Y học thực chứng và nghiên cứu bệnh chứng

Các nghiên cứu sơ khởi trong phòng thí nghiệm về một phân tử hay tác nhân cụ thể.. Mục đích thường là ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh prevelance và các yếu tố liên quan đến bệnh trong

Y học thực chứng và nghiên cứu bệnh chứng

Tuan V NguyenGarvan Institute of Medical Research

Sydney

Nội dung

• Y học thực chứng là gì?

• Phân biệt các mô hình nghiên cứu

• Giá trị khoa học của các mô hình nghiên cứu

Vấn đề

• Mỗi năm các tập san y sinh học công bố:

– 3 triệu bài báo

– 30,000 tập san

– Tương đương với 750 m giấy!

• “Knowing less than has been proved”

Mulrow CD BMJ 1994;309:599

Vấn đề

• Cập nhật hóa thông tin: chỉ riêng lĩnh vực nội khoa, để cập nhật hóa thông tin, một bác sĩ trung bình phải đọc

17 bài báo mỗi ngày, 365 ngày một năm!

• Báo cáo “grand round”: thời lượng (phút) hàng tuần dành ra để đọc về bệnh nhân mình chăm sóc:

– Sinh viên y khoa: 90 phút

– Bác sĩ thường trú: 45 phút (45% chẳng đọc)

– Registrars: 30 phút (15% chẳng đọc)

– Consultants: 30-45 phút (30-40% không đọc)

“Slippery slope” của kiến thức

r = -0.54 p<0.001

Yếu tố nào ảnh hưởng đến quyết định điều

trị bệnh nhân cao huyết áp ?

• Huyết áp

• Tuổi của bệnh nhân

• Thời gian kinh nghiệm (tính từ lúc tốt nghiệp) của bác sĩ

• Bệnh chứng khác

Y học thực chứng là gì?

• Y học thực chứng là một phương pháp thực hành y khoa dựa vào các dữ kiện y học một cách sáng suốt

và có ý thức, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân

– Kinh nghiệm cá nhân

– Bằng chứng từ các nghiên cứu

– Kì vọng và ý muốn của bệnh nhân

Bằng chứng từ các nghiên cứu

1 Ý kiến của các chuyên gia, bài

điểm báo, xã luận, bình luận.

Thường là các bài báo được các tập san mời viết.

2 Nghiên cứu cơ bản trên chuột và

động vật cấp thấp. Các nghiên cứu sơ khởi trong phòng thí nghiệm về một phân tử hay tác nhân cụ thể.

3 Báo cáo lâm sàng (case reports) Kinh nghiệm điều trị về một hay vài trường hợp lâm

sàng đặc biệt và hiếm thấy.

4 Nghiên cứu đối chứng

(case-control study). Mục đích là tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật.

5 Nghiên cứu tiêu biểu tại một thời

điểm (cross-sectional study). Mục đích thường là ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố liên quan đến

bệnh trong một quần thể.

6 Nghiên cứu theo thời gian

(prospective / longitudinal study). Mục đích thường là ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên quan đến bệnh

trong một quần thể.

7 Thử nghiệm lâm sàng đối chứng

ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial - RCT).

Sử dụng trong việc thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một thuật điều trị lâm sàng trong một nhóm đối tượng cụ thể

8 Phân tích tổng hợp

(meta-analysis). Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, cross-section, longitudinal và case-control

Phân biệt mô hình nghiên cứu – thể loại

Phân biệt mô hình nghiên cứu – thời gian

Nghiên cứu một thời điểm (Cross-sectional study)

• Còn gọi là “nghiên cứu cắt ngang”

• Chọn một quần thể

• Chọn đối tượng (một cách ngẫu nhiên) từ quần thể

• Thu thập số liệu

• Mục tiêu thường là:

– Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh

– Tìm hiểu mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh

– Tìm hiểu kiến thức, thái độ của bệnh nhân

– Tìm hiểu các đặc điểm quần thể

• Phương pháp phân tích: rất đa dạng!

Ví dụ về nghiên cứu một thời điểm

• Có bao nhiêu người (tuổi 30+ với ít nhất là 2 yếu tố

nguy cơ) mắc bệnh đái tháo đường (DM)?

• 1061 nam và 2275 nữ từ các phòng khám bệnh chung quanh TPHCM

Ví dụ về nghiên cứu một thời điểm

Sex and

characteristics thường Bình Impaired fasting

glucose

Đái tháo đường Tổng số

Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu

• Không thể phát biểu về nguyên nhân và hệ

quả (vì chỉ 1 thời điểm)

• Không thực tế đối với các bệnh hiếm

Nghiên cứu xuôi thời gian (longitudinal study)

• Chọn một quần thể tiêu biểu gồm N người một cách

ngẫu nhiên tại một địa phương (hay nhiều địa

phương)

• Thu thập dữ liệu (như BMI chẳng hạn) ban đầu tại thời

điểm t0;

• Theo dõi quần thể trong một thời gian T và trong thời

gian này, thu thập thêm dữ kiện và ghi nhận bao nhiêu người chết

• Phân tích mối liên hệ giữa BMI tại thời điểm t0 và tỉ lệ

tử vong trong thời gian T

Nghiên cứu xuôi thời gian

• Mục tiêu:

– Ước tính tỉ lệ phát sinh (incidence)

– Tìm hiểu mối tương quan giữa bệnh và yếu tố nguy cơ

• Ưu điểm

– Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả (vì thông tin về yếu

tố nguy cơ được thu thập trước khi bệnh phát sinh)

– Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với tần số thấp

• Khuyết điểm

– Tốn kém thời gian và tiền

– Đối tượng “bỏ cuộc” hay “lost to follow-up”

Tỉ lệ hiện hành (prevalence)

12

3 45

Thời gian T

Đối tượng

Tỉ lệ hiện hành Ngay tại thời điểm T, 2 trong số 5 đối tượng mắc bệnh

Tỉ lệ phát sinh (incidence)

12

3 45

Thời gianĐối tượng

Incidence – trong hai năm theo dõi, có 3 trong số 5 người mắc bệnh,

1

Tỉ lệ phát sinh với thời gian theo dõi

Incidence proportion (IR) Tổng số năm-người (person-years) theo dõi là: 2 + 4 + 4 + 8 + 2 = 20 Có hai đối tượng mắc bệnh Do đó tỉ lệ phát

Ví dụ về một nghiên cứu xuôi thời gian

• Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (Nguyen et

al Journal of Bone and Mineral Research, 2006)

• Năm 1989:

– Chọn ngẫu nhiên 1287 phụ nữ tuổi 60+ trong thị trấn Dubbo – Đo mật độ xương (bone mineral density – BMD)

– Dựa vào BMD, ước tính tỉ lệ loãng xương

– Thu thập dữ liệu về yếu tố nguy cơ

• Từ 1989 – 2006

– Theo dõi ai trong số 1287 phụ nữ bị gãy xương

– Phân tích mối tương quan giữa nguy cơ gãy xương và số người loãng xương lúc ban đầu (1989)

Loãng xương và gãy xương: minh hoạ

cho nghiên cứu xuôi thời gian

1287 phụ nữ

Loãng xương

345 (27%)

Không loãng xương 942 (73%)

Gãy xương:

137 (40%)

Không gãy xương: 208 (60%)

Không gãy xương: 751 (80%)

Gãy xương:

191 (20%)

Loãng xương và gãy xương: minh họa

cho nghiên cứu xuôi thời gian

Gãy xương Không gãy

xương

Tỉ lệ gãy xương

Tỉ số nguy cơ (relative risk) gãy xương liên quan đến loãng xương:

38/18 = 1.94

Tỉ số nguy cơ không thể ước tính qua nghiên cứu một thời điểm (nghiên cứu

cắt ngang)

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

• Chọn một nhóm đối tượng đã mắc bệnh (còn gọi là

cases) mà nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu.

• Chọn một nhóm không mắc bệnh (đối chứng hay

controls) Nhóm chứng phải tương đương với nhóm

bệnh

• Ước tính odds ratio

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

– Dễ bị sai lầm trong việc phân bệnh

– Không thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả

Lịch sử nghiên cứu bệnh chứng (NCBC)

1 Thuật ngữ tiếng Anh: case-control study,

retrospective study

2 Hệ quả  nguyên nhân

3 Bệnh  yếu tố nguy cơ

4 Lane-Claypon (1926), nghiên cứu yếu tố tái sản sinh

và ung thư vú, sử dụng kỹ thuật kết xứng (matching)

Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent

orange và prostate cancer

• Giri et al (2004) thực hiện một nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ giữa AO và PC

– Chọn 47 cựu chiến binh từng tham chiến ở VN và được chẩn đoán PC

– Chọn 142 cựu chiến binh từ bệnh viện nhưng không mắc PC – Xem xét hồ sơ ai từng phơi nhiễm AO

Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent

orange và prostate cancer

Odds ratio = 0.31 / 0.133 = 2.29

Tóm lược

• Thực hành y học thực chứng dựa vào bằng chứng nghiên cứu y học

• Nghiên cứu y học rất đa dạng

• Giá trị khoa học của các nghiên cứu không tương đồng với nhau: