBC 20%

Thi u máu do b nh m n tính

• Thi u máu do viêm m n (xem trên)

• Thi u máu do b nh th n m n:Tepo; HC hình răng cưa đi u tr b ng epo

• Thi u h t n i ti t: gi m chuy n hóa và Tnhu c u O2 trong b nh tuy n giáp, tuy n yên, thư ng th n, c n giáp S Tepo; TM h ng c u bình thư ng ho c to

Thi u máu nguyên bào s t (xem trên)

B t s n h ng c u đơn thu n

• Kháng th ho c Lympho bào St o máu không hi u qu

• Liên quan t i u tuy n c, BCM dòng lympho, nhi m parvovirus,

• Ch n đoán: ST t y xương th y gi m TB ti n thân dòng HC, các dòng khác bt

• Đi u tr : c t tuy n c n u to; Ig n u nhi m parvovirus; UCMD n u BCM dòng lympho

ho c tiên phát; đi u tr b tr b ng truy n HC r a;

? đ ng v n erythropoietin n u do KT kháng erythropoietin

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 2 Aptara Inc

THI U MÁU H NG C U TO

G m thi u máu nguyên h ng c u kh ng l và không

Thi u máu nguyên h ng c u kh ng l

• B t thư ng t ng h p DNASbào tương trư ng thành nhanh hơn nhân St o máu

không hi u qu và t o ra HC to; do thi u folate ho c B 12

• XN folate và vitamin B 12,cLDH và bilirubin gián ti p (do t o máu không hi u qu )

• Tiêu b n máu: BC nhân có nhi u múi, HC hình tr ng, nhi u hình d ng, kích thư c

Thi u folate

• Folate có trong rau, qu có lá màu xanh; cơ th d tr đ cho 2–3 tháng

• Nguyên nhân: SDD (u ng rư u, chán ăn, ngư i già),Th p thu (tiêu ch y), RL chuy n hóa (methotrexate, pyrimethamine, trimethoprim),cnhu c u (tan máu m n, có thai,ung thư, l c máu)

• Ch n đoán:Tfolate;T folate trong HC,chomocysteine nhưng methylmalonic acid bình thư ng (khác thi u vit B12)

• Đi u tr : folate 1–5 mg/ng u ng trong 1–4 tháng; c n lo i tr thi u B12 trư c.

Thi u vitamin B 12

• B12ch có trong th c ăn ngu n g c đ ng v t; cơ th d tr đ cho 2–3 năm

• G n v i y u t n i (IF) do TB vi n c a dd ti t; và h p thu cu i h i tràng

• Nguyên nhân: SDD (u ng rư u, ăn chay), thi u máu ác tính (b nh t mi n ch ng TB

vi n c a d dày, liên quan t i thi u h t n i ti t đa tuy n và cnguy cơ ung thư d dày),nguyên nhân khác gây Th p thu (c t dd, tiêu ch y, b nh Crohn),cc nh tranh (VK

đư ng ru t, sán dây cá)

• Lâm sàng: thay đ i v th n kinh (thoái hóa ph i h p bán c p) nh hư ng t i th n

kinh ngo i biên, c t sau, bên t y, v não Stê bì, d c m,Tc m giác rung, v trí, th t

đi u, gi m trí nh

• Ch n đoán:TB12;chomocysteine và methylmalonic acid; KT kháng y/t n i; Schilling test

• Đi u tr : 1 mg/ng B12tiêm b p 7 ng S1 l n/ tu n 4–8 tu n S1 l n/

tháng su t đ i;

B t thư ng TK có th h i ph c n u đi u tr trong vòng 6 tháng

folate có th gi m thi u máu nhưng không gi m tri u ch ng th n kinh do thi u

B12 (và có th “l y” d tr B12 Stri u ch ng TK n ng hơn )

B sung đư ng u ng (2 mg/ng) dư ng như có hi u qu ngay c khi không có y/t n i

Thi u máu h ng c u to không nguyên h ng c u kh ng l

• B nh gan: thư ng TM h ng c u to,có th th y TB Codocyte

• Nghi n rư u: c ch t y và TM h ng c u to không do thi u folate/B12hay xơ gan

• Tăng h ng c u lư i:

• Khác: suy giáp; RL sinh t y; thu c c ch t ng h p DNA (zidovudine, 5-FU,

hydroxyurea,Ara-C); acid orotic ni u di truy n; HC Lesch-Nyhan

GI M 3 DÒNG T BÀO MÁU

Nguyên nhân

• T y nghèo t bào :thi u máu b t s n, RL sinh t y (gi m sinh t y)

• T y giàu t bào: RL sinh t y, leukemia không tăng BC, hemoglobin ni u k ch phát

v đêm, thi u máu nguyên h ng c u kh ng l n ng

• X m l n t y: xơ t y, ung thư di căn, u h t.

Thi u máu b t s n  suy t bào g c(Lancet 2005;365:1647)

• D ch t : 2–5 ca/106/năm; 2 pha (đ t đ nh tu i thành niên, và ngư i già)

• Ch n đoán: gi m 3 dòng v i THC lư i, sinh thi t t y th y nghèo t bào

• Nguyên nhân: tiên phát (1⁄2–2⁄3trư ng h p)

t n thương TB g c: x tr , hóa tr , hóa ch t (vd, benzene)

ph n ng thu c typ B (vd, chloramphenicol, NSAIDs, thu c sulfa, gold,

carbamazepine, antithyroid)

virus (HHV-6, HIV, EBV, parvovirus B19); và sau viêm gan (khác A, B, C)

RL mi n d ch (Lupus, sau ghép TB g c, u tuy n c)

PNH (xem dư i); thi u máu Fanconi(b nh b m sinh có gi m 3 dòng, thi u máu HC

to,cnguy cơ RL sinh t y, BCC dòng t y, và ung thư vùng đ u c

• Đi u tr và tiên lư ng

Ghép t bào g c: v i BN tr - 80% th i gian s ng dài và gi m đáng k nguy cơ ung

thư hóa, nhưng có nguy cơ bi n ch ng, t vong do ghép; tránh truy n máu trư c ghép

c ch mi n d ch (CsA/tacrolimus,ATG): 70–80% đáp ng, 80–90% s ng thêm 5 năm

khi đáp ng; 15–20% s ng thêm 10 năm nhóm RL đơn dòng (như RL sinh t y, BCC dòng t y, PNH)

Đi u tr b tr : truy n máu, kháng sinh, dùng EPO

• Lâm sàng: tan máu n i m ch, tăng đông (TM ĐM; đb b ng, não), RL trương

l c cơ trơn, gi m sinh TB máu (gi m 3 dòng); liên quan t i thi u máu b t s n,

RL sinh t y và phát tri n thành BCC dòng t y

• Ch n đoán: T bào h c máu ngo i vi (TCD55 & CD59); hemosiderosis ni u

• Đi u tr : b tr (s t, folate, truy n máu)

Ghép TB g c khi gi m sinh ho c huy t kh i n ng

eculizumab (KT c ch C5 b th ):Ttan máu, và n đ nh Hb

Thi u máu do xâm l n t y (xem “Xơ t y nguyên phát”)

• X m l n t y xương do ung thư, leukemia, nhi m trùng, xơ hóa (xơ t y nguyên phát),

M c ph i

B t gi b i lách Cư ng lách

Ch n đoán

• cHC lư i (RI 2%),cLDH,Thaptoglobin (83% nh y, 96% đ c hi u),cbilirubin gt

• Tan máu t mi n: Coomb test  tìm KT S n u x y ra ngưng k t

• N i m ch:ccLDH,TThaptoglobin; hemoglobin máu, hemoglobin ni u, hemosiderin ni u

• Ngo i m ch: lách to

• TS gia đình; TS b n thân và gia đ nh s i m t

Thi u enzym G6PD (Lancet 2008;371:64)

• RL chuy n hóa di truy n NST X (đ t bi n G6PD), HC cnh y c m v i tác nhân oxi hóa

• Hay g p nam ngư i Châu Phi (nơi s t rét lưu hành)

• Tan máu tăng do thu c (sulfonamides, dapsone, primaquine, doxorubicin, xanh

methylene), nhi m trùng, DKA, ho c th c ăn (ăn đ u tr em)

• Ch n đoán: Tiêu b n máu có Th Heinz (Hb oxi hóa) t o ra t bào b c n sau đó b lách

h y;TG6PD (có th bình thư ng sau tan máu c p do HC già đã b phá h y ch còn

HC m i nên enzym g n như bình thư ng)

Thi u máu h ng c u hình li m (NEJM 1999;340:1021; Hematology ASH Educ Program 2004;35)

• Đ t bi n gen l n Beta-globinSHb c u trúc b t thư ng (HbS);

8% ngư i M g c Phi th đ ng h p t

1/400 là th đ ng h p t (b nh HC hình li m)

• HbS kh SHC hình li m và Tkh năng u n cong Stan máu và t c vi m ch.

• Thi u máu: tan máu m n b t s n c p (parvo B19) ho c b t gi b i lách

• T c m ch và thi u máu: cơn đau, HC ng c c p, HC tay chân, ho i t mao m ch th n,

• Nhi m trùng: nh i máu lách Snhi m trùng; nh i máu xương Sviêm xương t y

(Salmonella, Staph aureus)

• Ch n đoán: soi tiêu b n có HC hình li m và th Howell-Jolly; đi n di Hb

• Đi u tr : hydroxyurea làm cHbF S Tcơn đau, đau ng c c p và Tt vong; Ghép TB

g c có th hi u qu b nh nhân tr v i b nh n ng và ngư i l n.

• Đi u tr b tr : folic acid; vaccine ph c u, màng não c u, H flu và HBV; gi m đau

b ng truy n d ch, oxygen, và thu c; truy n máu khi TIA ho c đ t qu ,đau ng c c p

n ng, và trư c PT (đ t Hb 10 g/dL)

B nh h ng c u hình c u di truy n (HS) (Br J Hematol 2004;126:455)

• B t thư ng khung protein c a màng HC St n thương màng HC

đã xác đ nh có đ t bi n ankyrin, - và -spectrin, band 3, và pallidin

• Hay g p ngư i châu Âu (1/5.000 tr sinh ra);TS gia đ nh (75% m c)

• Thi u máu, vàng da, lách to, s i m t s c t

• Ch n đoán: HC hình c u,test s c b n HC (80% nh y),Tg n eosin-5-maleimide(EMA) (92% nh y; 99% đ c hi u)

• Đi u tr : folate, c t lách v i b nh TB, n ng

Hemoglobin ni u k ch phát v đêm (xem trên)

Thi u máu tan máu t mi n (AIHA)

• M c ph i, phá h y HC do kháng th

• AIHA nóng: IgG g n v i HC nhi t đ cơ th Sphá h y b i lách

Nguyên nhân: tiên phát, RL tăng sinh t y , b nh t mi n (SLE), thu c (xem dư i)

• AIHA l nh: IgM g n v i HC dư i 37 CSc đ nh b th

Stan máu n i m ch và tím đ u chi khi l nh

Nguyên nhân: tiên phát, RL tăng sinh t y (vd,Waldenström’s), nhi m Mycoplasma pneumoniae và tăng BC đơn nhân nhi m khu n.

• Ch n đoán: m nh v HC,Coomb; hi u giá agglutinin l nh, lách to

• Đi u tr : đi u tr nguyên nhân;AIHA nóng: corticoid c t lách, Ig, ch t gây đ c TB,

rituximab; AIHA l nh: tránh l nh, steroid ít có HQ, rituximab.

Thi u máu tan máu do thu c

• M c ph i, tan máu do kháng th , tăng phá h y HC do thu c:

kháng sinh: cephalosporins, sulfa drugs, rifampin, ribavirin

Tim m ch: methyldopa, procainamide, quinidine, thiazides

Khác:TCAs, phenothiazines, NSAIDs, sulfonylureas, MTX, 5-FU

• Ch n đoán: Coomb thư ng âm tính, LDH

• Đi u tr : ng ng thu c

Thi u máu tan máu vi m ch (MAHA)

• Fibrin trong ti u ĐM phá h y HC Stan máu n i m ch m c ph i

• Nguyên nhân: HC ure huy t tan máu (HUS), ban xu t huy t gi m TC huy t kh i (TTP), đông máu n i m ch r i rác (DIC), ung thư, THA ác tính, TSG/HC

HELLP, val tim cơ h c

• Ch n đoán: m nh v HC gi m TC b t thư ng liên quan đ n b nh lí khác, nhưc

PT trong DIC,cCre trong HUS,cmen gan trong HELLP

• Đi u tr : Đi u tr nguyên nhân; thay huy t tương ngay v i TTP

sarcoidosis, b nh huy t thanh

đ ng Xơ gan, suy tim, huy t kh i TM c a/lách, b nh sán máng

Thâm nhi m RL d tr lysosom (Gaucher, Niemann-Pick),

(lành tính) RL d tr glycogen, histiocytosis X, nang lách

leukemia t bào tóc, CLL, PLL, Waldenstrom’s),T-LGL leukemia,

đa u t y xương, amyloid

boldface nguyên nhân gây lách r t to

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 5 Aptara Inc

Đ c đi m lâm sàng c a RL ch y máu

Hoàn c nh

ch y máu Sau v t c t nh : n ngSau PT: nh , v a Sau v t c t nh : ít g pSau PT: mu n, n ng

Ban Xu t Huy t

• T n thương máu đ không m t màu do HC thoát m ch vào mô dư i da

• Không n i trên da ( đư ng kính 3 mm  ch m;3 mm  n t)

RL ti u c u: gi m TC, RL ch c năng TC

T c m ch: DIC,TTP, huy t t c do choles, m

Ch n thương ho c m ch máu d v (amyloidosis, Ehlers-Danlos, b nh scurvy)

Va V

Prothrombin (II) Thrombin (IIa)

b m sinh (eg, hemophilia, vWD)

TS b n thân và gđ

↓ ch c năng TC

b m sinh (eg, vWD) (eg, thu c,m c ph i

b nh uremic)

đ ng lách

TS b n thân và gđ

Ch y máu da, niêm m c

Gi m ti u c u và nguy cơ ch y máu

Ti u c u (cells/L) Nguy cơ ch y máu

50,000–100,000 Khi ch n thương n ng, ph u thu t l n

20,000–50,000 Khi ch n thương nh , ph u thu t nh

Nguyên Nh n

• TS n xu t

T y nghèo t bào: thi u máu b t s n, RL sinh t y (hi m), thu c (vd, thiazide,

kháng sinh), u ng rư u, xơ gan

T y giàu t bào: RL sinh t y, BCC, TM nguyên h ng c u kh ng l n ng

B nh thay th t y: xơ t y, ung thư máu, t ng đ c, u h t

• Phân b b t thư ng: đ ng lách, hòa loãng, h thân nhi t.

• Chưa rõ: B nh ehrlichiosis, b nh babesia, s t phát ban Rocky Moutain.

Ts n xu t Shi m khi làm gi m ti u c u Stìm TB non, BC trung tính nhân nhi u

múi, thay đ i s lư ng nguyên bào HC, b ch c u

Lo i tr gi m ti u c u gi do ti u c u b vón c c (ki m tra s lư ng TC trong ng

không có EDTA, vd ng nghi m ch a citrate)

Hình 5-5 Ti p C n Gi m Ti u C u

Gi m ti u c u

Gi m ti u c u đơn đ c CTM, tiêu b n bình thư ng

DIC HUS/

TTP

TM b t s n

RL sinh t y BCC

T n thương t y

nguyên nhân HC hình c u m nh v HC Gi m 3 dòng

ho c có TB non

gi m HC, BC non

CTM ho c tiêu b n máu b t thư ng

+

−

• Các xét nghi m khác

N u thi u máu: HC lư i, LDH, haptoglobin, bilirubin đ phát hi n tan máu

N u TM tan máu: PT, PTT, fibrinogen, D-dimer, test Coomb, KT kháng nhânSinh thi t t y xương khi có gi m 3 dòng, đ c bi t khi kèm theo lách to

Xu t huy t gi m ti u c u mi n d ch nguyên phát (ITP) (Blood 2010;115:168)

• ITP: gi m ti u c u đơn đ c do mi n d ch (ITP th phát sau b nh khác, thu c;

đi u tr nguyên nhân)

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 7 Aptara Inc

• ITP nguyên phát là ch n đoán lo i tr ; không có LS hay XN đ c hi u, thư ng:

CTM: gi m TC (<100,000/ uL); 10% có ITP tan máu MD  HC Evans Tiêu b n máu: TC to

ST t y xương:cm u TC; làm ngư i >60 tu i đ lo i tr RL sinh t y

Lo i tr NN khác: XN huy t thanh (HIV, HCV, HBV, EBV), H pylori, ANA, test

thai,APLA,TSH, parvovirus, & CMV PCR KT kháng TC không có ích

• LS: Kh i phát v i xu t huy t dư i da, NM;:  3:1

• Đi u tr : m c tiêu đi u tr tùy thu c vào t ng BN

hi m khi c n n u > 50,000/uL tr khi xu t huy t, ch n thương/PT; k t h p steroid, Ig, và

c t lách có vai trò chính, nhưng ch t đ ng v n TPO (vd, romiplostim vàeltrombopag) ngày càng có VT l n trong đi u tr

Đi u tr XHGTC mi n d ch nguyên phát ngư i l n

Thay th Romiplostim ho c eltrombopag TPO-R agonists

S ct o TCAzathioprine, cyclophosphamide c ch MD

Methylprednisolone 1g/d IV 3 ng xem trên

Kháng Romiplostim ho c eltrombopagGhép TB g c t thân xem trênđang nghiên c u HQ

(NEJM 2006;355:1672 & 2007;357:2237; Lancet 2008;371:395 & 2009;373:641; Blood 2010;115:168)

T ng quan v gi m ti u c u do Heparin (HIT)

Cơ ch tr c ti p do heparin Qua trung gian MD

(không do MD) IgG kháng PH y u t 4—heparin

Kh i phát Sau 1–4 ngày dùng

<24 h n u

ti p xúc trong vòng 100 ngày trư c đó Có th

x y ra sau khi ng ng thu c

TC th p nh t 100,000/L 60,000/L,T 50%

Hi m g p xu t huy t

Đi u tr Có th dùng ti p heparin

và theo dõi Ng ng dùng heparinCh ng đông b ng thu c khác

(NEJM 2001;344:1286; Chest 2008;133:340S & 2009;135:1651)

• Sinh lí b nh (type II):KT g n v i heparin-y u t 4 SPHMD g n v i TC

Sho t hóa TC,GP thêm y/t 4 Sngưng t p TC SGi m TC; y u t ĐM c a TC và

y u t mô c a TB n i mô b phá h y b i KT STr ng thái tăng đông

• Ch n đoán: c n k t h p lâm sàng và b nh h c (KT  đơn đ c Zxác đ nh)

Lâm sàng: TC100,000 ho cT50% so v i trư c đ ; ho c huy t kh i tĩnh m ch

(TM sâu, ph i) ho c đ ng m ch (chi, ĐM ch , tim) (t l 4:1); ho c t n thương da

do heparin (có th bi u hi n ckháng heparin)

B nh h c:KT kháng y u t 4-heparin(đ nh y 90%), có th xác đ nh v i XN đ ngưng t p ti u c u(đ c hi u 90%)

• Đi u tr type II (NEJM 2006;355:809; Chest 2008;133:340S)

Ng ng heparin

Không truy n TC tr khi có xu t huy t (do có nguy cơ huy t kh i)

Dùng ch ng đông khác (argatroban, lepirudin, bivalirudin) dù không có huy t kh i; dùng warfarin khi TC 150,000, 5 ngày (✓ki m tra Xa đ tính li u)

huy t kh i (HITT): ch ng đông 3–6 tháng

huy t kh i (gi m TC đơn thu n): sàng l c t c m ch chi, TM sâu; không th ng nh t

v th i gian đi u tr ch ng đông (t i thi u đ n khi TC bình thư ng, thư ng 2–3 tháng)

• Dùng heparin khi có TS HIT: N u KT PF4 (> 100 ngày sau) Sdùng heparin chu n

h p lí (vd, cho ph u thu t); tái phát HIT th p (NEJM 2001;344:1286; Chest 2008;133:340S)

H i ch ng ure tan huy t (HUS) & Xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i (TTP)

• ĐN: T c m ch do ngưng t p TC toàn thân (TTP) ho c t i th n (HUS)

Sgi m ti u c u & t n thương h ng c u (thi u máu tan máu vi m ch - MAHA)

Tam ch ng HUS gi m TC + MAHA + suy th n

Ngũ ch ng TTP  gi m TC MAHA thay đ i ý th c suy th n s t

• Sinh lí b nh: H u h t trư ng h p,cơ ch c a HUS khác TTP

HUS: đ c t Shiga g n và ho t hóa TB n i mô th n và TC Shuy t kh i t i th n

TTP:Tho t tính protease Sy u t vWF g n trên b m t TB n i mô Sg n và ngưng t p

TC Shuy t kh i

• Lâm sàng

HUS: thư ng tr em; ti n tri u có tiêu ch y có máu do EHEC (E Coli)

TTP: thư ng ngư i l n; tiên phát, do thu c (CsA, gemcitabine, mitomycin C,

ticlopidine, clopidogrel, quinine), HIV, mang thai, b nh t mi n

• Ch n đoán: gi m ti u c u không rõ NN 20 k) MAHASch n đoán xác đ nh

m nh v HC (2–3 m nh),Coombs, PT/PTT và fibrinogen bình thư ng,

ccLDH (thi u máu môtan máu),cbilirubin gián ti p.,cchaptoglobin,cCr (HUS)Sinh thi t: Ti u ĐM ch a nhi u TC

Ch n đoán: DIC, viêm m ch, THA áp tính, TSG/HC HELLP

• Đi u tr : truy n huy t tương ngay corticoid ngư i l n nghi ng TTP-HUS;truy n HTT đông l nh n u không truy n HT s m đư c

CCĐ truy n ti u c uS cnguy cơ huy t kh i vi m ch

Đông máu n i m ch r i rác (DIC) : xem “R i lo n đông máu”

R I LO N CH C NĂNG TI U C U

Cơ ch và nguyên nhân r i lo n ch c năng ti u c u

Ngưng t p B nh không có fibrinogen Ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa

Gi i phóng h t H i ch ng Chediak-Higashi Thu c (ASA, NSAID); b nh gan;

H i ch ng Hermansky-Pudlak u tăng sinh t y; tim ph i nhân t o

Xét nghi m đánh giá ch c năng ti u c u

• Th i gian máu ch y: sàng l c toàn di n; không chính xác, ít dùng

• Đ ngưng t p ti u c u: đo đ ngưng t p ti u c u khi đáp ng v i đ ng v n (vd,ADP)

B nh von Willebrand (vWD) (NEJM 2004;351:683)

• Vai trò c a von Willebrand  k t dính TC và mang y u t VIII

• B nh vWD là r i lo n đông máu di truy n hay g p nh t

Type 1 (gen tr i NST thư ng; 85%): gi m s lư ng vWF m t ph n

Type 2 (gen tr i NST thư ng; 15%): gi m ch t lư ng lư ng vWF

Type 3 (gen l n NST thư ng; hi m): g n như gi m hoàn toàn vWF

• vWD m c ph i: liên quan t i nhi u RL (ung thư, t mi n, suy giáp, thu c) và do các cơ

ch khác nhau (kháng th anti-vWF,cđào th i,Tt ng h p)

• Ch n đoán:TvWF:Ag,Tho t tính vWF (đo b i y u t ristocetin),Ty u t VIII, cPTT, Tti u c u; CĐ xác đ nh b ng phân tích multimer vWF

• Lâm sàng, y u t VIII, y u t ristocetin giúp đ nh hư ng đi u tr

• Đi u tr : desmopressin S cti t vWF t TB n i mô; hi u qu ph thu c vào type, đánh giá đáp ng;

B sung vWF replacement: cryoprecipitate, y u t VIII giàu vWF, vWF tái t h p

Xu t huy t do b nh ure máu

• B nh Ure máu SRL ch c năng TC g m Tngưng t p, k t dính TC

• Đi u tr : dDAVP, cryoprecipitate, đi u tr TM (tăng k t dính, ngưng t p TC do tăng

tương tác TC v i n i mô), cân nh c gi ch t kháng TC

c c I, II, V, X Fbgn, gi m y/t II,V DIC, b nh gan ;y/t kháng đông

Các xét nghi m đông máu khác

• Nghi m pháp ‘’tr n’’: dùng khi cPT ho c PTT; tr n huy t tương BN v i huy t tương chu n t l 1:1 và đánh giá l i PT/PTT, bình thư ng Sgi m y/t đông máu; PT/PTT v n

tăng Sy u t kháng đông

• Đ nh lương y/t đông máu: dùng khi nghi m pháp ‘’tr n’’ g i ý gi m y/t đông máuDIC Stiêu th t t c y/t;Ty u t V và VIII

B nh gan S Tt t c y/t tr y/t VIII;Ty/t V, y u t VIII bình thư ng

Thi u vit K S Ty/t II,VII, IX, X (và protein C, S); y u t V, VIII bình thư ng

• Sàng l c DIC: fibrinogen (gi m), s n ph m thoái hóa c a fibrin (FDP,do ly gi i fibrin),D-dimer (đ c hi u hơn FDP do phát hi n s thoái hóa c a fibrin liên k t v i X)

Hemophilia (NEJM 2001;344:1773)

• Thi u y u t VIII (hemophilia A) ho c IX (hemophilia B) di truy n liên k t NST X

• Phân lo i: nh (5–25% y/t VIII,IX bình thư ng), v a (1–5%), ho c n ng (<1%)

• Lâm sàng: u máu, t máu kh p, b m máu, ch y máu (NM, tiêu hóa, ti t ni u)

• Ch n đoán:cPTT (bình thư ng khi làm NP ‘’tr n’’),PT và vWF bt ,Ty/t VIII ho c IX

• Đi u tr : y/t VIII, IX tái t h p, desmopressin (b nh nh ), aminocaproic acid; y/t VIIatái t h p n u có ch t kháng đông, huy t tương đông l nh (ch có y/t VIII)

Tình tr ng kháng đông

• Nguyên nhân: hemophilia (đã truy n y/t ĐM); sau sinh; RL tăng sinh t y và b nh ác tính khác; b nh t mi n; hay g p kháng y/t VIII

• Ch n đoán:cPTT (không v bt sau NP ‘’tr n’’); XN Bethesda đ nh lư ng KT

• Đi u tr : hi u giá KT cao Sy/t VIIa tái t h p, y u t porcine, ph c h p prothrombin

ho t hóa;khác Sl c huy t tương, UCMD b ng steroid, cyclophosphamide, và/ho crituximab.

Đông máu n i m ch r i rác (DIC) (NEJM 1999;341:586)

• Nguyên nhân: ch n thương, shock, nhi m trùng, ung thư, bi n ch ng thai nghén

• B nh sinh: ho t hóa đông máu quá m c t o ra huy t kh i trong vi m ch Sthi u máu+tan máu + tiêu th nhanh y/t đông máu và TC SCh y máu

DIC m n Scó th đ y/t đông máu và TC Shuy t kh i

• Ch n đoán:cPT,cPTT,Tfibrinogen (bt trong gđ c p),FDP/D-dimer,TTC,

m nh v HC,cLDH,Thaptoglobin; DIC m n:FDP/D-dimer, TC thay đ i, XN khác bt

• Đi u tr : đi u tr nguyên nhân; b tr b ng HTT đông l nh, cryoprecipitate (đ t

fibrinogen100 mg/dL), và kh i TC; cân nh c protein C ho t hóa khi NK n ng

Thi u Vitamin K

• Nguyên nhân: SDD,Th p thu (kháng sinh gi m s n xu t vit K ru t ho c làm gi m

h p thu), b nh gan (Td tr ), warfarin

Đ c đi m và ch t đ i kháng c a ch t ch ng đông

Ch ng đông t1/2 XN X trí quá li u có ch y máu n ng

Heparin chu n 60–90, cPTT Protamine TTM 1 mg/100 đơn v Heparin (max 50

mg) Truy n, li u 2 x Heparin đã cho/hRES

Fondaparinux 24, K (anti-Xa) ? L c máu

Warfarin 36, L cPT Không XH: N u INR 6–10 dùng vit K 2.5 mg

u ng; N u INR 10 dùng 5 mg

Có XH: vit K li u 10 mg TM HTT đông l nh

2–4 đơn v TM m i 6–8 phútFibrinolytic 20–90, Tfbgn Cryoprecipitate, HTT đông l nh, aminocaproic acid

*Đ u tiên nên ng ng thu c ngay.K, th n; L, gan; RES, h liên võng n i mô

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 10 Aptara Inc

TĂNG ĐÔNG

TR NG THÁI TĂNG ĐÔNG

Nghi ng khi b nh nhân tr tu i có huy t kh i đ ng m ch ho c tĩnh m ch, huy t

kh i v trí ít g p, t c m ch và x y thai tái di n ho c ti n s gia đình b huy t kh i

Tình tr ng tăng đông do di truy n

Đ t bi n Prothrombin 2% 2.8 G20210A->tăng n ng đ prothrombin

Y u t V Leiden có th do y u t V Leiden + hút thu c

Đ t bi n prothrombin Tăng homocystein máu (di truy n ho c m c ph i)

Tprotein C, S, ho c AT III R i lo n fibrinogen máu

S đ ng: do b t đ ng, Thi u ti u c u: r i lo n tăng sinh t y, HIT, PNH

ph u thu t, suy tim huy t (Tuy nhiên tĩnh m ch > đ ng m ch)

Ung thư Tăng đ nh t: đa h ng c u nguyên phát,b nh macroglobuin

N i ti t: OCPs, HRT, huy t, h ng c u hình li m, leukomia c p

tamoxifen, thai s n Thành m ch y u: viêm m ch máu, ch n thương, các v t th l

H i ch ng th n hư Khác: H i ch ng kháng phospholipid, IBD

Thăm dò ch n đoán

• Sàng l c tình tr ng kháng APC ; test PCR prothrombin ; phân tích ch c năng c a protein C và S, ATIII;

n ng đ homocysteine ;n ng đ y u t VIII ;kháng th kháng đông lupus và kháng cardiolipin Cân nh c

h i ch ng th n hư, PNH (đ c bi t n u có huy t kh i m c treo ru t non)

• Cân nh c sàng l c đ t bi n JAK2 n u nghi ng r i l an tăng sinh t y, đ c bi t khi có h i ch ng Budd-Chiari

•Kháng đông và huy t kh i c p nh hư ng m c proteins C & S và ATIII

∴M c đánh giá t t nh t 2 tu n sau quá trình ch ng đông hoàn hoàn

•Sàng l c ung thư phù h p l a tu i ( kho ng 12% v i DVT “ b nh t phát” ; Annals 1996;125:785)

Đi u tr

• B nh nhân v i y u t nguy cơ di truy n : cân nh c thu c ch ng đông d phòng khi có c y u t nguy cơ m c ph i

•Y u t nguy cơ di truy n b huy t kh i : xem “Thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch”H i ch ng

kháng phospholipid (APS) (NEJM 2002;346:752)

•Đ nh nghĩa: ch n đoán yêu c u ít nh t 1 tiêu chu n lâm sàng và ít nh t 1 tiêu chu n xét nghi m

Lâm sàng: huy t kh i (b t k ) ho c bi n ch ng c a thai s n ( 3 l n s y thai t nhiên trư c 10 tu n ho c l n hơn 1 l n s y thai sau 10 tu n ho c sinh non trư c 34 tu n )

Xét nghi m: hi u giá kháng cardiolipin (ACL) m c trung bình- cao, ch ng đông lupus (LA) ho c kháng th 2- glycoprotein - I( 2-GP-I) (+) trong ít nh t 2 l n cách nhau t i thi u 12 tu n

•Bi u hi n lâm sàng: DVT/PE/CVA, x y thai tái phát, gi m ti u c u, thi u máu tan máu, viêm m ch m ng xanh tím; “ APS th m kh c” b nh lý huy t kh i vi m ch c p tính lan r ng kèm theo phá h y nhi u t ng cơ

quan d n đ n t vong cao

•Kháng th kháng phospholipid (APLA)

✓ Xét nghi m n u: SLE, tu i < 40 & HKĐM, HKTM tái phát, x y thai t nhiên

ACL: Kháng th kháng cardiolipin, m t phospholipid ty th ; IgG đ c hi u hơn IgM

LA: Ab kéo dài các ph n ng đông máu ph thu c phospholipid ; ∴cPTTkhông tương đương v i xét nghi m h n h p nhưng đúng v i s dư th a ti u c u ho c phospholipids; PT không b nh hư ng do ph n

ng g m nhi u phospholipis hơn n a

2-GP-I: Kháng th kháng 2-glycoprotein-I, IgG ho c IgM

VDRL dương tính gi : test nontreponemal xác đ nh b nh Giang mai trong đó cardiolipin là 1 ph n c a ph c h p kháng nguyên

Ý nghĩa lâm sàng c a các kháng th khác nhau chưa có sinh b nh h c rõ ràng

Nguy cơ x y ra thuyên t c huy t kh i có th tăng cùng v i hi u giá c a APLs

•Nguyên nhân: ph n l n (b nh t phát) ho c th phát do các h i ch ng t mi n (vd SLE), ung thư, nhi m trùng, các ph n ng mi n d ch

•Đi u tr : UFH/LMWH, chuy n sang warfarin sau thuyên t c huy t kh i (kéo dài su t đ i v i ph n l n các b nh nhân) Cư ng đ s d ng thu c ch ng đông gây tranh cãi (Arthritis Rheum 2007;57:1487)

INR 2–3 cho HKTM đ u tiên (NEJM 2003;349:1133; J Thromb Haemost 2005;3:848)

INR 3–4 cho HKĐM đ u tiên ho c HKTM tái di n khi dùng Wafarin

Cân nh c d phòng ASA khi b nh nhân không tri u ch ng mà nguy cơ cao (ví d SLE)

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 11 Aptara Inc

Nhi m trùng Thư ng do vi trùng; h t đ c, th Döhle

Viêm B ng, ho i t mô, NMCT, phù ph i, b nh lý collagen m ch máuThu c và đ c ch t Corticosteroid, kháng-, lithium, G-CSF; hút thu c lá

Stress Ti t glucocorticoid và catecholamine n i sinh

Kích thích t y Thi u máu tán huy t, gi m ti u c u mi n d ch

M t lách Ph u thu t, m c ph i (t bào li m), b m sinh (tim l ch ph i)

Tân sinh Có th nguyên phát (tăng sinh t y) ho c th phát (vd car ph i, đư ng tiêu hóa)Tăng BC ph n ng >50.000/L + chuy n trái, không ph i b nh BC; không gi ng CML,cLAP

Tăng lymphô bào (>4000–5000/L)

Nhi m trùng Thư ng do virus;“lymphô bào không đi n hình” v i h i ch ng đơn nhân

Khác: pertussis, toxoplasmosisQuá m n Do thu c, tiêm huy t thanh

Stress C p c u tim m ch, ch n thương, tr ng thái đ ng kinh, sau c t lách

T mi n Viêm kh p d ng th p (lymphô bào l n có h t), u tuy n c ác tínhTân sinh B nh b ch c u (ALL, CLL, khác), lymphôm

Tăng mono bào (>500/L)

Nhi m trùng Lao, viêm n i tâm m c bán c p, Listeria, Brucella, rickettsiae, n m, KST

Viêm Viêm ru t, sarcoidosis, b nh lý collagen m ch máu

Tân sinh B nh Hodgkin, b nh b ch c u, b nh lý t y tăng sinh, carcinôm

Tăng b ch c u ái toan ( 500/L)

D ng Thu c; hen, s t c khô, chàm;viêm ph i d ng do Aspergillus

B nh lý collagen m ch máu RA, hc Churg-Strauss, viêm niêm m c BC ái toan, viêm đa đm nút

Tân sinh Lymphôm Hodgkin, b ch c u t y m n, u sùi d ng n m, carcinôm,

tăng masto bào

B nh lý xơ v a t c m ch H i ch ng thuyên t c cholesterol

H i ch ng tăng b ch c u ái toan Liên quan nhi u cơ quan bao g m tim và h TKTƯ, do k t h p

FIP1L1-PDGFRA (NEJM 2003;348:1201) Tăng masto bào h th ng D816kit-dương tính (Lancet 2003;362:535)

Tăng b ch c u ái ki m (>150/L)

Thay đ i trong t y xương ho c thành ph n lư i võng n i mô Thi u máu tán huy t, c t lách

H ch to

Virus HIV, EBV, CMV, HSV,VZV, viêm gan, quai b , rubella

Vi trùng Toàn thân (brucellosis, leptospirosis, lao, vi khu n không đi hình, giang mai)

T i ch (streptococci, staphylococci, b nh mèo cào, nhi m tularensis)

N m và Histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis

ký sinh trùng Toxoplasmosis

Mi n d ch B nh lý collagen m ch máu, quá m n v i thu c (vd, phenytoin), huy t thanh,

b nh mô bào X, b nh Castleman và Kawasaki

Tân sinh Lymphôm, b nh b ch c u, amyloidosis, carcinôm di căn

Khác Sarcoidosis; b nh d tr m

Các y u t

nên sinh thi t

Tu i (>40), kích thư c (>2 cm), v trí (trên đòn luôn là b t thư ng),

th i gian (>1 tháng)

M t đ (c ng/ ch c/ m m) & đau, không đ c hi u

LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 12 Aptara Inc

TRUYN MÁU 5

TRUY N MÁUCác s n ph m máu và ch đ nh

M t máu c p ho c đ c kh năng v n chuy n O2 đ n cơ quan đích b thi u máu Trong tình tr ng n ng, m c tiêu Hb là 7–9 g/dL; cân nh c 10–12 g/dL n u thi u máu m ch vành

H ng c u l ng

(NEJM 1999;340:409 & 2001;345:1230).

1 đv HCL S c Hb ~1g/dL Truy n HCL s lư ng l n S T Ca, c K, T ti u

c u, c đông máu (có th c n truy n TC & FFP đ ng th i)

Ti u c u <10,000/L ho c <20,000/L có nhi m trùng ho c c nguy cơ ch y máu ho c <50,000/L có ch y máu đang ti p di n/trư c th thu t 6 đv TC

pooled  1 đơn v apheresis (gi m y u t t mi n) S c TC ~30–60,000/L

Ti u c u Ch ng ch đ nh trong TTP/HUS, HELLP, HIT

c<5000/L 30– 60 phút sau truy n G i ý t mi n S th truy n TC cùng nhóm ABO N u v n không c i thi n ✓ panel kháng th ph n ng (PRA) đ dùng ti u c u cùng HLA

Huy t tương tươi Có t t c y u t t đông máu Dùng cho xu t huy t do thi u nhi u y u t (vd,DIC,TTP/HUS, b nh gan, quá li u warfarin, pha loãng máu) ho c PT >17 giây

trư c th thu t

đông l nh (FFP)

K t t a l nh Giàu fibrinogen, y u t vWF,VIII, và XIII Cho xu t huy t trong b nh vWD,thi u y u t t XIII ho c fibrinogen <100 mg/dL.

Đư c chi u x Ngăn t bào T ngư i cho tăng sinh Dùng n u có nguy cơ b nh ch ng ch do truy n máu (GVHD) (ghép t y, heme ác tính, gi m mi n d ch b m sinh).Không có CMV T ngư i cho không có CMV Cho ph n có thai CMV huy t thanh (-), ngư i ghép t ng/ ng viên ghép, suy gi m mi n d ch k t h p n ng, b nh nhân AIDS.

B ch c u gây t mi n HLA và s t (phóng thích cytokine) và mang CMV.Dùng cho b nh nhân truy n máu m n tính, có ti m năng ghép, ti n căn ph n

ng s t không tán huy t sau truy n máu, các ca c n truy n s n ph m không

có CMV nhưng không có

Nghèo b ch c u

Globulin mi n d ch IgG t >1000 ngư i cho Dùng trong phòng ng a sau phơi nhi m (vd, HAV),

m t s r i lo n t mi n (vd, ITP, Guillain-Barré, MG ? CIDP), gi m globulin

mi n d ch trong máu b m sinh ho c m c ph i (CVID, CLL)

truy n tĩnh m ch

(IV Ig)

Thay th huy t tương Lo i b phân t lg và các ch t (vd, tăng cryoglobulin máu, Goodpasture’s,

Guillain-Barré, tăng đ nh t,TTP) ho c t bào (vd, b ch c u/tăng b ch c u,tăng ti u c u có tri u ch ng, t bào hình li m) t huy t tương

và

l c máu

Bi n ch ng truy n máu Không nhi m trùng Nguy cơ (m i đv) Nhi m trùng Nguy cơ (m i đv)

•Tán huy t c p: s t, t t huy t áp, đau m n sư n, suy th n <24 gi sau truy n máu

Do b t tương h p nhóm máu ABO S th l i kháng th túi máu truy n

Đi u tr : truy n d ch tích c c, duy trì nư c ti u b ng l i ti u, mannitol, ho c dopamine

•Tán huy t mu n: nhìn chung không nghiêm tr ng như tán huy t c p; 5–7 ngày sau truy n máu

Do kháng th t thân ch ng l i kháng nguyên nh chưa phát hi n S ph n ng ghi nh Đi u

tr : thư ng không c n đi u tr đ c hi u; ch n đoán quan tr ng cho các l n truy n sau

• S t không do tán huy t: s t và l nh run t 0–6 gi sau truy n máu

Do kháng th ch ng l i b ch c u ngư i cho và cytokine phóng thích t các t bào trong túi máu Đi u tr : acetaminophen meperidine; lo i tr nhi m trùng và tán huy t

• D ng: mày đay; hi m g p, ph n v : co th t khí qu n, phù thanh qu n, t t huy t áp

Ph n ng v i các protein đư c truy n; ph n v g p BN thi u-IgA có kháng th kháng-IgA

Đi u tr : mày đay S diphenhydramine; ph n v S epinephrine glucocorticoid

• T n thương ph i c p liên quan đ n truy n máu (TRALI): phù ph i không do tim

Do kháng th ngư i cho g n v i b ch c u ngư i nh n, k t t p trong m ch máu ph i và LWBK634-c5[01-38].qxd 7/6/10 6:14PM Page 13 Aptara Inc

H I CH NG R I LO N SINH T Y(MDS)

T ng quan v b nh tân sinh u t y (Blood 2009;114:937)

• B nh tân sinh u t y đư c phân lo i thành 5 nhóm d a trên hình thái h c t y xương, đ c đi m

lâm sàng và di truy n h c (phân lo i WHO 2008 )

Phân lo i u t y theo WHO 2008

Leukemia c p dòng t y B nh lý r i lo n tăng sinh vô tính t bào g c dòng t y (SC) v i >

20% blast trong t y xương ho c máu ng ai vi

H i ch ng r i lo n sinh t y Lo n s n t bào g c t y xương d n đ n gi m t bào máu;

blast < 20%, nhưng có nguy cơ chuy n thành leukemia

U tân sinh t y Tăng sinh vô tính c a t bào g c dòng t y đa năng

MDS/MPN Có đ c đi m c a c MDS & MPN (vd CMML,CML không đi n hình)

B nh t y/ lympho ác tính có tăng Cân nh c đi u tr imatinib n u có s p x p l i PDGFR

BC ái toan và thay đ i PDGFR ho c FGFR1

T ng quan h i ch ng r i lo n tăng sinh t y (MDS) (NEJM 2009;361:1872)

• R i lo n t bào g c đơn dòng m c ph i Ssinh máu không hi u quSgi m t bào máu, r i lo n hình thái t bào máu và t bào ti n thân , nguy cơ chuy n thành leukomia

• D ch t h c: 10000 ca/năm; tu i trung bình 65 tu i; nam gi i g p nhi u hơn (1.8x)

• B nh t phát ho c th phát sau hóa tr v i ch t alkyl hóa, c ch topo II ;cnguy cơ v i x tr , benzene

• Bi u hi n lâm sàng: thi u máu (85%), gi m trung tính (50%), gi m ti u c u (25%)

• Ch n đoán: lo n s n (thư ng đa dòng) trong ph t máu ngo i vi (t bào kh ng l hình b u d c, th

gi Pelger-Huët) và t y xương ( 10% l an s n v i blast sideroblast hình vòng)

• B t thư ng di truy n t bào: m t s là đ c trưng c a MDS và có giá tr tiên lư ng [ví d , m t

đo n(5q), đơn nhi m s 7, m t đo n(7q), ba nhi m 8, m t đo n(20q)]

• Trư c khi ch n đoán MDS: lo i tr AML (blast 20%) và CMML (s lư ng t bào mono 1109/L);

lo i tr các nguyên nhân gây b nh t y xương th phát như thi B12, folate, đ ng; nhi m virus (vdHIV); hóa tr ; nghi n rư u; nhi m đ c chì ho c arsen

H TH NG PHÂN LO I MDS THEO WHO 2008

Gi m t bào dai d ng kèm theo lo n s n đơn dòng (RCED) 10% t bào lo n s n trong m t

bao g m thi u máu dai d ng , gi m trung tính ho c dòng t y

Thi u máu dai d ng cùng có sideroblasts vòng (RARS) 5% blast, 15% RS

Gi m t bào dai d ng và lo n s n đa dòng (RCMD) 10% lo n s n ... đ u tay (NEJM 20 10:3 62: 225 1 & 22 60); c hai thu c có hi u qu đ i v i

ph n l n đ t bi n kháng imatinib ngo i tr T315I (NEJM 20 06:354 :25 31 & 25 42) ... NEJM 20 04;350 :27 13; JCO 20 05 ;23 :45 32; JAMA 20 07 ;29 7 :26 7)

• Ti n tri n t i ch : u tr tiêu chu n bàn cãi Gemcitabine đơn ch t (Ann Oncol 20 08;19:15 92; ...

Br J Cancer 20 07;96:1183; JCO 20 09 ;27 :22 69); ? gemcitabine + x tr (JCO 20 08 ;26 :21 4s)

• Di căn: gemcitabine(JCO 1997;15 :24 03);