Khái niệm và vai trò của y học thực chứng

• Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người... Y học thực chứng – Các bằng chứng y học tốt nhất – Kinh nghiệm của BS – Cách nhìn nhận và lựa chọn của

KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA

Y HỌC THỰC CHỨNG

(Evidence Based Medicine)

ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?

Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại

•  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được

•   Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh

•   Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người

•   “First do no harm”

Các môn khoa học cơ bản

•  Giải phẫu, sinh hoá, sinh

lý, dược lý… phát triển

•  Góp phần giúp BS hiểu biết

cơ chế bệnh sinh, thuốc…

è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn

•  Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm !

Kinh nghiệm là cần thiết

Nhưng đã đủ chưa?

khái quát cho cả cộng đồng

với thuốc ở mỗi BN

khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để điều trị cho mọi BN

Mầm mống của Y học thực chứng

Y học thực chứng

–  Các bằng chứng y học tốt nhất

–  Kinh nghiệm của BS

–  Cách nhìn nhận và lựa chọn của BN

Mô hình y học thực chứng

Thực hành Y học thực chứng

• 

• 

• 

Dave Sackett

Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng

Các bước của Y học thực chứng

1   Đặt câu hỏi (có thể trả lời

được) dựa trên vấn đề

lâm sàng

2   Tìm kiếm bằng chứng

3   Đánh giá mức độ bằng

chứng

4   Áp dụng bằng chứng vào

lâm sàng

5   Đánh giá hiệu quả

Quy trình Y học thực chứng

Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng

–  Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp

–  Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn

–  Yêu cầu có kỹ năng hỏi

–  P (Patient hoặc Problem)

–  I (intervention)

–  O (Outcome)

Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng

–  Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn / luận án

–  Ebooks

–  Trang web / tạp chí chuyên ngành online

–  Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có đáng tin cậy không? (IF có lớn không?)

IF (Impact Factor)

Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm trước đó được trích dẫn trong năm đó Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản

trong 2 năm trước đó trong 1 năm

Các phương tiện tìm kiếm

Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng

•  Bằng chứng tốt:

– Thiết kế nghiên cứu tốt

– Phương pháp xử lý số liệu tốt

– Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các Hội có uy tín

Các loại thiết kế nghiên cứu

•  Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh

•  Nghiên cứu bệnh chứng

•  Nghiên cứu thuần tập

•  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

•  Tổng quan hệ thống

•  Nghiên cứu meta-analysis

Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN META-ANALYSIS

Các thuật toán thống cơ

Mức độ bằng chứng lâm sàng

•  Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis

•  Bằng chứng B: số liệu dựa trên

1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

•  Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ

Mức độ chỉ định

•   Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ

è Nên áp dụng

•  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy

cơ è Có thể áp dụng

•  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ

è Có thể cân nhắc áp dụng

•  Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định

Levels of Evidence for Therapy Question

hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

Bước 4: Áp dụng lâm sàng

•  Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng

•  Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN:

– Lợi ích và nguy cơ

– Chi phí và hiệu quả

•  Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế

Bước 5: Đánh giá hiệu quả

•  Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian: ngắn hạn, trung hạn, dài hạn

•  Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên

•  Cá thể hoá điều trị

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim

Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN

suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và

đột tử

IA

Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở

các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA

II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm

để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối

VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG

•   Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân

•   Thầy thuốc:

–   Không ngừng cập nhật kiến thức Y học

–  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học

•   Bệnh nhân:

–   Bệnh nhân là trung tâm của Y học

–   Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è

chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu

•   Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng

Một số khái niệm khác

bằng chứng

bằng chứng

lâm sàng dựa trên bằng chứng

khoẻ dựa trên bằng chứng

trên bằng chứng

EBP (Thực hành dựa

trên bằng chứng:

1   Đánh giá Bệnh nhân

2   Đặt câu hỏi

3   Yêu cầu bằng chứng

4   Tìm kiếm bằng chứng

5   Áp dụng: tư vấn

người bệnh

(from Introduction to Evidence

Based Practice tutorial)

1  

2  

3  

4  

5  

KẾT LUẬN

•  Y học thực chứng là một phương pháp mới giúp người Thầy thuốc không ngừng

thực hành Y học

•  Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh