Chẩn đoán và xử trí ngộ độc thuốc tê

Tài liệu này sẽ giúp người đọc tìm hiểu về dược lý thuốc tê và ngộ độc thuốc tê thông qua những nội dung sau: dược lý thuốc tê, một số thuốc tê thường dùng hiện nay, cơ chế tác dụng của thuốc tê, các đường dùng thuốc tê, biến chứng của sử dụng thuốc tê, triệu chứng ngộ độc thuốc tê toàn thân, cấp cứu ngộ độc thuốc tê,... Qua đó nắm được cách chẩn đoán và cách xử trí ngộ độc thuốc tê. Mời các bạn cùng tham khảo.

Nguyễn Minh Lý Khoa Gây mê - Hồi sức

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ

Tuy nhiên, nguy cơ dị ứng thuốc tê là cực kỳ hiếm.

Tại Việt nam: khuynh hướng coi tất cả biến cố xảy ra khi sử

dụng thuốc tê là do "sốc phản vệ“ ?

Sốc phản vệ thuốc tê - một sự ngộ nhận nguy hiểm ?

Thứ 2, 12/2/2001

Một cuộc điều tra được tiến hành đối với Bs GMHS (senior consultant) của bệnh

viện Royal Sussex County, Brighton,

Anh quốc tiêm bupivacaine vào tĩnh

tử vong!!

Nghiên cứu trên toàn nước Pháp

727 thông báo có tai biến

Auroy Y et al Anesthesiology 2002; 97:1274

Acta Anaesthesiol Scand 2017 Feb;61(2):149-155 doi: 10.1111/aas.12833 Epub 2016 Nov 22.

No cases of perioperative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Centre.

Kvisselgaard AD 1 , Krøigaard M 1 , Mosbech HF 1 , Garvey LH 1

reactions to LA.

METHODS:

In the period 2004-2013, a total of 409 patients (244 women/165 men; median age 49 years, range 1-86 years) were investigated in DAAC on suspicion of allergy associated with anaesthesia and surgery A total of 162 (40%) patients were exposed to one or more LA. “ Báo cáo năm 2017 ở Đan Mạch nghiên cứu trong vòng gần 10 năm (2004-2013) trên 409 người có nghi ngờ phản ứng với thuốc tê, 162 người thử test lẩy da dương tính với thuốc tê, sau khi phân tích trong labo đã kết luận không phát hiện trường hợp nào dị ứng thuốc tê thực sự Trong thực tế, nguy

cơ dị ứng thuốc tê là rất rất hiếm so với nguy cơ ngộ độc tê",

Dươc lý thuốc tê

Các thuốc tê chính đang sử dụng

Na

-NHCRN O

R R

• Ức chế kênh Natri làm giảm, ức chế dẫn truyền thần kinh.

Tốc độ ƯCTK phụ thuốc tính tan trong mỡ và pKa PKa là pH 50% dạng ion hóa và 50 % không ion hóa ( pH 8-9)

Na

Cơ chế tác dụng

Các đường dùng thuốc tê

• ĐaDD

Đường dùng thuốc tê

Nguy cơ ngộ độc thuốc tê sẽ cao hơn khi dùng thuốc tê ở vùng có nhiều mạch máu như đầu mặt cổ, khoang miệng, niêm mạc, cơ quan sinh dục, tổ chức viêm

Ảnh hưởng của pH và CO2 với ngộ độc Ttê

[Ttê] huyết tương ↑

BN thể trạng gầy, suy dinh dưỡng, suy gan, thận, tim, toan máu, trẻ em, người già dễ ngộ độcTT Một số người nhạy cảm với thuốc tê nên dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra.

Biến chứng của sử dụng thuốc tê

Dị ứng hiếm gặp (Ban đỏ, mày đay, sốc phản vệ)

Độc tổ chức ( mô cơ TK tại chỗ)

Methemoglobinemia

Độc thần kinh trung ương

Ngộ độc toàn thân ( LATS)

Triệu chứng ngộ độc thuốc tê toàn thân

 Biểu hiện điển hình

Triệu chứng ngộ độc thần kinh trung ương

Giai đoạn ức chế tktw

Hôn mê, ngừng thở, ngừng tuần hoàn

Giai đoạn co giật

I Na

I K

I K,p

I K1

Co giật, cứng toàn thân

Giai đoạn tiền co giật

Hốt hoảng, ù tai, giật nhãn cầu, lú lẫn, mất định hướng rung giật

Giai đoạn đầu

Hoa mắt, vị kim loại, chóng mặt

Tê quang miệng, lưỡi, choắng váng

Một số người nhạy cảm với thuốc tê, dù dùng liều thấp, khả năng ngộ độc vẫn có thể xảy ra

Ức chế tim gián tiếp

Ái lực thuốc tê trên kênh Na của tim

Lidocaine: „fast in - fast out“ (~0,1 s)

Ropivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s)

Levobupivacaine: „fast in - intermediate out“ (~1,0 s)

Bupivacaine: „fast in - slow out“ (~1,5 s)

Ropivacaine < Levobupivacaine < Bupivacaine

Clarkson C et al., Anesthesiology 1985, Valenzuela C et al., Circulation 1995

Reduced Oxidized or Meth

Liều tối đa benzocaine = 15 mg/kg Người lớn = 1000 mg benzocaine

Trẻ em = 100 mg benzocaine

Chủ yếu (>95%) liên quan đến

endoscopy, fiberoptic intubations, bronchoscopies và

transesophageal echocardiography

Antidote = Intravenous Methylene Blue

Townes PL, Geertsma MA, White MR Benzocaine-induced methemoglobinemia

Am J Dis Child 1977; 131:697-698

14 month old receiving 3300 mg of a 7.5% benzocaine product (250 mg benzocaine)

Cấp cứu ngộ độc thuốc tê

Theo Hội Gây Tê Vùng Và Giảm Đau Hoa Kỳ 2017

 Ngừng tiêm thuốc, gọi trợ giúp

 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

 Kiểm soát hô hấp ( đặt NKQ, thở máy

tăng thông khí CO2, pH)

 Tiêm TM nhanh nhũ tương Lipid 20%

1.5ml/kg trong 1-2 phút.

 Truyền nhũ tương Lipid 20%

0.25ml/kg/phút trong 15-20 phút

 Nếu không hiệu quả: Tiêm nhắc lại liều

Lipid tương tự sau 3-5 phút

Tổng liều < 12ml/kg (không quá 1000ml )

Vai trò lipid trong cấp cứu ngộ độc thuốc tê

Ropivacaine ~95% Mepivacaine ~77% Bupivacaine ~97%

Tác dụng hàng đầu của lipid là do làm lắng tủa thuốc tê.

Tác dụng lắng tủa thuốc tê của Lipid

Cấp cứu ngừng tim trong ngộ độc TT

 Ưu tiên Lipid 20% làm cho cơ tim giải phóng khỏi thuốc tê

 Chỉ dùng liều nhỏ Adrenaline bắt đầu từ 10 mcg ÷

100mcg (1 mcg/kg)

 Nếu rung thất: Sốc điện

 Lọan nhịp : Amiodaron 300 mg IV ; nhắc lại 150 mg

 Sau khi nhịp tim bình thường vẫn duy trì truyền Lipid 20%,

hoặc nhắc lại khi xuất hiện lại triệu chứng

 Co giật: Benzodiazepin, Thiopental, Propofol ( không dùng khitim mạch không ổn định)

Nhịp chậm: Atropine

Điều trị ngộ độc tim mạch

Liều Epinephrine và hồi sức thành công

Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine*

Ohmura S, et al.; Anesth Analg 2001; 93:743-8

Adrenalin liều cao như sốc phản vệ làm cơ tim càng khó hồi phục vì thuốc tê gắn vào tế bào cơ tim làm giảm sản xuất ATP là năng lượng cho tim hoạt động Càng nhiều Adrenalin càng làm cho tim kiệt quệ vào khó hồi phục.

Phòng ngừa

Chỉ dùng thuốc tại các cơ sở :

 Đủ thuốc cấp cứu

 Phương tiện cấp cứu

 Monitoring theo dõi

 Sẵn sàng Lipid 20 %

Tôn trọng liều

Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm

Tiếp cận chính xác

Giảm liều thuốc tê

Tránh vào mạch máu

Thuốc co mạch

Phối hợp với Adrenalin nếu không CCĐ 1:

50.000-1: 500.000 ( tăng t/g tác dụng, giảm độc tính, giảm mất máu)

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Local Anesthetic Blood Levels – 1 cartridge

Adapted from Goebel et al, 1978, 1980.

Bệnh nhân có nguy cơ cao

 Lớn tuổi, suy kiệt

 Thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền

 Giảm albumin, protein máu

 Toan chuyển hóa hay hô hấp

 Suy tim nặng, phân suất tống máu thấp.

Giảm liều 15-20 %

Tránh nhầm lẫn

Ca lâm sàng

Ngày 4/5/2018 BN nữ 27 tuổi ASA I được gây TS mổ cố định cột sốngL4-5 ( B5-B6 BVTWQĐ 108 ThuốcBupivacaine 10 mg - 2 ml)

Sau gây tê tủy sống 8 giờ BN vẫnliệt hoàn toàn vận động và mất cảmgiác từ T10 trở xuống

 Kết quả chụp MRI cột sống tủy sau

6 giờ loại trừ tổn thương thực thể

•

Ca lâm sàng

Xác định ng/n do ức chế thần kinh- cơ kéo dài sau gây tê tủy

sống bằng Bupivacaine 0.5%

 BN được xử trí truyền Lipid 20 % bolus 1,5 ml/kg trong 3 phút sau

đó truyền 400 ml trong 2 giờ

 Ngay sau liều bolus đầu tiên BN hồi phục vận động từ độ IV

xuống độ II theo Bromage , cảm giác từ T10 xuống T12

 Sau 2 giờ với tổng 400 ml lipid 20 % BN hồi phục hoàn toàn cảmgiác và vận động

Lipid 20 % điều trị ngộ độc còn có t/d hồi phục hoạt động TK cơ

• “ poison in the hand of an expert is medicine,

medicine in the hand of a fool is poison”