Cách đơn giản tiếp cận y học thực chứng - ThS. BS Văn Đức Mạnh

Mời các bạn cùng tìm hiểu tại sao phải ra đời y học thực chứng, các môn khoa học cơ bản, các bước của y học thực chứng, y học thực chứng, đặc trưng của y học thực chứng, mức độ bằng chứng lâm sàng, mức độ chỉ định...

CÁCH ĐƠN GIẢN TIẾP CẬN

Y HỌC THỰC CHỨNG

ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim

Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm

giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤

Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim

EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với

ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột

TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?

Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại

•  Thực hành y khoa trên cơ sở các

quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người

•  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được

•  Bác bỏ những quan niệm sai lầm

cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh

Các môn khoa học cơ bản

•   Giải phẫu, sinh hoá, sinh

lý, dược lý… phát triển

•   Góp phần giúp BS hiểu biết

cơ chế bệnh sinh, thuốc…

è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn

•   Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm !

Kinh nghiệm là cần thiết

với thuốc ở mỗi BN

khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để điều trị cho mọi BN

–   Sự lựa chọn của BN

Đặc trưng của Y học thực chứng

•   Lấy cá thể làm trung tâm

•   Thầy thuốc không ngừng cập nhật kiến thức Y học

•   Thầy thuốc đánh giá cặn kẽ nguồn gốc và độ tin cậy của thông tin Y học

•   Bệnh nhân chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu

•   Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng

Các bước của Y học thực chứng

1   Phát hiện tình huống lâm sàng

2   Chuyển đổi các tình huống lâm

Mức độ bằng chứng lâm sàng

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

META-ANALYSIS

Mức độ bằng chứng lâm sàng

nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis

1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ

•  Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định

Phân tích Ví dụ

aspirin + clopidogrel

ngưng tập tiểu cầu kép

•   Clopidogrel và PPI cùng chuyển hoá qua CYP450

PPI có thực sự làm giảm tác dụng của clopidogrel?

PPI làm giảm tác dụng của clopidogrel thông qua CYP2C19

9/2009

Không có bằng chứng rõ ràng PPI làm giảm tác dụng của clopidogrel

“Không nên dùng PPI nếu muốn đạt được hiệu quả tốt nhất từ clopidogrel”

11/2009

The COGENT Trial

Deepak L Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F Contant PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J Schnitzer MD, PhD, Thomas L Shook MD, Pablo Lapuerta MD, Mark A Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M Scirica MD, Robert P

Giugliano MD, Christopher P Cannon MD,

on Behalf of the COGENT Investigators

1/2008

Bước 3: Tìm kiếm Y văn

Nghiên cứu OCLA

Dùng omeprazole có nguy cơ làm giảm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của liệu pháp aspirin + clopidogrel trong quá trình theo dõi 7 ngày.

Nghiên cứu nhánh TRITON-TIMI 38

Nhóm mang alen làm giảm chức năng của CYP2C19 có nguy cơ tăng biến cố tim mạch trong cả tiêu chí chính + tiêu chí phụ.

CÓ!

KHÔNG!

Đánh giá nhược điểm của các nghiên cứu

•   Không được thiết kế cho mục đích tìm hiểu tương tác giữa PPI và clopidogrel

•   Hầu hết là các nghiên cứu thuần tập hồi cứu, mô

tả không có đối chứng, không phân bố ngẫu

nhiên, không được làm mù

•   Không có sự tương đồng giữa các nhóm nghiên cứu tại thời điểm ban đầu

•   Không kiểm soát thời gian sử dụng PPI (ngắn hay lâu dài…)

•   …

Nghiên cứu COGENT 2010

•   Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

•   Kết luận: Không có tương tác giữa clopidogrel và omeprazole

Đánh giá mức độ chứng cứ

The COGENT Trial

Deepak L Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F Contant PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J Schnitzer MD, PhD, Thomas L Shook MD, Pablo Lapuerta MD, Mark A Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M Scirica MD, Robert P

Giugliano MD, Christopher P Cannon MD,

on Behalf of the COGENT Investigators

Tổng hợp chứng cứ để áp dụng lâm sàng

Khuyến cáo sử dụng PPI

Đánh giá hiệu quả

Kết luận

•   Y học thực chứng là một phương pháp

mới giúp người Thầy thuốc không ngừng

thực hành Y học

•   Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh