Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa. Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh. Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày.
Trang 1Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học
CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY DỰA TRÊN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN SO VỚI KẾT QUẢ SAU MỔ
VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
Trần Anh Minh*, Nguyễn Hoàng Bắc**, Trần Thiện Trung**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hóa Để giúp tiên liệu phương
pháp phẫu thuật và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh Nghiên cứu đối chiếu chụp cắt lớp điện toán (CLĐT) trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 06/2016 đến 06/2017, có 229 bệnh
nhân ung thư dạ dày được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại Tiêu hoá, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh
Kết quả: Giai đoạn trước mổ của chụp X quang CLĐT ung thư dạ dày: giai đoạn II nhiều nhất với tỷ lệ
38,5% Giai đoạn III và IV lần lượt là 18,1%, và 29,7%, giai đoạn I là 11,7% Có 4 trường hợp CLĐT không thể phát hiện u ở giai đoạn 0 chiếm tỷ lệ 1,7% Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ dày dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất là 30,6% Giai đoạn III: 24,4%, trong đó IIIA: 9,6%, IIIB: 10%, và IIIC là 4,8% Giai đoạn II là 24% với giai đoạn IIA 14,4%, và IIB là 9,6% Giai đoạn I chiếm tỷ lệ 21%, trong đó IA và IB với tỷ lệ lần lượt là 9,2%, và 11,8% Không phát hiện ở giai đoạn 0 Các giai đoạn của ung thư
dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp CLĐT có sự tương đồng kém với hệ số k = 0,146 Tuy nhiên ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao, trong đó, di căn gan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08% với độ chuẩn xác là 97,38%, và hệ số Kappa (k)
= 0,71 tương đồng khá tốt
Kết luận: Chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như trong đánh
giá di căn của ung thư dạ dày trước và sau phẫu thuật
Từ khóa: Ung thư dạ dày, cắt lớp điện toán, Phẫu thuật và Giải phẫu bệnh
ABSTRACT
DIAGNOSIS OF GASTRIC CANCER STAGES BASED ON COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT
SCAN) VERSUS RESULTS OF POSOPERATIVE AND SURGICAL PATHOLOGY
Tran Anh Minh, Nguyen Hoang Bac, Tran Thien Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 80 – 88
Background: Gastric cancer is one of the most popular cancers of the digestive system To prepare for
surgical methods and to foresee the survival rate in overall patients after surgery, the comparative study between computed tomography scan before surgery and results of surgical resection and pathology in evaluating stages of gastric cancer
Methods and Materials: From June 2016 to June 2017, 229 cancer patients were diagnosed and treated at
Department of Gastrointestinal Surgery, University Medical Center Ho Chi Minh city
Results: Before surgery, computed tomography scan was carried out on patients The stage II covered the
most cases with 38.5% The stage III and IV were 18.1% and 29.7%, consecutively The stage I occupied the least
*Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2with 11.7% There were 4 cases of CT scan could not detect cancer, covering 1.7% and so-called as the stage 0 Evaluating gastric cancer stages based on results of the surgery and pathology showed that the stage IV contained the highest rate with 30.6% The stage III was 24.4% with 9.6% IIIA, 10% IIIB and 4.8% IIIC The stage II was 24% with 14.4% IIA and 9.6% IIB The stage I was 21% with IA and IB were 9.2% and 11.8% correlatively The stage 0 was not detected Gastric cancer stages based on comparison between CT scan and the results of surgery and pathology showed slight agreement with k = 0.146 However, the stage IV of gastric cancer showed substantial agreement Besides, the accuracy and specificity in diagnosis of malignancy before and after surgery were very high Liver metastasis was detected with 66.67% sensitivity, 99.08% specificity and 97.38% accuracy The Kappa value was 0.71 with substantial agreement
Conclusions: CT scan contributed to the correct evaluation of the stage IV of gastric cancer as well as cancer
metastasis before and after surgery
Keyword: Gastric cancer, CT Scan, Operation and Pathology
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là bệnh ác
tính thường gặp đứng hàng thứ tư và là nguyên
nhân tử vong đứng thứ hai trong các bệnh ung
thư Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ
mắc bệnh ung thư dạ dày cao Tỷ lệ sống 5 năm
đối với ung thư tiến xa là dưới 20% và trên 90%
đối với ung thư sớm(8,10,11,12) Tuy nhiên do triệu
chứng của ung thư dạ dày thường không đặc
hiệu nên bệnh nhân thường được phát hiện
bệnh khi đã ở giai đoạn ung thư tiến xa hay đã
di căn dẫn đến sự lựa chọn các phương thức
điều trị trở nên hạn chế và khó khăn (5,8,11,12) Việc
điều trị ung thư dạ dày ngày càng có nhiều chọn
lựa, từ cắt niêm mạc (EMR) hoặc dưới niêm mạc
(ESD) đối với ung thư sớm qua nội soi đến cắt
dạ dày triệt để kèm nạo hạch và kết hợp với điều
trị hóa trị, xạ trị hỗ trợ tùy thuộc vào giai đoạn
ung thư(4,5,10,11)
Các phương tiện hình ảnh học được sử
dụng trong chẩn đoán ung thư dạ dày bao
gồm X quang, nội soi dạ dày, siêu âm qua nội
soi, cắt lớp điện toán (CTscan), cộng hưởng tử
(MRI), cắt lớp phát xạ positron (PET), nội soi ổ
bụng Trong đó, X quang và nội soi dạ dày là
phương tiện chẩn đoán bệnh và ít có vai trò
trong chẩn đoán giai đoạn Ngày nay với
những tiến bộ mới của cắt lớp điện toán, siêu
âm nội soi, cộng hưởng từ… đã giúp đánh giá
chính xác giai đoạn trước phẫu thuật, cũng
như sau phẫu thuật và phát hiện tái phát của
ung thư dạ dày Trong đó, chụp cắt lớp điện toán hiện nay là phương tiện được sử dụng thường xuyên và chủ yếu trong đánh giá giai đoạn của ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn u tại chỗ, di căn hạch và di căn xa (2,6,9,13) Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, chụp cắt lớp điện toán có vai trò giúp đánh giá di căn gan, phúc mạc hoặc di căn xa… nhưng việc đánh giá giai đoạn T còn chưa được phổ biến rộng rãi và cần được nghiên cứu, đánh giá thêm
Để giúp tiên liệu phương pháp phẫu thuật, điều trị hỗ trợ và tiên lượng sống thêm sau mổ của người bệnh Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu nhằm đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp điện toán trước mổ với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô tuyến dạ dày
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Thực hiện tại Khoa phẫu thuật tiêu hoá, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thời gian 1 năm từ 01/06/2016 - 01/06/2017
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMT) dạ dày dựa trên lâm
sàng, nội soi, có thể có giải phẫu bệnh trước mổ
Về phẫu thuật: bệnh nhân ung thư hang vị (cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2), và
Trang 3ung thư thân vị hoặc tâm vị (cắt dạ dày toàn
bộ), phẫu thuật nối vị tràng, Mở hỗng tràng
nuôi ăn, Sinh thiết đối với những trường hợp u
ở giai đoạn tiến xa hoặc không thể cắt được
u.Chụp Xquang cắt lớp điện toán (CLĐT)
đúng qui trình và có kết quả mô tả xếp giai
đoạn trước phẫu thuật.Bệnh nhân được phẫu
thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, có tường trình phẫu thuật, xếp giai
đoạn, và có kết quả GPB sau mổ
Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian chụp CLĐT đến lúc phẫu thuật
trên một tháng Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu
thuật không phải UTBMT dạ dày Không đánh
giá giai đoạn TNM sau mổ và không có kết quả
giải phẫu bệnh
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20
So sánh kết quả chụp CTĐT, phẫu thuật và
GPB trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày
bằng kiểm định χ2 và Hệ số Kappa (k)
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2016 đến
tháng 6 năm 2017, tại bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh có 229 trường hợp đáp
ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa
vào nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Trên 229 trường hợp ung thư dạ dày, Tỷ lệ
nam/nữ là 1,6/1 Tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu là 57,7 ± 13 tuổi, trong đó, tuổi
nhỏ nhất là 25 tuổi, và lớn nhất là 88 tuổi Tỷ lệ
bệnh nhân ở nông thôn và thành thị là 1,17/1
Lý do vào viện phổ biến nhất của bệnh nhân
là chán ăn 48% (110/229) Lý do vào viện gợi ý
triệu chứng của ung thư dạ dày 1/3 trên, nuốt
nghẹn chiếm tỷ lệ 10% (23/229), chảy máu tiêu
hóa chỉ chiếm 2% (4/229)
Thời gian phát hiện bệnh hầu hết bệnh nhân
có triệu chứng của bệnh trước 6 tháng là 56%
(128/229) Số bệnh nhân phát hiện bệnh trong
khoảng 6 - 12 tháng và trên 12 tháng gần bằng nhau và bằng phân nửa số bệnh nhân phát hiện sớm trước 6 tháng
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Giới tính Nam 139 60,7
Nữ 90 39,3
Nơi cư trú Thành thị 105 45,9 Nông thôn 124 54,1
Lý do vào viện Chảy máu tiêu hóa 4 1,7 Nuốt nghẹn 23 10 Đau vùng thượng vị 78 34 Chán ăn 110 48 Khác 14 6,3 Thời gian phát hiện bệnh
< 6 tháng 128 55,9
6 -12 tháng 55 24
> 12 tháng 46 20,1 Tổng 229 100
Giai đoạn chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ
Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán, phần lớn các trường hợp được đánh giá là giai đoạn T4a là 52,8% (121/229) trường hợp, trong đó 3,9% (9/229) trường hợp ung thư không phát hiện được qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán
Bảng 2 Giai đoạn T của chụp cắt lớp điện toán của bệnh nhân trước mổ
T2-3 69 30,1 T4a 121 52,8 T4b 28 12,2 Tổng cộng 229 100
T0: u không phát hiện ung thư qua hình ảnh chụp cắt lớp điện toán; T1: ung thư khu trú ở lớp niêm mạc; T2-3: ung thư xâm lấn đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ; T4a: ung thư xâm lấn đến thanh mạc; T4b: ung thư xâm lấn các tạng xung quanh
Giai đoạn hạch được đánh giá dựa trên chụp cắt lớp điện toán khá đồng đều giữa các giai đoạn, hầu hết tập trung ở các giai đoạn sớm 29,7% (68/229) trường hợp được đánh giá N1,
Trang 4các giai đoạn khác tương đương nhưng thấp hơn
ở các giai đoạn N0, N2 và N3
Bảng 3 Giai đoạn N của chụp cắt lớp điện toán của
bệnh nhân trước mổ
N0 49 21,4
N1 68 29,7
N2 57 24,9
N3a 36 15,7
N0: Không phát hiện hạch vùng trên chụp cắt lớp điện
toán; N1: Phát hiện 1-2hạch vùng; N2: Phát hiện 3-6 hạch
vùng; N3a: Phát hiện 7-15 hạch vùng; N3b: Phát hiện trên
16 hạch vùng
Bảng 4 Giai đoạn M của chụp cắt lớp điện toán của
bệnh nhân trước mổ
M0 161 70,3
M1 68 29,7
Tổng cộng 229 100
M0: Không có di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán;
M1: có di căn.
Tỷ lệ nghi ngờ di căn trên hình ảnh chụp cắt lớp
điện toán khá lớn chiếm 29,7% (68/229) bệnh nhân
Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân sau
phẫu thuật
Gần đồng nhất với đặc điểm giải phẫu bệnh
trước phẫu thuật Hầu hết các trường hợp là biệt
hóa vừa và biệt hóa kém, biệt hóa tốt chỉ chiếm
3,9% (9/229) trường hợp
Đánh giá giai đoạn TNM sau phẫu thuật
Giai đoạn T4 chiếm 71,6% (164/229) trường
hợp; T2-3 chiếm 17,9% (41/229) trong khi T1 chỉ
chiếm 10,5% (24/229)
Bảng 5 Giai đoạn T của bệnh nhân sau phẫu thuật
T2-3 41 17,9
T4a 143 62,4
Tổng cộng 229 100
Không phát hiện được di căn hạch vùng
chiếm số lượng nhiều nhất là 34,9% (80/229)
trường hợp Vị trí di căn nhiều nhất của ung thư
là các hạch không phải hạch vùng
Bảng 6 Giai đoạn N của bệnh nhân sau phẫu thuật
pN0 80 34,9 pN1 37 16,2
pN3b 16 6,9 Tổng cộng 229 100
Đối chiếu trước và sau phẫu thuật
Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật
Bảng 7 Đối chiếu giai đoạn T trước và sau phẫu thuật
pT0 0 0 0 0 0
0,005
pT1 4 1 12 6 1 pT2-3 3 1 25 11 1 pT4a 2 0 30 93 18 pT4b 0 0 2 11 8
So sánh đối chiếu tỷ lệ các giai đoạn T trên kết quả CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ bằng phép kiểm chi bình phương thì d = 71,640 với p < 0,005 Cho thấy sự khác biệt về kết quả trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kê So sánh đối chiếu về sự tương đồng trong đánh giá đánh giá T bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau
mổ bằng kiểm định Kappa cho chỉ số k = 0,263 với p < 0,001 Điều này cho thấy mức độ tương đồng yếu giữa CLĐT và kết quả GPB sau mổ
Đánh giá giai đoạn T1
Độ chuẩn xác trong đánh giá T1 là 89,5%; Độ nhạy trong đánh giá T1 là 4,2%.; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T1 là 99,5%
Đánh giá giai đoạn T2-3
Độ chuẩn xác trong đánh giá T2-3 là 73,8%;
Độ nhạy trong đánh giá T2-3 là 61%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T2-3 là 76,6%
Đánh giá giai đoạn T4a
Độ chuẩn xác trong đánh giá T4a là 65,94%;
Độ nhạy trong đánh giá T4a là 65,03%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá T4a là 67,44%
Đánh giá giai đoạn T4b
Độ chuẩn xác trong đánh giá T4b là 85,59%;
Độ nhạy trong đánh giá T4b là 38,1%; và Độ đặc
Trang 5hiệu trong đánh giá T4b là 90,38%
Đối chiếu giai đoạn N trước và sau phẫu thuật
Bảng 8 Đánh giá giai đoạn N trước và sau phẫu
thuật
pN0 29 28 16 5 2
pN1 8 20 1 5 3
pN2 7 8 31 1 1
pN3a 5 9 9 22 3
pN3b 0 3 0 3 10
Đối chiếu giai đoạn hạch trước mổ trên
CTscan (C: clinical-Lâm sàng) với giai đoạn hạch
sau mổ (P: pathological) cho thấy sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Hệ số k = 0,35 với
p < 0,001 Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn
hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp điện
toán là 49%
Bảng 9 Đánh giá giai đoạn M trước và sau phẫu thuật
Độ chuẩn xác trong đánh giá di căn chung là
66,81%; Độ nhạy trong đánh giá di căn chung là
76,73%; và Độ đặc hiệu trong đánh giá di căn
chung là 44,3% Trong đó di căn phúc mạc trước
và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là 88,2%; Độ
nhạy là 42,86% và Độ đặc hiệu là 96,39% Di căn
hạch có Độ chuẩn xác là 79,5%; Độ nhạy là
34,38%; và Độ đặc hiệu là 86,8% Di căn gan
trước và sau phẫu thuật có Độ chuẩn xác là
97,38; Độ nhạy là 66,67% và Độ đặc hiệu là
99,08% Hệ số Kappa (k) là 0,71
Đối chiếu giai đoạn ung thư
Bảng 10 Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật
IIA 40 17,5
IIIA 28 12,2
IIIB 9 3,9
IIIC 5 2,2
IV 68 29,7
Tổng cộng 229 100
Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa trên CLĐT: Giai đoạn 0: 1,7% (4/229), giai đoạn I: 11,7% (27/229), giai đoạn II: 38,5% (88/229), giai đoạn III: 18,3% (42/229) và giai đoạn IV: 29,7% (68/229) bệnh nhân
Bảng 11 Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật
IB 27 11,8 IIA 33 14,4 IIB 22 9,6 IIIA 22 9,6 IIIB 23 10 IIIC 11 4,8
IV 70 30,6 Tổng cộng 229 100
Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày sau phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh: Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân
Đối chiếu giai đoạn ung thư của CLĐT trước phẫu thuật với giai đoạn ung thư sau phẫu thuật dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh
Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn ung thư của chụp cắt lớp điện toán là 24% (do sự không tương đồng giữa các giai đoạn khác), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 (chi bình phương) và hệ số k = 0,146 là tương đồng kém Tuy nhiên có sự tương đồng cao ở giai đoạn IV với %p và %c lần lượt là 44,3; 45,6
BÀN LUẬN
Đánh giá giai đoạn T
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 229 bệnh nhân, với cỡ mẫu khá lớn, thực hiện trong 1 năm tại bệnh viện Đai học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Đánh giá chung giai đoạn T
Bằng CLĐT trước mổ và kết quả GPB sau mổ
trong nghiên cứu của chúng tôi bằng kiểm định Kappa có sự tương đồng kém với chỉ số k = 0,263 với p < 0,001 Kết quả trong nghiên cứu của
Trang 6chúng tôi tương tự so với nghiên cứu của Hu(3),
trong đánh giá giai đoạn chung của T trên 240
bệnh nhân và kết quả cũng có sự tương đồng
kém với hệ số Kappa = 0,287, p < 0,05
Giai đoạn T1
Được đánh giá có độ nhạy thấp nhất là 4,2%
Tuy nhiên độ chuẩn xác và độ đặc hiệu là rất cao
lần lượt là 89,5% và 99,5% Lý giải điều này là
do: Trong 2 trường hợp được chẩn đoán T1 trên
CLĐT thì chỉ có 1 trường hợp chẩn đoán T1 sau
mổ và giải phẫu bệnh.Trong 24 trường hợp chẩn
đoán T1 sau mổ thì chỉ có 1 trường hợp được
chẩn đoán T1 trên CLĐT Theo ZilaiPan(13), độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác ở giai đoạn
T1 lần lượt là 62%, 90%,và 94% và theo
Đ.T.N.Hiếu(2) là rất cao trong 100% cho các
phương pháp
Đánh giá giai đoạn T2-3
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai
đoạn T2-3 có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ
chuẩn xác lần lượt là 61%, 76%, và 73% là khá
tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hu(3)
có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác lần
lượt là 75%, 76%, và 76% Độ nhạy trong
nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với
nghiên cứu của Hu(3).nhưng tương tự với độ
nhạy trong nghiên cứu của Đ.T.N Hiếu (2) và
của Zilai Pan(13) Trong khi đó độ đặc hiệu và
độ chuẩn xác theo Đ T N Hiếu(2), lần lượt là
98%; 92% và khá tương đồng với Zilai Pan(13)
nhưng cao hơn so với kết quả nghiên cứu của
chúng tôi và của Hu(3) Như vậy qua nghiên
cứu của chúng tôi và của các tác giả trong và
ngoài nước cho thấy tình trạng khó khăn
chung trong việc đánh giá giai đoạn T2-3 của
CLĐT trước mổ và đối chiếu với kết quả GPB
sau mổ Theo Lee(7), trong chẩn đoán phân biệt
giai đoạn T3 và T4 rất khó trên CLĐT do
không thấy lớp mỡ dưới thanh mạc, lớp thanh
mạc Tiêu chuẩn phân loại T2-3 có thể là mỡ
quanh dạ dày bình thường hoặc sợi thâm
nhiễm mỏng T4a là thâm nhiễm mỡ nhiều
quanh u nhưng ranh giới để phân biệt mức độ
thâm nhiễm không rõ(2,13) Thanh mạc không
đều dạng nốt là tiêu chuẩn chẩn đoán u xâm lấn thanh mạc nhưng có thể lầm trong giãn mạch máu và bạch mạch quanh u(2)
Đánh giá giai đoạn T4a
Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi là 65% tương đương với nghiên cứu của Đ T N Hiếu(2), của Hu(3) nhưng thấp hơn Zilai Pan(13).Tuy nhiên độ đặc hiệu và độ chuẩn xác của chúng tôi thấp hơn so với Đ T N Hiếu(2), Zilai Pan(13) nhưng tương đương với Hu(3).Dựa trên đánh giá giai đoạn T3 và T4 còn có khó khăn có thể dẫn đến đánh giá thấp giai đoạn, hoặc xu hướng đánh giá quá giai đoạn do tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn chưa thật rõ ràng
Đánh giá giai đoạn T4b
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy đánh giá giai đoạn T4b là khá thấp là 38%nhưng cao hơn so với Hu(3)và thấp hơn so vớinghiên cứu của Đ T N Hiếu(2) và Zilai Pan(13) Tuy nhiên, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác trong nghiên cứu của chúng tôi lại rất cao lần lượt là 90% và 85% tương đương với nghiên cứu của Đ.T.N.Hiếu và của Zilai Pan(2,13)
Đánh giá giai đoạn N
Giai đoạn hạch trước phẫu thuật được đánh giá dựa trên chụp cắt lớp điện toán khá đồng đều giữa các giai đoạn và tập trung ở các giai đoạn sớm Trong đó, giai đoạn N1 chiếm 29,7% (68/229) trường hợp; N0: 21,4% (49/229); N2: 24,9% (57/229) và thấp hơn ở các giai đoạn N3a 15,7% (36/229) và 3b là 8,3% (19/229) Giai đoạn
N sau phẫu thuật dựa trên giải phẫu bệnh không phát hiện được di căn hạch vùng chiếm số lượng nhiều nhất pN0 là 34,9% (80/229) trường hợp; giai đoạn pN1 16,2%; pN2 và pN3a đều có tỷ lệ
di căn hạch là 21%; và giai đoạn pN3b có tỷ lệ thấp nhất là 6,9% Đối chiếu giai đoạn hạch trước
mổ trên CTscan (clinical) với giai đoạn hạch sau
mổ (pathological) ở trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tương đồng yếu Hệ số k = 0,35 với p < 0,001 Độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn hạch chung bằng hình ảnh chụp cắt lớp điện toán là 49% Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di
Trang 7căn hiện nay còn chưa thống nhất và có nhiều ý
kiến khác nhau, cả về tiêu chuẩn chẩn đoán hạch
di căn và đánh giá hệ thống hạch di căn Một số
tiêu chuẩn giúp chẩn đoán hạch di căn trên chụp
CLĐT được nhìn nhận đang được sử dụng rộng
rãi, theo Đ T N Hiếu(2)kích thước hạch trên
8mm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao lần lượt
là 81,5% và 74% Các hạch kích thước nhỏ vẫn có
thể có di căn vi thể, các hạch lớn có thể do viêm
Điều này dẫn đến chẩn đoán giai đoạn hạch của
CLĐT vẫn cần nghiên cứu đánh giá thêm
Đánh giá giai đoạn M
Đánh giá di căn M1 trước phẫu thuật và sau
phẫu thuật dựa trên số liệu nghiên cứu của
chúng tôi có độ nhạy 76,73%, độ đặc hiệu 44,3%,
độ chuẩn xác (ACC) là 66,81%
Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư dạ
dày Nhật Bản năm 2010, các hạch được đánh giá
di căn khi không phải là hạch vùng(4) Tỷ lệ di
căn hạch vùng là 14,8% (34/229), tiếp theo là di
căn phúc mạc 11,7% (27/229) trường hợp Các vị
trí di căn khác cũng được phát hiện trong nghiên
cứu là ở gan, đại tràng ngang và buồng trứng
nhưng tỷ lệ không cao Các bảng số liệu về đánh
giá di căn hạch, mạc treo ruột non, đại tràng
ngang, buồng trứng có độ nhạy khá thấp, nhưng
có độ đặc hiệu cao.Theo Altin(1), nghiên cứu của
tác giả có độ nhạy trong đánh giá di căn M1 khá
thấp với tỷ lệ 33% Nghiên cứu của HU(3) di căn
M1 có độ nhạy rất cao 89% nhưng độ đặc hiệu
và độ chuẩn xác thấp hơn so với nghiên cứu của
chúng tôi
Tuy nhiên, đánh giá di căn gan trước và sau
phẫu thuật theo nghiên cứu của chúng tôi có độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác rất cao lần
lượt là 66,67%; 99,08%; và 97,38% với hệ số k =
0,71 là tương đồng khá Theo nghiên cứu của
Zilai Pan(13), CLĐT có độ nhạy rất cao trong đánh
giá di căn phúc mạc 90% và trong đánh di căn
gan 80%
Qua phân tích trên, ý nghĩa của CLĐT hiện
nay góp phần quan trọng trong việc phát hiện di
căn gan, phúc mạc và giúp cho các thầy thuốc
lâm sàng đưa ra chiến lược trong điều trị ung thư dạ dày
Chẩn đoán và đối chiếu giai đoạn ung thư dạ dày trước và sau mổ
Nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư dạ dày được chẩn đoán trước và sau phẫu thuật gồm:
Chẩn đoán giai đoạn ung thư trước phẫu thuật dựa trên CLĐT
Giai đoạn 0: 1,7% (4/229); giai đoạn I: 11,7% (27/229); giai đoạn II: 38,5% (88/229); giai đoạn III: 18,3% (42/229); và giai đoạn IV là 29,7%
(68/229) bệnh nhân
Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh
Không phát hiện giai đoạn 0, giai đoạn I: 21% (48/229), giai đoạn II: 24% (55/229), giai đoạn III: 24,4% (56/229) và giai đoạn IV: 30,6% (70/229) bệnh nhân
Nghiên cứu của Võ Duy Long(12), trên các bệnh nhân ung thư dạ dày còn khả năng phẫu thuật triệt để tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư dạ dày giai đoạn III lên đến 45% Giai đoạn ung thư dạ dày
ở Việt Nam cũng tương tự với nghiên cứu của
Hu (3).Hầu hết ung thư dạ dày giai đoạn sớm chỉ được phát hiện một cách tình cờ, mặc dù nội soi tiêu hóa đã được phổ biến rộng rãi, vì vậy phần lớn bệnh nhân đến với cơ sở điều trị khi ung thư
dạ dày đã ở giai đoạn tiến triển(11) Theo bảng phân loại Nhật Bản 2011(4) chia ra các mức độ xâm lấn (giai đoạn T) như sau: T1 là
u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm; T2 là
u xâm lấn lớp cơ; T3 là u xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận; T4 là u xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận.Trong khi đó, các tiêu chuẩn chẩn đoán CLĐT về giai đoạn xâm lấn hiện nay chỉ cho phép trả lời u còn khu trú ở lớp niêm mạc hay không (T1), hoặc u đã xâm lấn đến lớp
cơ hoặc lớp mô liên kết dưới thanh mạc (T2-3)
Trang 8hay u đã xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân
cận T4b
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đối
chiếu giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ dựa
trên CLĐT và giai đoạn ung thư dạ dày sau mổ
dựa trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh có sự
tương đồng kém giữa các giai đoạn ung thư dạ
dày với hệ số k = 0,146 nhưng giai đoạn IV lại có
sự tương đồng tốt nhất %p và %c lần lượt là 44,
3; 45,6
Lý giải cho điều này là do hình ảnh CLĐT
không phân biệt được các u ở giai đoạn T2 và T3,
điều này sẽ ảnh hưởng đến độ chuẩn xác của
chẩn đoán u T2 và T3, cũng như mức độ chuẩn
xác chung của chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ
dày Tuy nhiên, giai đoạn IV có sự tương đồng
cao nhất là do nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy, độ chuẩn xác trong đánh giá giai đoạn
hạch trước và sau phẫu thuật có giá trị tương đối
với 49%, độ chuẩn xác trong chẩn đoán di căn
chung là tương đối cao với 66,81% Bên cạnh đó,
độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di
căn trước và sau phẫu thuật là rất cao với: di căn
phúc mạc lần lượt là 88,2%, 90%; di căn mạc treo
ruột non 98,2%, 98%; di căn đại tràng ngang
96,9%, 97% và di căn buồng trứng 99%, 99%
Trong đó độ chuẩn xác và độ đặc hiệu đánh giá
di căn hạch cũng rất cao lần lượt là 79,5% và
89% Đặc biệt trong đánh giá di căn gan có độ
nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66,67% và 99,08%
với độ chuẩn xác trong chẩn đoán là 97,38%, và
hệ số Kappa(k) = 0,71 với mức độtương đồng
phù hợp khá tốt Như vậy, chụp X quang CLĐT
Góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá
giai đoạn IV trước và sau phẫu thuật
KẾT LUẬN
Chụp cắt lớp điện toán ung thư dạ dày giúp
đánh giá giai đoạn trước mổ, trong đó giai đoạn
II có tỷ lệ nhiều nhất, tiếp theo là giai đoạn III và
IV Chụp CLĐT không thể phát hiện u ở giai
đoạn 0
Đánh giá giai đoạn sau mổ của ung thư dạ
dày dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu
bệnh, trong đó giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là các giai đoạn khác
Các giai đoạn của ung thư dạ dày qua đối chiếu kết quả sau mổ dựa trên kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh với kết quả chụp cắt lớp điện toán có sự tương đồng kém Tuy nhiên ở giai đoạn IV của ung thư dạ dày lại có sự tương đồng khá cao
Bên cạnh đó, độ chuẩn xác và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn trước và sau phẫu thuật là rất cao Đặc biệt trong đánh giá di căn gan có sự tương đồng phù hợp khá tốt.Như vậy, chụp CLĐT góp phần nâng cao sự tương đồng trong đánh giá giai đoạn IV cũng như trong đánh giá di căn của ung thư dạ dày trước và sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Altin M, Fatmir B, Albana S, Marjeta N (2017), “CT/MRI
accuracy in detecting and determining preoperative stage of
gastric adenocarcinoma in Albania” Contemp Oncol (Pozn);
21(2): 168–173
2 Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014), Ung thư biểu mô dạ dày vai trờ cắt
lớp điện toán trong phân giai đoạn u tại chỗ, Luận văn Bác sĩ CKII, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 Hu YF, Deng ZW, Liu H et a (2016), "Staging laparoscopy improves treatment decision-making for advanced gastric
cancer", World J Gastroenterol, 22(5), pp 1859-1868
4 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese
classification of gastric carcinoma: 3rd english edition", Gastric Cancer; 14, pp 101-112
5 Japanese Gastric Cancer Association (2011), "Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (Ver.3)", Gastric Cancer 14,
pp 113-123
6 Kim YH (2009), "Staging of T3 and T4 gastric carcinoma with multidetector CT: added value of multiplanar reformations for
prediction of adjacent organ invasion", Radiology 250 (3), pp
767-775
7 Lee MH (2012), "Gastric cancer: Imaging and staging with
MDCT based on the 7th AJCC guidelines", Abdom Imaging 37
(4), pp 531-540
8 Matsuo K, Takedatsu H, Mukasa M et al (2015), "Diagnosis of early gastric cancer using narrow band imaging and acetic acid",
World J Gastroenterol 21 (4), 1268–1274
9 Morgagni P (2012), "Preoperative multidetector-row computed tomography scan staging for lymphatic gastric cancer spread",
World J Surg Oncol 10, pp 197
Trang 910 Nguyễn Hoàng Bắc, Võ Duy long (2012), "Phẫu thuật cắt dạ dày
và nạo hạch D2 qua nội soi điều trị ung thư dạ dày", Y học thực
hành 1, Tr 85-89
11 Trần Thiện Trung (2014), Ung thư dạ dày: Bệnh sinh, chẩn đoán
và điều trị Nhà xuất bản Y học, tr 45-68
12 Võ Duy Long (2017), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III, Luận án Tiến sĩ Y học,
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
13 Zilai Pan (2010), “Determining gastric cancer resectability by
dynamic MDCT”, Eur Radiol, 20 (3), pp.612-20
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018